Anda di halaman 1dari 26

Formulir

Pra Kualifikasi Rekanan 2015 - 2017


PT. TRANSPORTASI GAS INDONESIA

NO PERSYARATAN PRA KUALIFIKASI DAFTAR REKANAN DOKUMEN

a. Surat Permohonan menjadi Rekanan Formulir 1


b. Mengisi Data Administrasi Formulir 2

c. Mengisi Susunan Pengurus Perusahaan Formulir 3

d. Mengisi Data Kepemilikan Perusahaan Formulir 4

Mengisi data personalia berupa tenaga ahli dan


Formulir 5
e. curriculum vitae khusus untuk jasa konstruksi /
dan 5a
konsultan
Mengisi daftar pengalaman perusahaan 3 (tiga) tahun
f. terakhir dengan melampirkan salah satu copy kontrak Formulir 6
atau berita acara serah terima pekerjaan.

Daftar peralatan yang dimiliki khusus untuk Jasa


g. Formulir 7
Konstruksi / Konsultan

Bersedia mengikuti tata cara dan aturan pembayaran di


h. Formulir 8
Transgasindo

Mengisi kuisioner HSE dan melampirkan sertifikat


i. Formulir 9
OHSAS 18001 2007 terakhir (jika ada)

Surat Pernyataan mengenai kebenaran dokumen, tidak


j. dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan Formulir 10
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
Akta Pendirian, Akte Penyesuaian Anggaran Dasar
dengan Undang-Undang PT No. 40 tahun 2007 (bagi
perusahaan yang didirikan sebelum tahun 2007) dan Melampirkan
k. Akta Perubahan Terakhir Perusahaan, dan disertai salinan
Lembar Pengesahannya dari KEMENKUMHAM berwarna
(Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia) untuk
badan hukum berbentuk Perseroan Terbatas.
Surat Ijin Usaha (SIUP) dan / atau Sertifikat Badan Usaha
Melampirkan
(SBU) khusus konstruksi yang masih berlaku dalam
l. salinan
bidangnya yang dikeluarkan oleh Instansi Pemerintah
berwarna
yang berwenang.

NO PERSYARATAN PRA KUALIFIKASI DAFTAR REKANAN DOKUMEN


Melampirkan
m. Tanda Daftar Perusahaan salinan
berwarna
Sertifikat Keanggotaan dari Asosiasi yang masih berlaku
Melampirkan
atau Bukti Pendaftaran Perpanjangan Waktu, yang
n. salinan
dikeluarkan oleh Asosiasi yang diakreditasi oleh
berwarna
Lembaga yang ditunjuk Pemerintah
Melampirkan
salinan
berwarna
o. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
dan foto
bangunan
kantor
Melampirkan
Dokumen Pajak berikut : salinan
berwarna
a) NPWP, SKT dan NPPKP/ SPPKP
b) SPT Tahunan PPh Badan Tahun 2014, SSP dan Bukti
Lapornya
p. c) SPT Tahunan PPh Pasal 21 Tahun 2014, SSP dan
bukti lapornya
d) SPT Masa PPN dan Bukti Lapornya untuk masa :
Mei 2015
Juni 2015
Juli 2015

Melampirkan
Laporan Keuangan
salinan
berwarna
q.
Neraca, Laporan Rugi Laba dan Arus Kas dalam periode
3 tahun terakhir (2014 2013 2012) yang telah diaudit
oleh Independent Auditor (bagi perusahaan besar) atau
dalam bentuk In-house (bagi perusahaan kecil).

