Anda di halaman 1dari 11

UPF Ilmu Penyakit Saraf

RSU. DR. HASAN SADIKIN NAMA : Nn Sartika NO. RPM 15071099


BANDUNG UMUR :40 thn SUB. UPF Neuro Angsana
RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG
(Anamnesa, Pemeriksaan Jasmani, Pemeriksaan Psikis, Laboratorium, Radiologi, dll. Diagnosa Kerja, Pengobatan,
Perjalanan penyakit, Penyulit, Konsultasi, Durante operationem, Tindakan, Hasil PA dan nomornya. Keadaan waktu
pulang, diagnosa akhir, Prognosa, Pengobatan untuk di rumah, Saran )

Alamat : Jl. Sukajadi


Pendidikan : SMP Pekerjaan : Swasta
MRS Tgl : 2 September 2015 Pulang : 26 Oktober 2015

I. ANAMNESIS
KU : penurunan kesadaran

RPS : Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dikeluhkan oleh keluarga menurun kesadarannya perlahan,
awalnya pasien gelisah, kemudian pasien menjadi lebih banyak tertidur bila dipanggil membuka mata tetapi tidak menjawab
pertanyaan lalu tertidur kembali. Panas badan (-), muntah (-), kejang (+),dengan bentuk kepala dan mata melihat ke atas
diikuti kaku ke-4 anggota gerak, mulut mengecap (-), mulut berbusa (-), lidah tergigit (-), ngompol (-). Frekuensi kejang 3x,
lama kejang 2 menit, jarak antara kejang rata-rata 4 jam. Sebelum kejang pasien gelisah, saat kejang pasien tidak sadar, di
antara dan sesudah kejang pasien gelisah. Keluhan nyeri kepala (+), dirasakan sejak 7 hari SMRS
Keluhan kelemahan anggota gerak sesisi tidak diperhatikan. Baal-baal sesisi tubuh tidak diketahui, mulut mencong (-), bicara
rero (-). Keluhan pusing berputar/pandangan ganda /gelap sesaat/ telinga berdenging /baal seputar mulut tidak
diperhatikan. Makan minum menjadi berkurang, BAB/BAK tidak ada kelainan. Pasien langsung dibawa ke RSHS
RPD :
- Riwayat perubahan perilaku (+) sejak 2 bulan SMRS, pasien tampak bicara tidak nyambung, sering mengacak-
acak barang, suka bicara sendiri, halusinasi (+). Keluarga menemukan buku harian pasien yang berisi
kekecewaan pasien terhadap orang yang dicintainya. Perubahan perilaku di rasakan hingga saat ini. 1 bulan
SMRS pasien berobat ke EMG IPD RSHS dengan keluhan nyeri ulu hati. Di IGD dipasang selang hidung dan
didiagnosa dengan stres ulcer, di lakukan foto thorax hasil : TB paru atypikal. kemudian dikonsulkan ke bagian
neurologi menanyakan adakah infeksi SSP?. Oleh bagian neurologi dilakukan CT scan kepala dengan kontras,
hasil : enhancment berlebih pada sisterna artery meningea media kiri dan sulci corticalis lobus occipital
bilateral dan hidrocephalus communican memberikan kesan suatu meningitis. Hasil LP : jernih, tidak berwarna
jumlah sel: 2 ( PMN 50/MN 50), glukosa 63/109, protein :40. Dari bagian neurologi dikatakan tidak ada infeksi
SSP. Oleh IPD Pasien kemudian dikonsulkan ke bagian psikiatri di diagnosa ??, di terapi halloperidol 2x0,75 mg
dan lorazepam 1x0,5 mg. Pasien kontrol teratur ke poli IPD, dilakukan pemeriksaan dahak 3x dengan hasil (-)
dan tidak diterapi OAT.pasien kontrolke poli psikiatri secara teratur terapi dilanjutkan. Menurut keluarga
setelah mendapat terapi dari psikiatri, pasien menjadi jarang mengamuk dan bicara mulai menyambung.
Karena kondisi pasien yang belum pulih seperti awal, keluarga meminta pendapat ke dr thamrin,Sp.S (K)
dikatakan TB paru dan mendapat terapi rimstar 1x3 tab po, baru diminum 5 hari.
- Riwayat nyeri tungkai kanan (+) 4 bulan yang lalu, dirasakan setelah terjatuh di kamar mandi. Pasien masih
bisa berjalan namun mengeluh nyeri
- Riwayat kejang sebelumnya (+) 1 bulan SMRS dengan bentuk yang sama, 1 kali.
- Riwayat batuk lama (-)/keringat malam (-)/penurunan BB (-)/KP dan kontak KP (-)
- Riwayat narkoba suntik/seks bebas disangkal, tattoo (-) pasien belum menikah
- Riwayat nyeri telinga/gangguan pendengaran/keluar cairan dari telinga/telinga dikorek hingga berdarah (-)
- Riwayat nyeri kepala kronik progresif (-)/trauma kepala (-)
- Riwayat stroke/TIA sebelumnya (-)/penyakit jantung/DM/ginjal/as.urat/kolesterol (-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : delirium

