Anda di halaman 1dari 15

Nyeri Perut yang disebabkan oleh Batu Empedu

Giamy Giamto
102012306/E5
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Email : giamygiamy17@gmail.com
PENDAHULUAN
Terjadinya penyakit saluran empedu cukup banyak orang di dunia. Lebih dari 95%
penyakit saluran empedu diakibatkan kolelitiasis (batu empedu). Prevalensi batu empedu
lebih rendah dari kejadian sebenarnya, karena sekitar 90% tetap asimtomatik. Batu terjadi
pada pria 7% dan 15% pada wanita. berusia antara 18-65 tahun. Penderita wanita lebih
banyak dengan perbandingan 3:1 pada usia < 40 tahun, yang menjadi seimbang pada manula.
Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, dan dikenal sebagai
kolelitiasis, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran
empedu menjadi koledokolitiasis. Umumnya pasien dengan batu empedu jarang mempunyai
keluhan, namun jika batu menimbulkan obstruksi maka batu empedu tersebut mulai
menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka resiko untuk mengalami komplikasi
akan terus meningkat.
Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu, yang terdiri dari
kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, fosfolipid (lesitin), dan
elektrolit. Menurut gambaran makroskopiknya terbagi atas tiga golongan yaitu: (1) batu
kolesterol, (2) batu kalsium bilirubinat atau batu pigmen coklat, (3) batu pigmen hitam.

Anamnesis
Berisi lamanya gejala berlangsung, ada dan sifat nyeri abdomen, demam atau gejala
peradangan lainnya, perubahan selera makan, berat badan, dan kebiasaan buang air besar.
Perhatian juga jika ada riwayat penggunaan alkohol, riwayat pengobatan juga harus
dicermati, obat-obatan tertentu menyebabkan baik kolestatis, seperti anabolik steroid dan
klorpromazin.
Pruritus seringkali dikaitkan dengan kolestatis kronik berasal baik dari obstruksi
ekstrahepatik ataupun penyakit kolestatik hati seperti kolangitis. Pada anamnesis penderita
kolangitis dapat ditemukan adanya keluhan demam, ikterus, dan sakit pada perut kanan atas.
Beberapa penderita hanya mengalami dingin dan demam dengan gejala perut yang minimal.

1
Ikterus atau perubahan warna kuning pada kulit dan mata didapatkan pada sekitar 80%
penderita.1

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik umumnya normal karena batu saluran empedu tidak
menimbulkan gejala dalam fase tenang. Jika sampai terjadi kolangitis, maka pada
pemeriksaan fisik ditemukan warna kekuningan pada kulit atau mata adalah penanda penting
secara fisik pada penyumbatan di empedu. Kekuningan atau warna tanah liat pada tinja juga
dapat menaikkan kecurigaan pada koledokolitiasis atau pankreatitis.1,2
Jika gejala tersebut dibarengi dengan demam dan menggigil, dapat dipertimbangkan
juga diagnosis kolangitis. Pada kolangitis ditemukan nyeri abdomen, demam tinggi/mengigil,
ikterus obstruktif (trias Charcoat), nyeri tekan hebat pada kuadran kanan atas.2

Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang dapat didapatkan bilirubin serum yang biasanya kurang
dari 10 mg persen dan bisa berfluktuasi. Peningkatan kadar alkali pospatase khas yang
melebihi proporsi enzim hati menggambarkan kolestasis ekstrahepatik yang berlawanan dari
kolestatis intrahepatik. Tes penyaring mencakup ultranografi dan tomografi dikomputerisasi
untuk mendeteksi batu empedu yang ada bersamaan di dalam vesika biliaris dan/atau dilatasi
duktus intrahepatik dan ekstrahepatik.3
Walapun kadang-kadang diagnosis batu duktus koledokus bisa didapat oleh penyajian
klinis, namun banyak ahli bedah percaya bahwa diagnosis prabedah obyektif, penting untuk
menyingkirkan kemungkinan etiologi lain. Ini dapat dicapai dengan kolangiografi retrogad
endoskopi atau transhepatik perkutis. Teknik ini (1) menyingkirkan keganasan periampula
atau saluran empedu sebagai penyebab ikterus obstruktif; (2) mendiagnosis kolangitis
sklerotikans, (3) mencegah kelambatan waktu kolangiografi intraoperatif dan (4)
menghasilkan radiograf yang lebih unggul dibandingkan yang dapat pada pembedahan.4
Dengan pendekatan ini, ahli bedah dapat mencegah penemuan tumor atau kelainan
peradangan atau kongenital dalam eksplorasi yang dimana ahli bedahnya belum siap atau
tidak cakap untuk menghadapinya waktu itu.4

