Anda di halaman 1dari 12

Patofisiologi

Penyebab NPB secara umum seringkali terkait dengan trauma mekanik akut,
tetapi dapat juga sebagai akumulasi dari beberapa trauma dalam kurun waktu tertentu.
Akumulasi trauma dalam jangka panjang seringkali ditemukan pada tempat kerja.
Kebanyakan kasus NPB terjadi dengan adanya pemicu seperti kerja berlebihan,
penggunaan kekuatan otot berlebihan, ketegangan otot, cedera otot, ligamen, maupun
diskus yang menyokong tulang belakang. tetapi keadaan ini dapat juga disebabkan oleh
keadaan non mekanik seperti peradangan pada ankilosing spondilitis dan infeksi,
neoplasma, dan osteoporosis.1

. Patofisiologi dari NPB sangatlah kompleks. Beragam struktur anatomi dan


elemen dari tulang lumbal (tulang, ligamen, tendon, otot, dan diskus) diyakini sangat
berperan dalam timbulnya gangguan. Sebagian besar dari elemen lumbal memiliki
inervasi sensorik, sehingga dapat memicu sinyal nosiseptif yang timbul sebagai respons
terhadap stimulus kerusakan jaringan. Sebab lainnya adalah gangguan pada saraf,
contohnya adalah skiatika. Pada kasus NPB kronis, seringkali dijumpai penyebabnya
adalah campuran antara nosiseptif dan neurologis.2

Daerah lumbal, khususnya daerah LVSI memunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi LV-
SI. Daerah lumbal terutama LV-SI merupakan daerah rawan, karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah
herniasi yang paling sering adalah postero lateral.3

Gejala Klinis

Umum
Nyeri merupakan perasaan yang sangat subjektif dan tingkat keparahannya sangat
dipengaruhi oleh pendapat pribadi dan keadaan saat nyeri punggung dapat sangat
bervariasi dari satu orang ke orang lain. Gejala tersebut meliputi: 6,8

1) Sakit

2) Kekakuan

3) Rasa baal / mati rasa

4) Kelemahan

5) Rasa kesemutan (seperti ditusuk peniti dan jarum)

Nyeri tersebut bisa berawal dari pada punggung, namun nyeri dapat menjalar
turun ke bokong, tungkai bahkan ke kaki. Bila nyeri bertambah berat atau berlangsung
dalam waktu yang lama, maka anda dapat mengalami kesulitan buang air kecil,
kesulitan tidur, dan depresi.

Khusus

Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing


seperti beberapa contoh dibawah ini : 2

1. LBP akibat postur yang salah

Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dantidak enak
namun lokasi tidak jelas.

Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerahlumbal,


namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun hiperfleksi
dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enak

Lordosis yang menonjol

Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon.


2. Herniasi Diskus Lumbal

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasatidak enak,
sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.

Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk ataubersin.

Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yangsakit
difleksikan.

Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkannyeri


sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.

3. LBP pada Spondilosis

Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi


diskus,walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis

Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang terkena

Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan reflex.

Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yangmenekan
medula spinalis.

4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis

Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringatmalam,


demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.

Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilangbila istirahat.

Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat
abses dingin)

Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dankifosis)
Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikutiparaparesis yang
lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksiadan refleks Babinsky
bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulangvertebra.

Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang munculterutama
gangguan motorik.

Diagnosis

1) Anamnesis


Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya,
lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali
dengan kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat
trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama.4

Adanya riwayat mengangkat beban yang berat dengan sikap tubuh yang salah
dan berulangkali, kegiatan fisik atau olahraga yang tidak biasa.

Sifat nyeri yang tajam, menusuk dan berdenyut, seringkali bersumber dari sendi,
tulang dan ligamen. Sedangkan rasa pegal, biasanya berasal dari otot. Nyeri
yang disertai dengan penjalaran ke arah tungkai menunjukkan adanya
keterlibatan radiks saraf. Sedangkan nyeri yang berpindah-pindah dan tidak
wajar, sangat mungkin merupakan nyeri psikogenik.

Harus pula diperhatikan adanya gangguan miksi dan defekasi untuk mengetahui
gangguan pada radiks saraf.

Hal lain yang perlu diketahui adalah adanya demam selama beberapa waktu
terakhir untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi, misalnya spondilitis.