Rekening Koran Bank 3 (tiga) bulan terakhir yaitu Juni Melampirkan


r.
Juli Agustus 2015 yang masih aktif. Asli

NO PERSYARATAN PRA KUALIFIKASI DAFTAR REKANAN DOKUMEN


Copy Kontrak / Purchase Order / Service Order yang Melampirkan
s. sesuai dengan bidang yang diikuti selama 3 (tiga) tahun salinan
terakhir. berwarna
Salah satu Surat Referensi dari Perusahaan yang pernah Melampirkan
t. diberikan service, lengkap dengan contact person-nya salinan
yang dapat dihubungi. berwarna
Surat dukungan pabrikan / distributor tunggal / Melampirkan
u. principal / keagenan hanya untuk Perusahaan yang salinan
merupakan agen / distributor tunggal maupun biasa. berwarna
[KOP SURAT CALON REKANAN]

FORMULIR 1

Tanggal :
Nomor :
Perihal : Permohonan Menjadi Rekanan

Kepada Yth.
Panitia Pra-kualifikasi Daftar Rekanan
PT. Transportasi Gas Indonesia (Transgasindo)
Ditempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan diri untuk menjadi Rekanan pada PT.
Transportasi Gas Indonesia (Transgasindo) untuk bidang dan sub bidang serta
kualifikasi/golongan sebagai berikut:

No Bidang Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Kode Kualifikasi


1
2
3
dst

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang


diperlukan untuk menjadi bahan pertimbangannya.

Demikian permohonan kami dan atas kesempatan yang diberikan, kami


mengucapkan terima kasih.

Pemohon,
PT/CV .
Direktur Utama / Penanggung
Jawab Perusahaan

Meterai
Cap Perusahaan

(Nama Jelas)

FORMULIR 2

DATA ADMINISTRASI
[KOP SURAT CALON REKANAN]

A. UMUM
1 Nama Perusahaan
2 Surat Keterangan
Domisili
Alamat Perusahaan
Telepon
Faksimili
Email
Wakil yang dapat
dihubungi
3 Status Perusahaan (tidak
Pusat
diisi jika kemitraan/orang
perseorangan) Cabang
4 Asosiasi Keanggotaan
No. Keanggotaaan
Masa berlaku
keanggotaan
5 Akte Pendirian
Perusahaan
a. Notaris
b. Alamat
c. Nomor Akta
d. Tanggal/Bulan/Tahun
perusahaan berdiri
6 Akte Penyesuaian
Anggaran Dasar dengan
Undang-Undang PT No.40
tahun 2007
a. Notaris
b. Alamat
c. Nomor Akta
d. Tanggal/Bulan/Tahun
perusahaan berdiri
7 Akta Perubahan Terakhir
a. Notaris
b. Alamat
c. Nomor Akta
d. Tanggal
[KOP SURAT CALON REKANAN]

8 Pendaftaran Akta di
Pengadilan Negeri
a. Nama
b. Nomor/Tanggal
9 Pengesahan dalam Berita
Acara oleh Menteri
Kehakiman (untuk PT)
Nomor/Tanggal
1
Informasi Bank
0 No. rekening (Mata Uang) :
Nama Pemilik Rekening
(atas nama perusahaan) ..
Nama Bank :
Alamat Lengkap Bank
..

:

..
:

..
1 Perusahaan PMA/PMDN
1 (lampirkan salinan/copy)
a. Nomor Surat Ijin
b. Tanggal

B. IZIN USAHA
No.
1
IUJK/SIUP/SBU/SIUI/TDP
2 Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin
3
usaha

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN


[KOP SURAT CALON REKANAN]

1 Akte Pendirian
Perusahaan
a. Notaris
b. Nomor Akta
c. Tanggal/Bulan/Tahun
perusahaan berdiri
2 Akta Perubahan Terakhir

a. Notaris
b. Alamat
c. Nomor Akta
d. Tanggal
3 Pendaftaran Akta di
Pengadilan Negeri
a. Nama
b. Nomor/Tanggal
Pengesahan dalam Berita
Acara oleh Menteri
4
Kehakiman (untuk PT)
Nomor/Tanggal
5 Perusahaan PMA/PMDN
(lampirkan salinan/copy)
a. Nomor Surat Ijin
b. Tanggal