Pemeriksaan Laboratorium
Peningkatan enzim hati yang menunjukkan kolestatis (gamma glutamin transferase
dan alkali fosfatase). Kemudian dapat pula dijumpai peningkatan enzim pankreas (amilase

2
dan lipase) apabila batu menyumbat duktus koledokus dan duktus pankreatikus. Serta dapat
pula ditemukan adanya peningkatan bilirubin serum.2

Pemeriksaan Radiologi
Ultrasonography
Ultrasonografi (USG) adalah jenis pemeriksaan tersering digunakan untuk
mengidentifikasi batu empedu. Dilatasi duktus biliaris (intrahepatik atau ekstrahepatik)
meningkatkan kemungkinan batu pada duktus biliaris komunis (common bile duct [CBD])
walaupun ultrasonografi transabdominal jarang bisa membuktikan atau menyingkirkan ini
(30-40% pasien dengan batu pada CBD memiliki hasil USG yang normal). USG endoskopik
memiliki sensitivitas lebih besar namun lebih invasif dan lebih jarang tersedia. USG
mempunyai spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi untuk deteksi batu kandung empedu dan
pelebaran saluran empedu intra maupun ekstra hepatik, namun sensitifitas untuk batu
koledokus hanya 50%. Tidak terlihatnya batu koledokus di USG tidak menyingkirkan
koledokolitiasis.1,2

ERCP
ERCP (endoscopic retrogade cholangio-pancreatography) memberikan pencitraan
pasti dari cabang bilier dan juga kesempatan untuk menghilangkan obstruksi bilier dengan
melakukan sfingterektomi endoskopik dan pengangkatan batu CBD. ERCP merupakan
pemeriksaan terbaik untuk mendeteksi batu saluran empedu. Pada ERCP, kanul dimasukkan
ke dalam duktus koledokus dan duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke
dalam duktus tersebut. Indikasi utama ERCP adalah ikterus obstruktif.4

MRCP
MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) adalah teknik pencitraan
dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, instrument, dan radiasi ion. Pada
MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang karena mempunyai
intensitas sinyal tinggi sedangkan batu saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal
rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok
untuk mendiagnosis batu saluran empedu. Studi terkini MRCP menunjukkan nilai sensitivitas
91% sampai dengan 100%.

3
Working Diagnosis
Koledokolitiasis
Koledokolitiasis adalah terdapatnya batu empedu di dalam saluran empedu yaitu di
duktus koledokus (CBD). Koledokolotiasis terbagi dua tipe yaitu primer dan sekunder.
Koledokolitiasis primer adalah batu empedu yang terbentuk di dalam saluran empedu,
koledokolitiasis primer mengandung pigmen coklat dan terbentuk karena kadar bilirubin yang
lebih tinggi dibandingkan dengan kolesterol. Sedangkan koledokolitiasis sekunder
merupakan batu kandung empedu yang bermigrasi masuk ke duktus koledokus melalui
duktus sistikus, mengandung lebih kolesterol 75%, dan pigmen hitam 25%. Faktor
pembentuk batu kolesterol yaitu karena adanya stasis bilier, nutrisi, kegemukan (obesity),
penurunan berat badan, usia tua. Sedangkan formasi pigmen hitam yang terjadi dikarenakan
kelainan hemolytic, sirosis, reseksi ileus, dan diet berkepanjangan. Koledokolitiasis primer
lebih banyak ditemukan di Asia, sedangkan di negara barat banyak koledokolitiasis
sekunder.2
10%-15% yang menjalani kolesistektomi batu empedu akan mempunyai batu dalam
duktus koledokus juga. Insiden koledokolitiasis pada waktu kolesistektomi meningkat
bersama usia, sekitar 3% diantara usia 20 dan 40 tahun serta meningkat ke 25 persen diantara
usia 60 dan 80 tahun.4
Batu duktus koledokus bisa berjalan asimtomatik ke dalam duodenum atau bisa tetap
di dalam batang saluran empedu selama beberapa bulan atau tahun tanpa menyebabkan
gejala. Tetapi koledokolitiasis sering merupakan sumber masalah yang sangat serius karena
kompliaksi mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam jiwa. Batu duktus koledokus
disertai dengan bakterobiliia dalam lebih dari 75 persen pasien serta dengan adanya obstruksi
saluran empedu, dapat timbul kolangitis akuta.4
Episode parah kolangitis akuta dapat menyebabkan abses hati. Migrasi batu empedu
kecil melalui ampula Vateri sewaktu ada saluran umum di antara duktus koledokus distal dan
duktus pankreatikus dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu. Tersangkutnya batu
empedu dalam ampula akan menyebabkan ikterus obstruktif. Obstruksi saluran empedu
subklinis kronika berahir dengan sirosis bilier sekunder.4
Keseriusan penyajian klinis ditemukan oleh derajat dan lama obstruksi saluran
empedu serta luas infeksi sekunder. Demam yang memuncak, kedinginan, dan ikterus
menggambarkan adanya batu duktus koledokus. Ikterus khas sepintas dan episodik.
Umumnya koledokolitiasis tidak menyebabkan obstruksi lengkap.4

