Anda di halaman 1dari 5

MIND MAPPING PASIEN DENGAN COMBUSTIO GRADE III PADA An.

A
DI RUANG JEUMPA II RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

RPD: Pasien mengatakan pasien tidak An. A RPK: keluarga mengatakan tidak ada keluarga
memiliki riwayat batuk, hipertensi, DM, asma 4Tahun yang memiliki riwayat penyakit yang sama.
dan lainya.

Dalam 24 jam

Luka bakar nyeri

Permeabilitas kapiler

Hilanya plasma, protein dan elektrolitdari volume sirkulasi


ke dlm rongga intersitisial

Kekurangan
hipovolemi
volume cairan Terapi:
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam
syok
Inj. Vit C 1 amp/ 12 jam
IFVD RL 20 tts/i
Compartment intra
Mobilisasi kembali cairan setelah 24 jam, Obat oles mebo
vaskuler
Inj. Ciproxam
Edema jaringan yang terkenak luka bakar
Hypervolemia, hypokalemia,
hypernatremia Bersihan jalaan
napas tidak efektif

RPS: Pasien datang ke RSUDZA pada tanggal 24 feb 2012 dengan keluhan luka bakar di Airway :
punggung, tangan dan kaki. Keluarga mengatakan pasien sedang bermain lalu terjatuh di
I : pasien bernafas
tumpukan sampah yang sedang dibakar. Pasien kesadaran compos mentis,.pasien mengeluh
spontan
nyeri seluruh tubuh terasa panas, pasien terus menangis RR: 26x/i T : afebris

Pengkajian primer Pengkajian primer Pengkajian primer Pengkajian primer Pengkajian primer Gastrik tube :
Breating : pasien tidak
Inspeksi : pasien bernafas Circulation TD : Disability : Exposure IVFD 20 Folley cateter:
terpasang NGT
spontan tidak terpasang mmHg N :, 80 T : tts, pasien terpasang
Ku lemah, pasien Pasien terpasang makan secara oral
vintalator RR : 22x/menit, Afebris RR : 22x/i, IVFD RL 20 tts,
menangis, mengeluh kateter, urin pekat prorsi sedikit.
P: pasien tampak gelisah. pasien menangis, sulit
nyeri. CM, GCS kooperatif
P: Konjungtiva pucat, E4M6V5 : 15
A : vesikuler diseluruh
akral hangat.
lapang paru
Heath rate dan
Pemeriksaan laboratorium
oksimetri
Hb: 9,3( 13-17 gr/dl) RR:22x/I pasien
Leukosit: 7,3 (4,1-10,5 x 103 /UI) tidak terpasang
Trombosit: 148 (150-400 x 103 /UI) O2.Pasien tampak
SGOT: 43u/l lemah
SGPT:42 u/l
Protein total 7,1 gr/dl
Kreatinin darah 0,6 mg/dl
Ureum darah 17 mg/dl
Total kolestrol 105 mg/dl
Gula darah acak 109 mg/dl
Dx1: resiko tinggi terhadap infeksi Dx 2: Kerusakan integritas kulit Dx3: Gangguan rasa nyaman
b.d luka bakar b/d trauma luka bakar nyeri b/d penekanan saraf pada
ujung kulit yg rusak

Tujuan: tidak ada infeksi Tujuan: luka sembuh


Tujuan: nyeri berkurang/hilang
Kriteria Hasil: tidak ada infeksi, pus
Kriteria Hasil: Kriteria Hasil:
(-) luka bersih, tidak lembab dan
Mencapai penyembuhan tepat - Melaporkan nyeri
kotor.TTV normal
waktu pada area luka bakar hilang/terkontrol