D. ADMINISTRASI PERPAJAKAN
Nomor NPWP/ SKT dan
1
NPPKP/ SPPKP

E. CONTOH TANDA TANGAN


Contoh Stempel
Contoh Tanda Tangan Contoh Tanda Tangan
Perusahaan
Direktur Utama Direktur I
[KOP SURAT CALON REKANAN]

FORMULIR 3

SUSUNAN PENGURUS

A. KOMISARIS (untuk PT)


No Nama No. KTP Jabatan
[KOP SURAT CALON REKANAN]

.
1
2
3
dst

B. DIREKSI/PENANGUNG JAWAB/ PENGURUS PERUSAHAN

No
Nama No. KTP Jabatan
.
1
2
3
dst

FORMULIR 4

DATA KEPEMILIKAN PERUSAHAAN

SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAN (untuk PT)/SUSUNAN PERSERO (untuk


CV/Firma)
No Nama Pemilik/ No. KTP Alamat Jumlah Prosentase
. Pemegang Modal (Rp.) Modal (%)
[KOP SURAT CALON REKANAN]

Saham
1
2
3
dst

FORMULIR 5

DATA PERSONALIA

TENAGA AHLI/TEKNIS TETAP (SESUAI DENGAN BIDANG PEKERJAANNYA)


Nama Tgl/Bln/T Pendidik Pengalam Profesi/Keahl Sertifikat/Ija
No
hn an an Kerja ian zah
.
Lahir (tahun)
1
2
3
dst

Catatan: Melampirkan daftar riwayat hidup masing-masing tenaga ahli


(menggunakan Formulir 5.a)
[KOP SURAT CALON REKANAN]

FORMULIR 5.a

DAFTAR RIWAYAT HIDUP TENAGA AHLI

Nama Lengkap (gelar) : .

Alamat Tempat Tinggal : .

Tempat Tanggal Lahir : .

Keahlian : .

Riwayat Pendidikan : .

Pelatihan Yang Pernah Diikuti : .

Pengalaman Kerja : .
(Nama Perusahaan, nama proyek, lokasi, nilai proyek, lama bekerja, jabatan di
tempat kerja)

.., 2015

Tanda tangan

Meterai

(Nama Jelas)
[KOP SURAT CALON REKANAN]

FORMULIR 6

PENGALAMAN PERUSAHAN

DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN


No Nama Bidang/ Loka Pemberi Kontrak Tanggal Selesai
. Paket Sub si Tugas/ Berdasarkan
Pekerja Bidang Pengguna
an Pekerja Jasa
an Nama Alama Nomo Nilai Kontr Berita
t/ r/ ak Acara
Telepo Tangg Serah
n al Terima
*

dst

* Melampirkan Copy Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dan atau Copy Surat Perjanjian / PO
[KOP SURAT CALON REKANAN]

FORMULIR 7

FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN

DAFTAR FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN


No Jenis Fasilitas Jumla Kapasita Merk dan Tipe Tahun Lokasi Status
. /Peralatan/ h s Pembuata Kepemilikan
Perlengkapan (Output) n
Saat ini

dst

FORMULIR 8

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI TATA CARA PEMBAYARAN


Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab Perusahaan : ...

Jabatan Dalam Perusahaan : ...


[KOP SURAT CALON REKANAN]

Nama Perusahaan : ...

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mengikuti tata cara pembayaran


yang berlaku di PT.Transportasi Gas Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan penuh tanggung
jawab.

.., 2015

PT/CV .
Direktur Utama / Penanggung Jawab

Materai
Cap perusahaan

(Nama Jelas)

* Penandatangan harus sesuai dengan anggaran dasar terakhir.