4
Diagnosis Banding
Kolangitis
Kolangitis dan koledokolitiasis sering terjadi berdampingan. Koledokolitiasis
didefinisikan sebagai adanya batu pada saluran empedu yang berbeda dari kolelitiasis.
Koledokolitiasis mungkin asimptomatik atau menyebabkan gejala akibat (1) obstruksi, (2)
pankreatitis, (3) kolangitis, (4) abses hati, (5) sirosis bilier sekunder, (6) kolesistitis batu akut.
Kolangitis adalah kata yang dipakai untuk infeksi bakteri pada saluran empedu. Kolangitis
dapat disebabkan semua lesi yang menyebabkan obstruksi aliran empedu, dan yang tersering
adalah koledokolitiasis. Timbulnya kolangitis berasal dari kombinasi adanya bakteri di cairan
empedu ditambah dengan meningkatnya tekanan di dalam saluran empedu karena obstruksi.
Pada beberapa keadaan, jalur infeksi cukup jelas misalnya timbulnya kolangitis setelah ERCP
pada anastomosis enterobilier, bakteri mencapai saluran empedu secara retrograd, namun
pada banyak keadaan, mekanisme yang tepat bagaimana cairan empedu terinfeksi tidak
begitu jelas. Kemungkinan besar bakteri naik dari duodenum yang dimungkinkan oleh
adanya divertikel periampuler atau disfungsi motorik sfingter Oddi. Bakteri yang terlibat
adalah bakteri Gram negatif aerob seperti E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas atau
enterobacter, bakteri anaerob ditemukan pada 10-20% kasus. Bila kolangitis tidak diobati
dengan baik, dapat timbul bakterimia, dan selanjutnya abses hati tunggal atau multipel.6
Kausa yang jarang adalah akibat pemakaian kateter atau stent (alat yang mencegah
obsturksi), tumor, pankreatitis akut, striktur jinak, dan meskipun jarang jamur, virus, atau
parasit. Bakteri kemungkinan besar masuk saluran empedu melalui sfingter Oddi; infeksi
saluran empedu intrahepatik disebut kolangitis ascenden. Bakterinya biasanya adalah aerob
usus negatif-Gram, misalnya E-coli, Fusobacterium, Klebsiella, Clostridium, Bacteroides,
Enterobacter, dan streptokokus grup D.5
Kolangitis biasanya bermanifestasi sebagai demam, menggigil, nyeri abdomen, dan
ikterus, disertai peradangan akut dinding saluran empedu dan masuknya neutrofil ke dalam
lumen. Gejala yang hilang timbul mengisyaratkan serangan obstruksi parsial. Bentuk terparah
kolangitis adalah kolangitis supuratif karena terdapatnya empedu purulen yang mengisi dan
meregangkan saluran empedu.5

Kolesistitis
Peradangan kandung empedu dapat bersifat akut, kronik, atau proses akut yang timbul
pada keadaan kronik. Sebanyak 75% orang yang memiliki batu empedu tidak
memperlihatkan gejala. Sebagian besar gejala timbul bila batu menyumbat aliran empedu,

5
yang seringkali terjadi karena batu yang kecil melewati ke dalam duktus koledokus.
Peradangan ini hampir selalu berkaitan dengan batu empedu. Penderita batu empedu sering
memiliki gejala kolesistitis akut atau kronis.5

Kolesistitis Akut
Kolesistitis akut merupakan suatu reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu
yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam. Faktor yang
mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan empedu, infeksi
kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Batu empedu yang mengobstruksi duktus
sistikus menyebabkan cairan empedu menjadi stasis dan kental, kolesterol, dan lesitin
menjadi pekat dan seterusnya akan merusak mukosa kandung empedu diikuti reaksi inflamasi
dan supurasi. Dinding kandung empedu akan meradang, kasus yang lebih berat akan terjadi
nekrosis dan ruptur. Kolesistitis akut akalkulus dapat timbul pada pasien yang dirawat cukup
lama yang mendapat nutrisi secara parenteral atau dapat juga terjadi sumbatan karena
keganasan kandung empedu.5
Faktor risiko kolesistitis adalah faktor yang menyebabkan pembentukan batu empedu,
termasuk hiperlipidemia atau mengkonsumsi alkohol dalam jangka waktu yang panjang.
Faktor-faktor risiko ini meningkat dengan bertambahnya usia seseorang. Jika dilihat dari
sudut jenis kelamin, perempuan lebih beresiko karena pengaruh hormon dan kelamin. Gejaa
khas yang ditimbulkan adalah nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, terjadi leukositosis ringan
sampai sedang dan mungkin disertai oleh peningkatan ringan kadar alkali fosfatase serum,
dan kenaikan suhu tubuh disertai menggigil. Tanda radang peritoneum juga ditemukan pada
kolesistitis akut apabila penderita merasa nyeri semakin bertambah juga anoreksia, mual, dan
muntah.5