Intervensi:
Intervensi: Intervensi: a. Tanyakan pasien tentang nyeri.
a. Pertahankan teknik aseptik ketat a. Kaji/catat ukuran, warna, Tentukan karakteristik nyeri (
pada saat tindakan P,Q,R,S,T ) misal : terus-
kedalaman luka, perhatikan
b. Tingkatkan masukkan nutrisi yang menerus,
adekuat jaringan nekrotik dan kondisi sakit menusuk, terbakar. Buat
c. Pantau perkembangan luka pasien sekitar luka. skala nyeri 0-10 rentang
intensitasnya.
b. Lakukan perawatan luka b. Berikan tindakan kenyamanan,
bakar yang tepat dan tindakan Misal sering ubah posisi, teknik
kontrol infeksi relaksasi.
c. Jadwalkan periode istirahat ,
c. Pertahankan penutupan luka
berikan lingkungan yang tenang
sesuai indikasi
Implementasi:
Implementasi: Implementasi:
a. Gunakan teknik yang tepat selama a. Menanyakan pasien tentang
a. Mengkaji keadaan luka
mengganti balutan perban. nyeri. Menentukan
b. Mengganti perban luka
b. Mengukur TTV pasien karakteristik nyeri, nyeri
c. Mempertahankan kebersihan
c. Gunakan set steril pada saat tekan seperti tertimpa benda
mengganti balutan perban dan penutupan area luka
yang berat, terus-menerus saat
d. Kolaborasi asupan gizi dengan ahli bakar
tarik napas.
gizi. d. Kolaborasi pemberian
b. Mengatur posisi klien dan
clorampenicol 2 zalf
mengajarkan teknik relaksasi
nyeri.
c. Membuat jadwal bersama-
sama klien periode istirahat
dan aktivitas, membuat
Evaluasi Dx1 tgl 25 feb 2012 pukul suasana yang tenang dengan
09.00: Evaluasi Dx2 tgl 25 feb 2012
membatasi pengunjung.
S: luka bakar tampak merah, pukul 09.00:
Keluarga mengatakan anaknya S: keluarga mengatakan
tidak bias tidur, pasien tampak perbannya lengket dengan
tidak semangat luka sehingga pasien
kesakitan. Evaluasi Dx3 tgl 25 feb 2012
O:k/u : lemah, kemerahan di pukul 09.00:
seluruh luka bakar pus(-) O: k/u : lemah, kemerahan di
seluruh luka S: Pasien mengeluh lukanya
TD: RR:20x/i HR :80x/i T: sangat pedih, pasien
afebris TD: RR:20x/i HR :80x/i T:
afebris menangis
A: Masalah belum teratasi O: k/u : lemah, kemerahan di
P: Lanjutkan Intervensi A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan Intervensi seluruh luka bakar RR:20x/i
I: - Anjurkan klien untuk makan HR :80x/i T: afebris
sedikit tapi sering. I:
A: Masalah belum teratasi
Lakukan perawatan luka bakar Lakukan perawatan luka
P: lanjutkan Intervensi
bakar
I:
Beri zalf
Atur posisi pasien senyaman
mungkin
Evaluasi Dx1 tgl 26 feb 2012 pukul Evaluasi Dx2 tgl 26 feb 2012 Evaluasi Dx3 tgl 26 feb 2012
15.00: pukul 15.00: pukul 15.00
S:pasien mengeluh luka terasa S: keluarga mengatakan perban S:. Keluarga mengatakan pasien
panas dan gatal sudah diganti tadi pagi sepanjang malam menangis
O:. k/u : lemah, kemerahan di O: k/u : lemah, luka tertutup kesakitan
seluruh luka bakar RR:20x/i kasa bersih O: :. k/u : lemah
HR :76x/i T: afebris TD: RR:20x/i HR :76x/i T: RR:20x/i HR :76x/i T: afebris
A: Masalah belum teratasi afebris skala nyeri 5
P: Lanjutkan Intervensi A: Masalah sebagian teratasi A: Masalah belum teratasi
I: - P: lanjutkan Intervensi P: Lanjutkan Intervensi
Anjurkan keluarga untuk I: - Bedrest I: - Bantu klien untuk melakukan
memberi makan tinggi protein Lakukan perawatan luka bakar teknik relaksasi nyeri
seperti telur dan susu Kolaborasi pemberian
Anjurkan keluarga untuk ketorolac
menjaga kebersihan luka pasien

Evaluasi Dx1 tgl 27 feb 2012 pukul Evaluasi Dx2 tgl 27 feb 2012 Evaluasi Dx3 tgl 27 feb 2012
18.00 pukul 18.00 pukul 18.00
S: keluarga mengatakan pasien S: keluarga mengatakan pasien S: keluarga mengatakan pasien
kurang suka makan telur dan sudah mulai kooperatif sudah bias tidur malam hari
susu O: k/u : lemah, kemerahan pada dan tidak menangis lagi
O: k/u : lemah, kemerahan di luka bakar, berair, besok O: k/u : lemah namun mampu
seluruh luka bakar RR:20x/i HR dilakukan debridement (28 duduk
:86x/i T: afebris feb 2012) TD: RR:20x/i HR :86x/i T:
A: Masalah belum teratasi TD: RR:20x/i HR :86x/i T: afebris
P: Lanjutkan Intervensi afebris : skala nyeri 5
I: - Anjurkan klien untuk makan A: Masalah belum teratasi A: Masalah teratasi
sedikit tapi sering. P: lanjutkan Intervensi P: intervensi dihentikan
Perawatan luka bakar I: - Bedrest
bedrest
I: - Bedrest
- Lakukan mobilisasi dini