TANDA VITAL
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi=Heart Rate : 84 x/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 37,6C

STATUS INTERNA
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,mukosa mulut basah
Leher : JVP 5 +2mmHg, KGB tidak teraba membesar, Pulsasi karotis kanan = kiri, bruit (-)
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Jantung cor : batas kiri LMCS, batas kanan LSD, BJ S1S2 murni ireguler
S3 (-) S4 (-) murmur (-)
Paru :VBS ki=ka, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, H/L tidak teraba membesar, BU (+) N
Ekstremitas : Edema -/- , sianosis -/-, turgor kulit baik

STATUS NEUROLOGIS
RM : Kuduk kaku(+),KK sdn, L/K tidak terbatas, B I/II/III/IV(-)
Saraf otak : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, Refleks cahaya direk +/+, indirek +/+
Funduskopi : pasien gelisah
GBM : kesan baik ke segala arah
NVII : dengan nyeri kesan simetris
NXII : sdn
Motorik :superior kesan lateralisasi(-)/ inferior kesan lateralisasi kanan. Spastisitas : -/++ (AG superior)
Sensorik : sulit dinilai
Vegetatif : catheter
Fungsi Luhur : sulit dinilai
Refleks Fisiologis : BTR +/+, KPR +/, APR +/+
Refleks Patologis : +/+ ( babinski, chaddok)
Refleks Regresi : -/- ( palmomental)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Lab : 2/9/2015
Hb 15,4 Ureum 19
Hct 42 Kreatinin 1,13
Leuko 15.700 Na 141
Thrombo 364.000 K 3,2
Eritrosit 5,19 GDS 116
Hasil LP :
Warna : tidak berwarna
Kejernihan : jernih
Sel :5
Glukosa LCS : 70/92 (GDS)
Protein : 66 (15-45)
Tidak ditemukan BTA, bakteri(preparat gram) atau jamur criptokokus ( tinta india)
Ro. Thorax : tidak tampak Kardiomegali, TB paru atypikal
EKG : sinus rhytm
CT Scan kepala dengan kontras (10/8/2015) expertise ulang tgl 7/9/2015 :
- hidrocephalus communicans disertai enhancment berlebih pada sisterna artery meningea media kiri
dan sulci corticalis lobus occipital bilateral memberikan kesan suatu meningitis
- tidak tampak tanda-tanda SOL/ tuberculoma dan lesi ischemic
Ro lumbosacral AP-lateral :
curve dan alignment dalam batas normal
tampak deformitas vertebrae lumbal 4
tampak osteosit vertebrae lumbal 3-5
discus intervertebralis tidak menyempit
pedikel dalam batas normal
Tgl 2/9/2015 :
Lapor subdiv infeksi dr ahmad rizal,Sp.S(K),ph.D
Encephalitis viral
Observasi bangkitan umum tonik sekunder ec simpt ec encephalitis viral
Susp TB paru
Th/ acyclovir 5x800mg
PCT 3x500mg
Ko IPD untuk konfirmasi ulang TB paru

Lapor subdiv epilepsi dr suryani Gunadharma, Sp.s (K)


Frequent seizzure
Th/ loading Levetiracetam 2000 mg, kemudian 2x1000 mg sampai kondisi compos mentis (perbaikan) dilanjutkan
maintanance 2x500 mg

Konsul IPD :
TB paru atypikal belum tampak perbaikan dibandingkan dengan foto tgl 10/8/2015
Dk/: ensefalitis viral
TB paru atypikal dengan BTA (-)
Saran : OAT dilanjutkan, periksa sputum gen expert

IV. DIAGNOSIS KERJA


- encefalitis viral
- epilepsi bangkitan umum tonik sekunder ec simptomatik ec infeksi ec ensefalitis viral
- TB paru atypikal