Kolesistitis Kronik
Dapat merupakan akibat dari serangan berulang kali kolesistitis akut ringan sampai
berat, tetapi pada banyak kasus penyakit ini timbul tanpa serangan sebelumnya atau dengan
gejala klinis ringan yang timbul secara perlahan-lahan namun progresif. Tidak memiliki
gambaran klinis mencolok seperti pada bentuk akut. Kolesistitis kronik ini biasanya ditandai
dengan serangan berulang nyeri epigastrium atau kuadaran kanan atas yang menetap seperti
kolik. Keluhan sering mual, muntah dan intoleransi terhadap makanan berlemak.5
Gejala kolesistitis kronis mirip dengan gejala kolesisitis akut, tetapi beratnya nyeri
dan tanda-tanda fisik kurang nyata. Pasien sering memiliki riwayat dispepsia, intoleransi

6
lemak, nyeri ulu hati, atau flatulen yang berlangsung lama. Setelah terbentuk, batu empedu
dapat berdiam tenang dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah, atau dapat
menyebabkan timbulnya komplikasi.5

Abses Hati
Abses hati merupakan suatu infeksi yang terjadi pada hati, hal ini dapat disebabkan
oleh infeksi bakteri, parasit, jamur, yang berasal dari sistem gastrointestinal maupun bilier
yang ditandai dengan proses supurasi dengan pembentukan pus, yang terdiri dari jaringan hati
nekrotik, sel inflamasi, dan sel darah dalam parenkim hati. Abses hati digolongkan menjadi
dua yaitu abses hati amebik (AHA) dan abses hati piogenik (AHP).5

Abses Hati Amebik


Cara penularan Abses hati amebic (AHA) umumnya fekal-oral baik melalui makanan
atau minuman yang tercemar kista atau transmisi langsung pada orang dengan hygiene yang
buruk. Sesudah masuk per oral hanya bentuk kista yang bisa sampai ke dalam intestin tanpa
dirusak oleh asam lambung, kemudian kista pecah keluar trofozoit. Di dalam usus proteolitik
yang dimilikinya dan bisa terbawa aliran darah portal msuk ke hati. Amuba kemudian
tersangkut menyumbat venul porta intrahepatik, terjadi infark hepatosit sedangkan enzim-
enzim proteolitik tadi mencerna sel parenkim hati sehingga terbentuklah abses. Di daerah
sentralnya terjadi pencairan yang berwarna cokelat kemerahan anchovy sauce yang terdiri
dari jaringan hati yang nekrotik dan berdegenerasi. Amubanya seperti ditemukan di dalam
cairan di bagian sentral abses. Kira-kira 25% abses hati amebic mengalami infeksi sekunder
sehingga cairan absesnya menjadi purulen dan berbau busuk.5

Abses Hati Piogenik


Hati merupakan suatu organ yang sering terkena abses. Hal ini dapat terjadi dari
penyebaran hematogen maupun secara langsung dari tempat terjadinya infeksi di dalam
rongga peritoneum. Sel Kuppfer yang membatasi sinusoid hati sebenarnya akan menghindari
terinfeksinya hati oleh bakteri yang masuk melalui vena porta. Namun, obstruksi aliran
empedu mempermudah terjadinya proliferasi bakteri. Tekanan dan distensi kanalikuli akan
melibatkan cabang-cabang vena portal dan limfatik dan membentuk formasi mikroabses,
yang kemudian menyebar secara hematogen sehingga terjadi bakterimia sistemik. Lobus
kanan hati lebih sering terjadi abses hati piogenik dibanding lobus kiri, karena lobus kanan
menerima darah dari arteri mesenterika superior dan vena portal, sedangkan lobus kiri
menerima darah dari arteri mesenterika inferior dan aliran limfatik.5