Riwayat penyakit terdahulu dan riwayat pekerjaan harus diketahui untuk
mempertajam penegakan diagnosis.
2. Pemeriksaan Fisik Umum

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak
untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan
juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis.
Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot
paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita adalah adanya
keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.1

Posisi berdiri. Perhatikan cara penderita berjalan, berdiri dan sikap berdirinya.
Perhatikan bagian belakang tubuh, apakah ada deformitas, kelainan anatomik tulang
belakang, pelvis yang miring / tulang panggul yang tidak simetris, dan adanya atrofi
otot. Derajat gerakan (Range of Motion ROM) harus diperhatikan dan diperiksa.
Palpasi dilakukan untuk mencari trigger zone, lokasi nyeri, dan lainnya.

Posisi duduk Harus diperhatikan cara penderita duduk, sikap duduknya, serta bagian
belakang tubuhnya.

Posisi berbaring Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.


Dilakukan pengukuran panjang ekstremitas inferior.

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai


bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan
ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi
pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai
bila ada hernia nucleus pulposus (HNP), karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi di atas suatu diskus protusio, sehingga meninggikan tekanan pada saraf
spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di
sebelahnya (jackhammer effect).
Lokasi HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien diminta membungkuk ke depan, ke
lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan
nyeri pada tungkai ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan
kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, tetapi ini tidak
patognomonik. Pemeriksaan tonus dan kekuatan otot

Pemeriksaan Fisik Khusus / Neurologis

Pemeriksaan neurologis ini dilakukan untuk mengetahui adakah kelainan neurologis


yang berperan dalam kejadian NPB ini.6,7

Tanda rangsangan saraf Tes Laseque (Straight Leg Raise) - Walking on the toes -
Walking on the heals - Squatting Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif
menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya LV atau SI. Adanya tanda
Laseque lebih menandakan adanya lesi pada LIV-V atau LV-SI daripada herniasi lain
yang lebih tinggi (LI-IV), dimana tes ini hanya positif pada 73.3% penderita.

Pemeriksaan motorik dan sensorik. Pemeriksaan motorik harus dilakukan dengan


seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris
yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari
penderita dan tak jarang keliru, tetapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu
menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dengan dermatom yang terkena. Gangguan
sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

Pemeriksaan reflex. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak
begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi
level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang
bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks LIV
dan kurang dari LII dan LIII. Refleks tumit predominan dari SI. Harus dicari pula
refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan
adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN).
3. Pemeriksaan Penunjang

3.1. Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED)
dan morfologi darah tepi (penting untuk mengidentifikasi infeksi atau myeloma),
kalsium, fosfor, asam urat, alkali fosfatase, asam fosfatase, antigen spesifik prostat (jika
ada kecurigaan metastasis karsinoma prostat), elektroforesis protein serum (protein
myeloma), dalam kasus khusus, dapat diperisa tes tuberculin atau tes Brucella, tes faktor
rheumatoid, dan penggolongan HLA (jika curiga adanya ankylosing spondylitis). 4

3.2. Lumbal Pungsi.

Dapat diketahui warna cairan LCS, adanya kesan sumbatan / hambatan aliran LCS,
jumlah sel, kadar protein, NaCl dan glukosa. Untuk menentukan ada tidaknya sumbatan
dilakukan tes Queckenstedt yaitu pada waktu dilakukan pungsi lumbal diperhatikan
kecepatan tetesannya, kemudian kedua vena jugularis ditekan dan diperhatikan
perubahan kecepatan tetesannya. Bila bertambah cepat dengan segera, dan waktu
tekanan dilepas kecepatan tetesan kembali seperti semula berarti tidak ada sumbatan.
Bila kecepatan bertambah dan kembalinya terjadi secara perlahan-lahan berarti ada
sumbatan tidak total. Bila tidak ada perubahan makin lambat tetesannya berarti
sumbatan total.4

3.3. Foto rontgen

Dapat diidentifikasikan adanya fraktur corpus vertebra, arkus atau prosesus spinosus,
dislokasi vertebra, spondilolistesis, bamboo spine, destruksi vertebra, osteofit, ruang
antar vertebra menyempit, scoliosis, hiperlordosis, penyempitan foramen antar vertebra,
dan sudut ferguson lebih dari 30.4

3.4 Ct scan.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah
jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.4
3.5 Elektroneuromiografi (ENMG)

Dapat dilihat adanya fibrilasi serta dapat pula dihitung kecepatan hantar sarf tepi dan
latensi distal, juga dapat diketahui adanya serabut otot yang mengalami kelainan.
Tujuan ENMG yaitu untuk mengetahui radiks yang terkena dan melihat ada tidaknya
polineuropati.