FORMULIR 9

KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L KONTRAKTOR


(Attachment : TGI-PR-07-040)

Kontraktor : (Nama Perusahaan)


Alamat : (Alamat Perusahaan)
Tanggal : (Tanggal Meninjau Dokumen HSE)
(Tanggal Meninjau Lokasi dan Fasilitas Kontraktor)

Kontak Safety Kontraktor Kontak Person : (Nama


Penandatangan Contract)
[KOP SURAT CALON REKANAN]

Email : (E - Mail Penandatangan


Contract)
Telepon : (Telepon
Penandatangan Contract)

1. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja


dan Lingkungan.

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
1 Pernyataan Kebijakan dan Manual K3L
a Apakah perusahaan Saudara
mempunyai kebijakan tertulis tentang
Keselamatan, Kesehatan Kerja dan
Lingkungan? Jika ya lampirkan copy
kebijakan tersebut.

b Apakah kebijakan Keselamatan,


Kesehatan Kerja dan Lingkungan
tersebut ditandatangani pimpinan
tertinggi? Jika Ya, siapa (jabatan) yang
menandatangani kebijakan tersebut.

c Apakah kebijakan Keselamatan,


Kesehatan Kerja dan Lingkungan
dikomunikasikan/disosialisasikan
kepada seluruh karyawan? Jika ya
jelaskan metoda / cara
penyampaian.

d Apakah kebijakan Keselamatan,


Kesehatan Kerja dan Lingkungan
tersebut secara berkala
dimutakhirkan / disesuaikan dengan
kondisi perubahan kegiatan usaha
(updating)?

2 Apakah perusahaan Saudara memiliki


manual K3L perusahaan (atau Manual
operasi yang berhubungan dengan bagian
K3L ) yang menjelaskan secara rinci
praktek kerja K3L yang diperbolehkan
oleh perusahaan berhubungan dengan
kegiatan anda? Jika Ya, silahkan
lampirkan copy daftar isi manual K3L
tersebut.

3 Apakah Saudara melakukan pengawasan


untuk memastikan bahwa praktek kerja
[KOP SURAT CALON REKANAN]

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
dan prosedur yang digunakan oleh pekerja
di lapangan dengan konsisten diterapkan
sesuai dengan sasaran kebiijakan
perusahaan? Jika Ya, jelaskan

4 Apakah Saudara telah mempunyai


Pedoman / Peraturan Dasar Keselamatan
Kerja tertulis misalnya memberikan
pedoman tentang tangga, perancah
(scafolding), angkutan, alat berat, bahan
kimia atau pekerjaan berbahaya lainnya ?
Lampirkan copynya.

5 Apakah pedoman/peraturan dasar K3L


dijadikan pedoman dan disosialisasikan
kepada pekerja ?

6 Apakah program Saudara memberikan


penghargaan bagi pekerja berprestasi K3L
dan sebaliknya ? Jelaskan

7 Apakah perusahaan Saudara mempunyai


prosedur pelaporan insiden/kecelakaan
antara lain tentang alur komunikasi
pelaporan kecelakaan? Jika ya lampirkan
copy prosedur tersebut.

8 Apakah setiap insiden/kecelakaan selalu


diinvestigasi/ selidiki untuk menentukan
tindakan perbaikan? Jika Ya lampirkan
prosedur tersebut.

9 Apakah prosedur mengisyaratkan agar


pelaporan & penyelidikan kecelakaan
didokumentasikan ?

10 Apakah perusahaan Saudara mempunyai


Standard Operating Prosedur (SOP) semua
peralatan dan fasilitas operasi? Jika ya
lampirkan copy daftar isi SOP
tersebut.

11 Apakah perusahaan Saudara mempunyai


prosedur pembelian, penyimpanan,
pengangkutan dan pembongkaran
berbagai material kebutuhan operasi
dengan memperhatikan aspek
[KOP SURAT CALON REKANAN]

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
Keselamatan, Kesehatan Kerja dan
Lingkungan? Jika Ya, lampirkan copy
prosedur tersebut.