7
Umumnya gejala sistematik abses hati pyogenik lebih berat dari pada abses hati
amebik. Sindrom klinis klasik abses hati berupa nyeri perut kanan atas, ditandai jalan
membungkuk ke depan dengan dua tangan ditaruh diatasnya, demam tinggi, dan dapat terjadi
syok. Manisfestasi utama abses hati piogenik adalah demam (79-98%), nyeri (51-90%), dan
menggigil (30-70%), sedangkan manifestasi utama abses hati amebik adalah demam (87-
99%), nyeri (87-100%), dan anoreksia (83-93,5%). Apabila abses terletak didekat diafragma,
akan timbul iritasi diafragma sehingga terjadi nyeri bahu kanan, batuk, dan atelektasis
(terutama akibat abses hati amebik). Gejala lain, mual, muntah, anoreksia, berat badan turun,
badan lemah, ikterus, feses seperti kapur, dan urin berwarna gelap.5

Keganasan
Neoplasma hati atau tumor ganas yang sering terjadi umumnya dikarenakan telah
mengalami metastasis dari tempat lain. Metastasis ke hati dapat terdeteksi pada lebih dari
50% kematian akibat kanker. Hal ini terutama benar untuk keganasan saluran cerna, tetapi
banyak tumor lain yang juga memperlihatkan kecenderungan untuk bermetastasis ke hati
(misalnya kanker payudara, paru-paru, ovarium, dan pankreas). Sebagian besar kanker
kandung empedu adalah adenomakarsinoma, dan sejumlah 90% penderita ini mempunyai
batu empedu. Diagnosis umunya terlambat karena gejala dini timbul lambat dan menyerupai
gejala kolesistitis kronis dan kolelitiasis.7

Etiologi
Penyebab koledokolitiasis sama seperti kolelitiasis. Batu pada koledokolitiasis dapat
berasal dari batu di kandung empedu yang bermigrasi dan menyumbat di duktus koledokus,
atau dapat juga berasal dari pembentukan batu di duktus koledokus itu sendiri. Batu empedu
sering ditemukan di AS, yaitu mengenai 20% penduduk dewasa. Setiap tahunnya, beberapa
ratus ribu orang yang menderita penyakit ini mengalami pembedahan saluran empedu.5
Batu empedu jarang terjadi pada usia dua dekade pertama. Namun wanita yang
meminum obat kontrasepsi oral atau yang hamil akan lebih beresiko menderita batu empedu,
bahkan pada usia remaja dan usia 20-an. Faktor ras dan familial tampaknya berkaitan dengan
semakin tingginya insiden terbentuknya batu empedu.5
Batu empedu hampir selalu dibentuk di kandung empedu dan jarang dibentuk pada
bagian saluran empedu lain. Etiologi batu empedu masih belum diketahui sepenuhnya; akan
tetapi, tampaknya faktor predisposisi terpenting adalah gangguan metabolisme yang

8
menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung
empedu.5
Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor terpenting dalam
pembentukkan batu empedu. Status empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan
supersaturasi progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsur tertentu.
Gangguan kontraksi kandung empedu, atau spasme spingter Oddi, atau keduanya dapat
menyebabkan terjadinya stasis.5
Faktor hormonal (terutama selama kehamilan) dapat dikaitkan dengan perlambatan
pengosongan kandung empedu dan menyebaban tingginya insidensi dalam kelompok ini.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukkan batu. Mukus
meningkatkan viskositas empedu, dan unsur sel atau bakteri dapat berperan sebagai pusat
presipitasi. Akan tetapi, infeksi mungkin lebih sering timbul sebagai akibat terbentuknya batu
empedu, dibandingkan sebagai penyebab terbentuknya batu empedu.5

Epidemiologi
Batu empedu dapat terjadi pada semua orang. Prevalensi batu empedu bervariasi di
berbagai negara dan di antara kelompok ras yang berbeda pada satu negara. Selain itu, faktor
gaya hidup seperti diet, obesitas, penurunan berat badan, dan aktivitas fisik yang rendah juga
mempengaruhi insiden batu empedu.6
Rasio pasien wanita berbanding pria sebesar 3:1 pada kelompok usia produktif. Hal
ini dikarenakan adanya estrogen yang menghambat konversi enzimatik kolesterol menjadi
asam empedu sehingga menambah saturasi kolesterol dalam cairan empedu. Kehamilan juga
menambah risiko batu empedu. Progesteron menyebabkan gangguan pengosongan kandung
empedu dan bersama estrogen meningkatkan litogenesis cairan empedu pada kehamilan.
Pemberian estrogen secara farmakologis juga menambah risiko pembentukan batu empedu.6

Patogenesis
Batu Empedu
Batu koleterol dalam saluran empedu digolongkan menjadi tiga faktor utama,
diantaranya ialah nukleasi kristal kolesterol monohidrat, supersaturasi kolesterol, dan
disfungsi kandung empedu.6