V. TERAPI
- Bedrest, diet cair via NGT 1500 kkal/hari
- IVFD NaCl 0,9% 20tts/mnt
- Acyclovir 5x800mg
- Levetiracetam 2x500 mg
- Haloperidol 2x0,75 mg po prn (bila gelisah)
- Lorazepam 1x0,5 mg
- Rimstar 1x3 tab
- Vit B6 1x1
- Curcuma 2x1
- KSR 1x1200mg
- Ranitidine 2x1 amp
- Paracetamol 3x500mg
- Rencana EEG
- Monitoring keluhan, kesadaran, tanda vital, tanda-tanda TTIK
VI. Follow up dan Tindak lanjut

Tgl/hari Rawat Pemeriksaaan Tindakan


3-7 september Rawat = 2-6 S : kejang (+) dengan bentuk kepala dan mata kanan, Th/
2015 kelonjotan AG kanan Bedrest, diet cair via NGT
O :Kesadaran : delirium IVFD NaCl 0,9% 2000 cc/hari
TD : 120/70 130/90 mmHg Acyclovir 5x800mg
N=HR : 84 -88x/mnt, reguler, isi cukup Letiracetam 2x500 mg
R : 20 x/mnt Haloperidol 2x0,75 mg po prn
S : 36,1 37,4C (bila gelisah)
RM : KK (+), L/K tt, B I (+),/II/III/IV (-) Lorazepam 1x0,5 mg
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ Rimstar 1x3 tab
FC : papil ODS batas tegas a/v 2/3 p(-) e (-) Vit B6 1x1
GBM : Kesan deviasi conjugate ke kiri Curcuma 2x1
NVII : Kesan simetris KSR 1x1200mg
NXII : sdn
Ranitidine 2x1 amp
Motorik : lateralisasi kanan, spastik (+) AG
Paracetamol 3x500mg
atas bilateral

Sens/Veg/FL : baik
RF : +/+ BTR,APR, / KPR Lapor DPJP
RP : +/+ (b.c) Konsul ke psikiatri
RR : -/- Terapi lanjut
Cek SGPT / 3 hari
CRP, Alkalifosfatase
Dk/:
- Ensefalitis viral
- epilepsii bangkitan partial umum sekunder ec Hasil konsul IKFR :
simptomatik ec infeksi ec ensefalitis viral Lakukan gerakan sendi pasif ke 4
- TB paru atypikal anggota gerak
- fraktur kompresi level V L4 ec spondilitis TB Mobilisasi sputum dengan postural
drainage
Hb 13,0 SGPT 53
Hct 37 CRP reaktif Hasil konsul psikiatri :
Gangguan mental dan perilaku
Leuko 11.700 Na 132
akibat dysfungsi otak
Thrombo 271.000 K 3,6 Terapi dilanjutkan
Eri 4,51 AFT 322
Konsul orthopaedi :
Kesan: Dk/ fraktur kompresi Vertebrae L4
Gambara EEG saat ini menunjukan PEDs bioksipital ec susp spondilitis TB
yang dapat menunjukan suatu akhiran bangkitan Saran : Ko IPD untuk penyakit TB
atau lesi struktual akut pada daerah tersebut, Ko IKFR untuk pemasangan TSLO
selain itu tampak disfungsi cortikal pada kedua
daerah temporal selama rekaman tampak gerakan
klonik pada lengan kanan tanpa disertai perubahan
gambaran EEG, bagaimana dengan hasil
pemeriksaan neuroimaging?pada lead EKG tampak
arytmia, mohon korelasi klinis dan pemeriksaan
EKG
8-9 september Rawat 7-8 S : kejang (+) Th/
2015 O :Kesadaran : somnolen Bedrest, diet cair 2000 kkal/
TD : 130/90 mmHg NGT
N=HR : 68-74x/mnt, reguler, isi cukup IVFD NaCl 0,9% 2000 cc/hari
R : 20 x/mnt Acyclovir 5x800mg/NGT
S : 36,1 36,7C Letiracetam 2x500 mg
RM : KK (+), L/K tt, B I (+),/II/III/IV (-) Haloperidol 2x0,75 mg/NGT
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ prn (bila gelisah)
FC : papil ODS batas tegas a/v 2/3 p(-) e (-) Lorazepam 1x0,5 mg/NGT
GBM : Kesan deviasi conjugate ke kiri Rimstar 1x3 tab/NGT
NVII : Kesan simetris Vit B6 1x1/NGT
NXII : sdn Curcuma 2x1/NGT
Motorik : lateralisasi kanan, spastik (+) AG KSR 1x1200mg/NGT
atas bilateral
Ranitidine 2x1 amp IV
Paracetamol 3x500mg/NGT
Sens/Veg/FL : baik
Dephacote 1x1000mgER
RF : +/+ BTR,APR, / KPR
(mulai 10/9)
RP : +/+ (b.c)
Dexamethason 4x1 amp tapp
RR : -/-
off /2 hari ( mulai tgl 10/9)
R/ LP ulang
R/EEG ulang
Hasil lab 9/9/2015