12 Apakah perusahaan Saudara mempunyai


program pelatihan teori maupun praktek
K3L bagi semua personal, baik yang
terlibat langsung maupun tak langsung
dalam operasi ? Jika Ya, lampirkan
program pelatihan selengkapnya.

13 Program Pelatihan dan Pembinaan SDM K3L


a Apakah para pimpinan (setingkat supervisor atau diatasnya) telah
memahami hal-hal berikut ?
Leadership & Komitmen
Manajemen dan Organisasi
Policy/kebijakan
Peraturan/perundangan
Pengelolaan Lingkungan
Contract
b Apakah para non pimpinan (pelaksana lapangan) telah mengikuti
kursus pelatihan berikut ?
Operasi
Dasar-dasar K3L
Fire Fighting
Investigasi incident/accident
Dasar-dasar lingkungan hidup
Teknik penanganan limbah
Risk Manajemen
Dasar-dasar industrial
hygiene/occupational health
Permit To Work System
Analisa bahaya operasi
Peraturan/perundangan
Standard/code K3L
Penanggulangan keadaan darurat
Inspeksi/audit
[KOP SURAT CALON REKANAN]

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
Hazard analisis
Hazardous material
Keselamatan pelayaran
Fire Prevention
Lost Control Management
PPPK
Bahan Berbahaya dan Beracun
Statistik
Alat Pelindung Diri
Office Safety
c Apakah tenaga ahli Saudara
mempunyai sertifikasi sesuai bidang
di bawah ini dan telah mempunyai
sertifikat resmi ? Lampirkan copy
sertifikat.
Welder pada pipa bertekanan
tinggi
Operator crane
Keselamatan listrik
Dll, Jika ada sebutkan
14 Program Pengelolaan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan
a Apakah perusahaan Saudara
menyelenggarakan rapat-rapat rutin
tentang K3L? Jika Ya, berapa
kekerapannya, sebutkan materi dan
personal yang harus menghadiri
rapat.

b Apakah perusahaan Saudara


melaksanakan dan mengorganisir
kampanye yang mendorong semua
pihak terkait peduli pada aspek K3L ?
Jika Ya, berapa kekerapannya dan
lampirkan materi kampanye.
[KOP SURAT CALON REKANAN]

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
c Apakah perusahaan Saudara
melaksanakan inspeksi K3L pada
setiap aktivitas/operasi yang sedang
dilaksanakan? Jika Ya, berapa
kekerapannya dan lampirkan materi
inspeksi

d Apakah hasil inspeksi K3L ditindak


lanjuti dengan perbaikan-perbaikan ?

15 Organisasi Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan


a Apakah perusahaan Saudara
mempunyai organisasi K3L dimana di
dalam struktur organisasi tersebut
terdapat HSE Officer dan/atau HSE
Leader ? Jika Ya, lampirkan
organisasi tersebut.

b Kualifikasi apa saja yang harus dimiliki


oleh para personal yang bertanggung
jawab langsung pada aktivitas K3L?

c Apakah perusahaan Saudara telah


mempunyai job description HSE
Officer dan/atau HSE Leader ? Jika
Ya, lampirkan copy job
description (tugas dan tanggung
jawab) dari HSE Officer dan HSE
Leader.

d Apakah HSE Officer dan/atau HSE


Leader telah mempunyai program
kerja ? Bila Ya, lampirkan copy dari
program kerja tersebut.

16 Tanggap Darurat
a Apakah perusahaan Saudara
mempunyai prosedur keadaan darurat
/ Jika Ya, lampirkan copynya
lengkap dengan organisasi dan
struktur komando.
[KOP SURAT CALON REKANAN]

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
b Apakah ada prosedur tanggap darurat
tersebut mewajibkan Saudara
menyediakan obat-obatan P3K di
tempat kerja ?

c Apakah perusahaan Saudara


mempunyai program pelatihan untuk
menghadapi dan mengatasi keadaan
darurat ? Jika ya lampirkan
program tersebut.

d Apakah semua pekerja dan


kontraktor paham pada tugas
masing-masing jika terjadi kondisi
darurat ?

e Apakah pekerja dan kontraktor yang


bertanggung jawab di lokasi
memahami jalur/cara melaporkan
kondisi darurat ?