9
Gambar 1. Lokasi Batu Empedu5

Nukleasi Kolesterol
Terbentuknya inti kristal kolesterol monohidrat penting dalam terbentuknya batu
kolesterol. Disebutkan bahwa nukleasi kristal kolesterol lebih berperan dalam pembentukan
batu kolesterol dibanding supersaturasi kolesterol karena tidak semua kandung empedu yang
mengalami supersaturasi kolesterol mengandung batu kolesterol.6
Vesikel kolesterol yang mempunyai rasio kolesterol- fosfolipid yang tinggi,
beragregasi dan membentuk kristal dengan cepat. Vesikel ini terdapat dalam kandung
empedu. Vesikel kolesterol dalam cairan empedu hepar lebih stabil dan tahan terhadap
nukleasi karena perbandingan kolesterol dan fosfolipid yang rendah.6

Supersaturasi Kolesterol
Kolesterol disekresi dalam bentuk vesikel fosfolipid unilamelar. Pada cairan empedu
normal, kolesterol ini larut dalam misel yang permukaan luarnya bersifat hidrofilik. Bagian
dalam misel bersifat hidrofobik, dan kolesterol diinkorporasikan pada inferior misel tersebut.
Bila cairan empedu jenuh dengan kolesterol atau bila konsentrasi asam empedu rendah,
kelebihan kolesterol tidak dapat ditranspor oleh misel sehingga vesikel kolesterol tertinggal
dan cenderung beragregasi membentuk inti kristal.8
Supersaturasi kolesterol dapat terjadi karena sekresi kolesterol bilier yang berlebihan,
dan atau karena hiposekresi asam empedu. Faktor risiko hipersekresi kolesterol bilier adalah
obesitas (umumnya berhubungan dengan hiperlipoproteinemia yang meningkatkan sintesis
kolesterol), kadar progesteron (menghambat konversi kolesterol menjadi kolesterol ester),
dan kehilangan berat badan dalam waktu cepat (mobilisasi kolesterol jaringan). Pendapat atau
keyakinan klasik menyatakan bahwa batu kolesterol umumnya terdapat pada perempuan
(female), dan gemuk (fatty) yang berada dalam masa subur (fertile), serta berusia di atas 40
tahun (forty).8

Disfungsi Kandung Empedu

10
Disfungsi kandung empedu mencakup perubahan pada epitel mukosa dan dismotilitas
kandung empedu. Kedua hal ini tampaknya saling berhubungan. Kontraksi kandung empedu
yang tidak baik menyebabkan stasis empedu. Stasis empedu tersebut merupakan faktor risiko
terbentuknya batu empedu karena musin akan terakumulasi seiring dengan lamanya cairan
empedu tertampung dalam kandung empedu. Musin tersebut akan semakin kental lalu
viskositas yang tinggi akan mengganggu pengosongan kandung empedu. Perubahan pada
mukosa kandung empedu diketahui mempengaruhi fungsi kandung empedu. Kandung
empedu dengan batu kolesterol memiliki kontraktilitas yang terganggu. Beberapa keadaan
yang berhubungan dengan hipomotilitas kandung empedu antara lain nutrisi parenteral total
yang berkepanjangan, cedera medula spinalis, kehamilan, penggunaan kontrasepsi oral, dan
diabetes melitus.6
Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu, yang terdiri dari
kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, fosfolipid dan elektrolit.
Ada tiga jenis batu yang dapat menyumbat empedu: 1) Batu koleterol berbentuk oval yang
mengandung lebih dari 70% kolesterol. 2) Batu pigmen hitam atau batu calcium bilirubinate
yang mengandung Ca-bilirubinate sebagai komponen utama dan umumnya terdapat dalam
kandung empedu, bersifat rapuh dan biasanya kecil dalam jumlah banyak. 3) Batu pigmen
coklat yang berhubungan dengan infeksi dan stasis, berlemak seperti sabun.
Patogenesis terbentuknya batu di kandung empedu umumnya tidak menunjukkan
gejala (silent gall stones) kecuali bila batu tersebut bermigrasi ke leher kandung empedu atau
ke dalam duktus koledokus. Sekitar 60-80% kasus batu empedu tidak bergejala atau
asimptomatik. Jika batu empedu telah terbentuk, faktor risiko untuk timbulnya gejala tidak
diketahui, namun jumlahnya relatif kecil. Sebaliknya, sekali timbul gejala, risiko berlanjutnya
masalah relatif tinggi, yakni 58-72 %. Lebih dari 90 % komplikasi, seperti kolangitis,
kolesistitis, dan pancreatitis yang didahului oleh serangan nyeri. Komplikasi yang paling
sering terjadi adalah gangren dan perforasi kandung empedu yang terjadi pada 40% kasus
kolesistitis akut. Perpindahan atau migrasi batu ke dalam leher kandung empedu akan
menyebabkan obstruksi duktus sistikus sehingga terjadi iritasi kimiawi mukosa kandung
empedu oleh cairan empedu yang tertinggal yang diikuti oleh invasi bakteri. Hal ini akan
mengakibatkan kolesistitis akut atau kronik. Kolesistitis akut dapat perlahan-lahan
menyembuh atau berkembang ke arah gangren akut dan perforasi kandung empedu atau ke
arah empiema. Akibat perforasi tergantung dan hubungan anatomi dengan struktur di
dekatnya. Batu tersebut dapat terlokalisasi dan membentuk abses, dapat pula berupa perforasi
bebas dengan pentonitis, atau dapat berhubungan dengan organ berongga dan timbul fistula.6,8
11
Gejala Klinik
Perjalanan penyakit koledokolitiasis sangat bervariasi dan sulit diramalkan yaitu
mulai dari tanpa gejala sampai dengan timbulnya ikterus obstruktif yang nyata. Gejala
koledokolitiasis mirip seperti kolelitiasis seperti kolik bilier, mual, muntah, namun pada
koledokolitiasis disertai ikterus, BAK seperti teh pekat, BAB berwarna dempul. Kolik bilier
adalah nyeri di perut atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam. Biasanya
lokasi nyeri di perut atas atau epigastrium tetapi bisa juga di kiri dan prekordial. Selain itu
gejala yang timbul pada koledokolitiasis adalah pruritus. Gejala pada kolangitis antara lain:
nyeri abdomen, demam tinggi/ menggigil, ikterus obstruktif (trias Charcoat), nyeri tekan
hebat pada kuadaran kanan atas.1,2,7