HB 11,7 Ur/Cr 8/0,53


LED : 88
Hct 34 GDS 107
Leuko 6.300 Na/K 135/3,3
Thrombo 271.000 Ca 5,09
Erit 5,19 Mg 1,95

Hasil visite besar :


Dk
- susp meningitis TB grade 3 dengan
komplikasi artheritis dd/
meningoencefalitis viral
- TB paru atypikal BTA (-)
- Radikulopati L3-L4 ec Fraktur kompresi V
L4 ec spondilitis TB dd/trauma
- Epilepsi bangkitan partial umum sekunder
ec simptomatik ec infeksi.

10-16 Th/
september 2015 R 9-16 S : kejang (+) Bedrest, diet cair 2000 kkal/
O :Kesadaran : somnolen NGT
TD : 130/90 mmHg IVFD NaCl 0,9% 2000 cc/hari
N=HR : 68-74x/mnt, reguler, isi cukup Acyclovir 5x800mg/NGT
R : 20 x/mnt Levetiracetam 2x500 mg
S : 36,1 36,7C Dephacote 1x750 mg/NGT/
RM : KK (+), L/K tt, B I (+),/II/III/IV (-) turun/2 hari )
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ Haloperidol 2x0,75 mg/NGT
FC : papil ODS batas tegas a/v 2/3 p(-) e (-) prn (bila gelisah)
GBM : Kesan deviasi conjugate ke kiri
Lorazepam 1x0,5 mg/NGT
NVII : Kesan simetris
Rimstar 1x3 tab/NGT
NXII : sdn
Vit B6 1x1/NGT
Motorik : lateralisasi kanan, spastik (+) AG
Curcuma 2x1/NGT
atas bilateral KSR 1x1200mg/NGT
Ranitidine 2x1 amp IV
Sens/Veg/FL : baik Paracetamol 3x500mg/NGT
RF : +/+ BTR,APR, / KPR Dexamethason 4x1 amp tapp
RP : +/+ (b.c) off /2 hari ( mulai tgl 10/9)
RR : -/-
Lapor DPJP :
Acyclovir stop
Halloperido dan lorazepam stop
Dk
- susp meningitis TB grade 3 dengan
Dephacote turun bertahap
komplikasi artheritis dd/ meningoencefalitis
viral SGPT :103
- TB paru atypikal BTA (-)
- Radikulopati L3-L4 ec Fraktur kompresi V L4 LCS :
ec spondilitis TB dd/trauma PMN :MN 33:67
- Epilepsi bangkitan partial umum sekunder Glukosa : 68/113
ec simptomatik ec infeksi. Protein :52
- DILI ec OAT Tidak berwarna , jernih
Hasil EEG ulang (10/09/15)
Hasil EEG tgl 9/9/2015 :
EEG dengan penurunan kesadaran (delirium) Post status epileptikus
menunjukkan disfungsi kortikal menyeluruh disertai
dengan iktal yang berasal dari hemisfer kiri
Konsul kulit :
Dk/ miliaria pustulosa
Th/ sering berganti pakaian,
dibersihkan
Kompres terbka dengan Nacl 0,9
% 2x/hari
Krim mometason furoat 0,1 %
1x/hari
Pasien akan kami FU