17 Apakah setiap pekerja melakukan pekerjaan sesuai dengan keahliannya ?


18 a Apakah perusahaan Saudara
mempunyai program orientasi khusus
tentang K3L bagi karyawan/supervisor
baru atau pekerja yang baru
dialihtugaskan? Jika Ya, lampirkan
program tersebut.

b Apakah program orientasi tersebut


dilakukan bimbingan dengan instruksi
tertulis ?

c Apakah orientasi terencana dan


dilakukan observasi dan evaluasi ?

19 Apakah ada sistem audit (pemeriksaan)


dan peninjauan ulang manajemen
(management review) secara periodik
untuk mengetahui dan memperbaiki
sistem manajemen K3L? Jika ya lampirkan
sistem tersebut.

2. Aspek Keselamatan Kerja


[KOP SURAT CALON REKANAN]

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
1 Apakah perusahaan Saudara selalu
memeriksa dan men-sertifikasi secara
rutin semua peralatan operasi ? Jika ya
lampirkan jenis peralatan dan jenis
sertifikasi.

2 Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)


a Apakah perusahaan Saudara selalu
memberikan alat pelindung diri pada
setiap karyawan yang akan
melaksanakan pekerjaan? Jika ya
lampirkan semua daftar alat
pelindung diri.

b Apakah perusahaan Saudara


melakukan pengawasan memastikan
alat pelindung diri dipakai dan
dipelihara dan memberikan sanksi
bagi karyawan yang tidak
menggunakan alat pelindung diri?
Jelaskan jenis sanksi sesuai tingkat
pelanggaran.

c Apakah Saudara memberikan


pelatihan penggunaan alat pelindung
diri bagi pekerja Saudara?

d Apakah alat pelindung diri selalu


dirawat dengan baik, sesuai ketentuan
standard ?
3 Apakah perusahaan Saudara melakukan
sesuatu untuk menjaga keselamatan di
jalan raya dan mencegah kecelakaan
kendaraan?

3. Aspek Kesehatan Kerja dan Higiene Industri

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
1 Adakah keterlibatan pekerja secara
langsung dalam pengelolaan kesehatan
kerja / Jika ya jelaskan.

2 Apakah perusahaan Saudara mempunyai


program gerakan hidup sehat yang
bertujuan untuk membudayakan norma
[KOP SURAT CALON REKANAN]

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
hidup sehat? Jika ya lampirkan
program tersebut.

3 Apakah Saudara mempunyai


peraturan/prosedur tentang higiene
industri dan pemeliharaan kebersihan
tempat kerja? Jika ya lampirkan
copynya

4 Apakah peraturan/prosedur tersebut


disosialisasikan kepada pekerja ? Bila Ya,
bagaimana peraturan tersebut
disosialisasikan kepada pekerja ?

5 Apakah pelaksanaan peraturan


pemeliharaan kebersihan diawasi dengan
baik ? Bila ya bagaimana dan oleh siapa
pengawasan itu dilakukan ?

6 Apakah perusahaan Saudara melakukan


pemeriksaan kesehatan terhadap calon
pekerja ? Jelaskan

7 Apakah perusahaan Saudara melakukan


pemeriksaan kesehatan terhadap pekerja
secara berkala dan khusus ? Jelaskan

8 Apakah perusahaan Saudara menyediakan


alat pelindung diri aspek kesehatan kerja.

4. Aspek Lingkungan

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
1 Apakah Saudara telah mempunyai
kebijakan pengelolaan lingkungan
sendiri ? Bila Ya, lampirkan copynya.