Penatalaksanaan
Asam ursodeoksikolat dapat dipakai untuk melarutkan batu empedu kolesterol,
dibutuhkan waktu terapi selama 6-12 bulan. Batu dapat timbul lagi setelah pengobatan
dihentikan.2
Batu saluran empedu selalu menyebabkan masalah yang serius, karena itu harus
dikeluarkan baik melalui operasi terbuka maupun melalui suatu prosedur yang disebut
endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Pada ERCP, suatu endoskopi
dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung, dan ke duodenum. Zat kontras
radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter Oddi.2
Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar lalu batu dalam saluran empedu
dikeluarkan dengan basket kawat atau balon-ekstraksi melalui muara yang sudah besar
tersebut menuju lumen duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tinja atau dikeluarkan
melalui mulut bersama skopnya. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90%
kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami
komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan operasi terbuka. Pada awalnya
sfingterotomi endoskopik hanya diperuntukkan pada pasien usia lanjut yang mempunyai batu
saluran empedu residif atau tertinggal pasca kolesistektomi atau mereka yang memiliki resiko
tinggi untuk mengalami komplikasi operasi saluran empedu.9
Komplikasi yang mungkin segera terjadi adalah perdarahan, pankreatitis akut, dan
perforasi atau infeksi saluran empedu. Pada 2-6% penderita, saluran dapat menciut kembali
dam batu empedu dapat timbul kembali. Pada tatalaksana batu saluran empedu yang sempit
dan sulit, diperlukan beberapa prosedur endoskopik tambahan sesudah sfingterotomi seperti
pemecahan batu dengan litotripsi mekanik, litotropsi laser, electro-hydarulic shcok wave

12
lothitripsy, atau ESWL. Bila usaha pemecahan batu dengan cara di atas gagal, maka dapat
dilakukan pemasangan stent bilier perendoskopik di sepanjang batu yang terjepit. Stent bilier
dapat dipasang dalam saluran empedu sepanjang batu yang besar atau terjepit yang sulit
dihancurkan dengan tujuan drainase empedu.2
Tatalaksana medis koledokolitiasis adalah penderita harus dipuasakan dan dirawat
jika menunjukkan gejala kolangitis akut. Apabila ada distensi perut, dipasang pipa lambung.
Dilakukan koreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, penanganan syok,
pemberian antibiotik sistemik, dan pemberian vitamin K sistemik kalau ada koagulopati.
Biasanya keadaan umum dapat diperbaiki dalam waktu 24-48 jam. Apabila batu di duktus
koledokus besar, yaitu berdiameter lebih dari 2 cm, sfingterotomi endoskopik mungkin tidak
dapat mengeluarkan batu ini. Pada penderita ini dianjurkan litotripsi lebih dahulu untuk
mengeluarkan batu duktus koledokus secara mekanik melalui papila vateri dengan alat
ultrasonik atau laser. Umumnya penghancuran ini bersama-sama atau dilengkapi dengan
endoskopik dan sfingterotomi.8,9