17-24 R 17-24 S : kejang (-) Th/


september 2015 O :Kesadaran : delirium Bedrest, diet cair 2000 kkal/
TD : 130/80 mmHg NGT
N=HR : 68-74x/mnt, reguler, isi cukup IVFD NaCl 0,9% 2000 cc/hari
R : 20 x/mnt Leteviracetam 2x500 mg/NGT
S : 36,1 36,7C Dephacote 1x250mg/NGT
RM : KK (+), L/K tt, B I (+),/II/III/IV (-) Rimstar 1x3 tab/NGT
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ Vit B6 1x1/NGT
FC : papil ODS batas tegas a/v 2/3 p(-) e (-) Curcuma 3x1/NGT
GBM : Kesan deviasi conjugate ke kiri KSR 1x1200mg/NGT
NVII : Kesan simetris Ranitidine 2x1 amp IV
NXII : sdn Paracetamol 3x500mg/NGT
Motorik : lateralisasi kanan, spastik (+) AG Diazepam 2x5 mg /NGT
atas bilateral
Ketorolac 2x1 amp IV
Krim mometason furoat 0,1%
Sens/Veg/FL : baik
1x1 ue
RF : / BTR,APR, / KPR
RP : +/+ (b.c) Lapor DPJP :
RR : -/- Ketorolac 2x1 amp
Dephacote stop

FU IPD :
Dk DILI ec OAT , cek SGPT per 3 hari
- meningoencefalitis TB
- TB paru atypikal BTA (-) Lapor DPJP :
- Radikulopati L3-L4 ec Fraktur kompresi V L4 KSR stop
ec spondilitis TB Levetiracetam 3x500 mg
- Post status epileptkus bangkitan partial
Cek SGPT /2 hari
umum sekunder ec simptomatik ec infeksi.
- DILI ec OAT
Th/ lain lanjutkan
SGPT 17/9/2015 : 184
Ur/KR : 14/0,45
Na/K : 133/4,6

Hb : 11,9
Ht : 35
Leuko : 10.400
Trombo : 420.000

SGPT 19/9/2015 : 306


Ur/Kr : 18/0,74
Na/K : 129/4,7

SGPT 22/9/2015 : 375


Anti HCV : non reaktif
HbsAg : non reaktif
SGOT : 181
SGPT : 345
Alkali fosfatase : 513
CPK : 165
Gamma GT : 148
GDS : 137

Lapor DPJP tgl 21/9/2015 :


Ketorolac stop

25-5 oktober R 25-34


S : kejang (-)
2015 Th/
O :Kesadaran : delirium
Bedrest, diet cair 2000 kkal/
TD : 130/90 140/90 mmHg
NGT
N=HR : 68-74x/mnt, reguler, isi cukup
R : 20 x/mnt IVFD NaCl 0,9% 2000 cc/hari
S : 36,1 36,7C Leteviracetam 3x500 mg/NGT
RM : KK (+), L/K tt, B I (+),/II/III/IV (-) Rimstar 1x3 tab/NGT
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ Vit B6 1x1/NGT
FC : papil ODS batas tegas a/v 2/3 p(-) e (-) Curcuma 3x1/NGT
GBM : Kesan deviasi conjugate ke kiri Ranitidine 2x1 amp IV
NVII : Kesan simetris Paracetamol 3x500mg/NGT
NXII : sdn Diazepam 2x5 mg /NGT
Motorik : lateralisasi kanan, spastik (+) AG
atas bilateral

Sens/Veg/FL : baik SGPT 27/9/2015 :364


RF : / BTR,APR, / KPR Na : 132, K : 3,5
RP : +/+ (b.c)
RR : -/-
SGPT 29/9/2015 : 399
Dk
Na : 131, K : 3,5
- Meningoencephalitis TB
- TB paru atypikal BTA (-) SGPT 30/9/2015 : 383
- Radikulopati L3-L4 ec Fraktur kompresi V L4 SGPT 1/10/2015 : 337
ec spondilitis TB
- Post status epileptikus bangkitan partial Urinalisis :
umum sekunder ec simptomatik ec infeksi. Kuning, agak keruh
- DILI ec OAT Leukosit esterase : 250
Leukosit : 10

SGPT 2/10/2015 : 350


Na/K : 136/3,8

SGPT 3/10/2015 : 299


SGPT 5/10/2015 : 258

6-13 oktober R 35-42 Th/


2015 Bedrest, diet cair 2000
S : kejang (-)
kkal/ NGT
O :Kesadaran : delirium
TD : 130/90 140/90 mmHg IVFD NaCl 0,9% 2000
N=HR : 96/mnt, irreguler, isi cukup cc/hari
R : 20 x/mnt Leteviracetam 3x500
S : 36,1 36,7C mg/NGT
RM : KK (+), L/K tt, B I (+),/II/III/IV (-) Rimstar 1x3 tab/NGT
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ Vit B6 1x1/NGT
FC : papil ODS batas tegas a/v 2/3 p(-) e (-)
Curcuma 3x1/NGT
GBM : baik ke segala arah
NVII : Kesan simetris
Lioresal 2x10mg
NXII : sdn Ciprofloxacin 2x500mg
Motorik : lateralisasi kanan, spastik (+) AG
atas bilateral EKG : VES Unifokal frekuen
Konsul Kardio: Saran: Bisoprolol
Sens/Veg/FL : baik 1x5 mg/NGT
RF : / BTR,APR, / KPR
RP : +/+ (b.c)
RR : -/-