2 Apakah perusahaan Saudara memiliki


[KOP SURAT CALON REKANAN]

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
peralatan penanggulangan pencemaran di
darat dan perairan ? Jika ya lampirkan
daftar peralatan tersebut.

3 Apakah perusahaan Saudara memiliki


prosedur penanganan, pengangkutan dan
penyimpanan limbah bahan berbahaya
dan beracun ? Jika ya lampirkan
prosedur tersebut.

4 Apakah perusahaan Saudara memiliki


prosedur penanganan limbah padat,
limbah cair, emisi ? Jika ya lampirkan
prosedur tersebut.

5 Apakah perusahaan Saudara memiliki


prosedur penanganan pencemaran di
perairan dan di darat ? Jika ya
lampirkan prosedur tersebut.

5. Manajemen Peralatan dan Material

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
1 Apakah Perusahaan Saudara mempunyai
program pemeriksaan peralatan dan
material yang Saudara gunakan seperti
mesin las, mobil angkutan pekerja dan
barang, alat pemadam api, forklift, barge,
boat dsb? Jika Ya, Lampirkan copy
program tersebut

2 Apakah pemeriksaan peralatan tersebut


akan dilakukan sesuai jadwal ?

3 Apakah semua hasil pemeriksaan dan


tindak lanjut didokumentasikan ?
6. Data dan Statistik

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
1 Apakah perusahaan Saudara mencatat
dan menyimpan data kecelakaan kerja
perusahaan Saudara seperti : Fatal
(Kematian) - LTI (Hilang Hari Kerja) -
[KOP SURAT CALON REKANAN]

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
RWC (Kerja Terbatas) - MTC (Berobat
Jalan) - Nearmiss (Hampir Celaka). Juga
angka Lost Time Injury Frequency dan
Total Recordable incident Rate setiap
tahun. (Catatan: termasuk definisi dari
istilah insiden di atas)? Jika Ya,
Lampirkan statistik kecelakaan
perusahaan Saudara selama periode
3 tahun terakhir.

2 Apakah data kecelakaan kerja telah


dijadikan statistik sebagai acuan untuk
pencegahan kecelakaan?

7. Manajemen Peralatan dan Material

N TID
ITEM YA KETERANGAN
O AK
1 Apakah Saudara melakukan penilaian
kompetensi K3L pada
kontraktor/subkontraktor? Jika Ya, Jelaskan
bagaimana anda menilai Kompetensi K3L
kontraktor?

2 Apakah saudara menyebutkan standar


yang anda minta untuk dipenuhi dalam
kontrak anda? Jika Ya, Jelaskan

3 Apakah Saudara memastikan standar ini


dipenuhi dan dibuktikan oleh
kontraktor/subkontraktor? Jika Ya, jelaskan

4 Apakah perusahaan Saudara selalu


mengadakan pertemuan secara periodik
dengan pemberi kontrak guna
membicarakan berbagai aspek K3L?

5 Apakah perusahaan Saudara selalu


mengadakan pertemuan pada akhir
kontrak kerja dengan pemberi kontrak
guna membicarakan/evaluasi kinerja
dalam aspek K3L?
[KOP SURAT CALON REKANAN]

FORMULIR 10

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SENGKETA HUKUM


DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab Perusahaan : ...

Jabatan Dalam Perusahaan : ...

Nama Perusahaan : ...

Menyatakan bahwa :

1. PT/CV tidak dalam sengketa hukum/tidak dalam pengawasan


pengadilan, tidak bangkrut dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan
2. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar adanya
3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan yang kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dikeluarkan dari
Daftar Penyedia Barang / Jasa Terseleksi PT.Transportasi Gas Indonesia
(Transgasindo)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan penuh tanggung
jawab.

.., 2015

PT/CV .
Direktur Utama / Penanggung Jawab

Materai
Cap perusahaan

(Nama Jelas)