Komplikasi
Sirosis bilier sekunder adalah kelainan pada hati yang ditandai dengan obstruksi saluran
empedu dengan atau tanpa infeksi, melibatkan inflamasi peritoneal dengan fibrosis yang
progresif. Salah satu penyebabnya adalah koledokolitiasis. Pada tahap awal, sirosis bilier
sekunder mungkin tidak menunjukkan gejala klinis. Gejala muncul ketika sejumlah besar
empedu terhambat dan menumpuk di saluran empedu. Gejala awal yang umum timbul adalah
gatal kulit, lemas (fatigue), jaundice. Ileus batu empedu dapat terjadi ketika batu empedu
mengalami ulserasi ke dalam duodenum melalui fistula dan menyebabkan obstruksi usus
halus akibat impaksi batu. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah empiema setelah batu
empedu terjepit di dalam duktus sistikus, akan terjadi distensi dan inflamasi, dengan
kandungan purulen pada kandung empedu.8
Bakteremia dan sepsis gram negatif. Bakteremia adalah terdapatnya bakteri dalam
aliran darah (25-40%). Komplikasi bakteremia pada kolangitis dapat terjadi oleh karena
etiologi utama penyebab terjadinya kolangitis adalah infeksi bakteri. Demam merupakan
keluhan utama sekitar 10-15%.8

Faktor Resiko
Wanita memiliki resiko lebih tinggi memiliki batu empedu dibandingkan pria, selain
itu bertambahnya usia, kehamilan, obesitas, pasien yang mengidap sirosis merupakan faktor

13
resiko timbulnya batu empedu. Dengan bertambahnya usia, maka metabolism kolesterol yang
terjadi dalam tubuh mulai menurun, sehingga bila mengkonsumsi makanan yang
mengandung tinggi kolesterol akan berpotensi menyebabkan batu empedu. Namun hal
terpenting penyebab timbulnya batu empedu adalah pola gaya hidup yang mungkin kurang
sehat.

Pencegahan
Untuk mencegah terbentuknya batu pada saluran empedu sebaiknya mengurangi
konsumsi alkohol, menghindari obat yang mengandung estrogen, dan mengurangi konsumsi
makanan yang mengandung kolesterol.

Prognosis
Bila terdeteksi secara dini, prognosisnya baik. Namun pada umumnya batu pada
saluran empedu tidak menimbulkan gejala klinik, karena gejala timbul saat batu tersebut
menimbulkan obstruksi yang menimbulkan rasa nyesi. Sehingga seringkali koledokolitiasis
terlambat terdeteksi. Jika terlambat, koledokolitiasis sering menimbulkan masalah yang
sangat sering karena komplikasi mekanik berupa sirosis bilier sekunder dan infeksi berat
yang terjadi berupa kolangitis akut.

PENUTUP
Kesimpulan
Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu dan dikenal sebagai
kolelitiasis, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran
empedu menjadi koledokolitiasis. Pasien dengan batu empedu di duktus koledokus bila tidak
segera ditangani beresiko mengalami kolangitis. Dalam keadaan demikian pasien mengeluh
demam, menggigil, mata kuning, dan nyeri perut kanan atas. Penyebab infeksi atau kolangitis
terutama Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas.
Batu saluran empedu selalu menyebabkan masalah yang serius, karena itu harus
dikeluarkan baik melalui operasi terbuka maupun melalui suatu prosedur yang disebut
endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Koledokolitiasis sering
menimbulkan masalah yang sangat sering karena komplikasi mekanik berupa sirosis bilier
sekunder dan infeksi berat yang terjadi berupa kolangitis akut.

Daftar Pustaka

14
1. Grace PA, Borley NR. At a glance ilmu bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Erlangga;
2006. h. 121.
2. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Biro Publikasi FK UKRIDA;
2013. h. 187-201.
3. Isselbacher, Braundwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Prinsip-prinsip ilmu
penyakit dalam. Edisi ke-17. Jakarta: EGC; 2008. h. 268.
4. Sabiston DC. Buku ajar bedah. Edisi ke-17. Jakarta: EGC; 2011. h. 134.
5. Batu empedu. Diunduh dari www.baynaturopath.co.nz, 14 juni 2014.
6. Kumar V, Abbas AL, Fausto N. Dasar patologi penyakit. Edisi ke-7. Jakarta: EGC;
2010. h. 954-6.
7. Watson R . Anatomi dan fisiologi. Jakarta: EGC; 2002. h. 352.
8. Lesmana LA. Penyakit batu empedu. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi ke-
5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h. 721.
9. Jong WD, Sjamsuhidajat. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2003. h.
776-78.

15