DK/ Tetap + ISK

Hasil Lab
Tanggal SGPT
7/10/2015 275
10/10/2015 320
13/10/2015 219
Th/
Na: 129 Bedrest, diet cair 2000
14-21 oktober R 43-50 K: 3,7 kkal/ NGT
2015 S : kejang (-) IVFD NaCl 0,9% 2000
O :Kesadaran : delirium cc/hari
TD : 130/90 140/90 mmHg
Leteviracetam 3x500
N=HR : 96/mnt, irreguler, isi cukup
R : 20 x/mnt
mg/NGT
S : 36,1 36,7C Rimstar 1x3 tab/NGT
RM : KK (+), L/K tt, B I (+),/II/III/IV (-) Vit B6 1x1/NGT
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ Curcuma 3x1/NGT
FC : papil ODS batas tegas a/v 2/3 p(-) e (-) Lioresal 2x10mg/NGT
GBM : Kesan Deviasi Conjugate ke kiri Ciprofloxacin
NVII : Kesan simetris 2x500mg/NGT
NXII : sdn
Bisoprolol 1x5mg/NGT
Motorik : lateralisasi kanan, spastik (+) AG
atas bilateral R/ Pemasangan TLSO

Sens/Veg/FL : baik
RF : / BTR,APR, / KPR
RP : +/+ (b.c)
RR : -/-

DK/ Tetap

Hasil Lab
Tanggal SGPT
16/10/2015 164
21/10/2015 101
Na: 131
K : 4,2
Ca: 4,59 Th/
22-26 oktober
Mg: 1,84 Bedrest, diet cair 2000
R 51-55 kkal/ NGT
2015 S : kejang (-) IVFD NaCl 0,9% 2000
O :Kesadaran : delirium cc/hari
TD : 130/90 140/90 mmHg
Leteviracetam 3x500
N=HR : 96/mnt, irreguler, isi cukup
R : 20 x/mnt mg/NGT
S : 36,1 36,7C Rimstar 1x3 tab/NGT
RM : KK (+), L/K tt, B I (+),/II/III/IV (-) Vit B6 1x1/NGT
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ Curcuma 3x1/NGT
FC : papil ODS batas tegas a/v 2/3 p(-) e (-) Lioresal 2x10mg/NGT
GBM : Kesan Deviasi Conjugate ke kiri Bisoprolol 1x5mg/NGT
NVII : Kesan simetris
R/ Pemasangan TLSO
NXII : sdn
Motorik : lateralisasi kanan, spastik (+) AG
atas bilateral Boleh Pulang Tgl 26/10/2015
dengan terpasang NGT
Sens/Veg/FL : baik
RF : / BTR,APR, / KPR
RP : +/+ (b.c)
RR : -/-

25/10/2015 : SGPT : 58

DK/ Tetap
VII. DIAGNOSA AKHIR
Meningoencephalitis TB
Post status epileptikus bangkitan partial umum sekunder ec simptomatik ec
Meningoensefalitis TB
TB paru atypikal BTA (-)
Radikulopati L3-L4 ec Fraktur kompresi V L4 ec spondilitis TB
DILI ec OAT
ISK (Perbaikan)
Hiponatremia ec. Intake kurang perbaikan
Gangguan mental dan perilaku terkait disfungsi otak

VIII. TERAPI dan KONSULTASI


Isoniazid 1x300mg/NGT
Rifampicin 1x450mg/NGT
Vit B6 1x50mg
Levetiracetam 3x500mg
Lioresal 2x10mg
Imipramine 0-0-1 tab
Kontrol dan minum obat teratur

IX. Prognosis
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad functionam: ad malam
.

Tanda tangan Dokter Pengawas Tanda tangan Dokter Pemegang Pasien


a.n

(dr. Henny A Sadeli SpS(K), MKes) (dr. Frans Jobeth M)