Diagnosis Banding.

Diagnosis banding dari Low Back Pain yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel ini.9

Penyakit Gejala Klinis

Spinal Stenosis Mati rasa, kelemahan ekstremitas bawah,


nyeri menjalar ke pantat dan kaki (terutama
jika rasa sakit menyerang kedua lutut), dan
mungkin terdapat keram. Stenosis tulang
belakang sering bilateral.9
Radiculopathy / sciatica Mati rasa dan kelemahan pada ekstremitas
terutama ekstremitas bawah. Menjalar hingga
ke bagian bokong dan lutut. Biasanya
unilateral.
Cauda Equina Syndrome Terdapatnya gangguan dan retensi pada GI
dan GU. Kelemahan yang mendadak dan
tanpa penyebab pada kedua ekstermitas
bawah.
Spinal neoplasia Dapat dipertimbangkan apabila sakit terasa
saat malam, terlebih apabila LBP pada pasien
tidak membaik setelah 4 hinga 6 minggu
perawatan
Spinal Compression Fracture Ketegangan pada sekitar tulang belakang
pada saat palpasi, terutama pada pasien diatas
60 tahun dengan riwayat pemakaian steroid
atau osteoporosis.

Nephrolithiasis Sakit dapat menjalar hingga ke bagian


kelamin pasien.

Penatalaksanaan

Terapi Konservatif

Terapi Non Farmakologis 6,7

1. Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti


biasanya.

2. Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat
dilakukan tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.

3. Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas sehari-
harinya dalam 4-6 minggu

Terapi Farmakologis

1. Asetaminofen

Penggunaan asetaminofen dosis penuh (2 sampai 4 g per hari) sebagai terapi lini
pertama didukung oleh bukti-bukti yang kuat dan beberapa pedoman terapi. Harus
diketahui bahwa pada pasien dengan riwayat alkoholisme, sedang puasa, memiliki
penyakit liver, mengonsumsi obat tertentu (terutama antikonvulsan), atau orang tua
yang lemah, toksisitas hati dapat terjadi pada dosis yang direkomendasikan.
Selanjutnya, toksisitas asetaminofen meningkat secara substansial jika dikonsumsi
bersamaan dengan dengan inhibitor siklooksigenase-2 spesifik (COX-2) atau obat-obat
anti-inflamasi (NSAID).
2. NSAID

Ada bukti kuat keberhasilan penggunaan NSAID pada nyeri akut dan bukti moderat
pada nyeri kronis (rekomendasi A). NSAID direkomendasikan oleh sebagian besar
pedoman pengobatan. Semua NSAID tampaknya memiliki khasiat yang sama.
Mempertimbangkan manfaat dibandingkan efek samping, American Geriatrics Society
merekomendasikan COX-2 inhibitor sebagai terapi lini pertama dibandingkan NSAID
non spesifik. Salisilat non-asetil (kolin magnesium trisalicylate, salsalat) terbukti efektif
dan memiliki lebih sedikit efek samping gastrointestinal dibandingkan NSAID non
spesifik.

3. Relaxan otot

Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Baclofen
dan Tizanidine memiliki lebih sedikit potensi kecanduan daripada relaksan otot lainnya.

4. Antidepresan ajuvan dan Antikonvulsan.

Pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibatrasa nyeri, penggunaan anti
depresan dianjurkan.

Terapi Operatif

Terapi operatif Jika tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata atau
terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik. 8

Komplikasi

1. Depresi.
Pada pasien low back pain memiliki kecenderungan mengalami depresisehingga akan
berdampak pada gangguan pola tidur, pola makan, dan aktivitas sehari-hari klien.
Apabila depresi yang dialami pasien berlangsung lama akan dapat menghambat waktu
pemulihan low back pain.8

2. Berat Badan

Pasien low back pain biasanya akan mengalami nyeri yang hebat dibagian punggung
bawah yang menyebabkan aktivitas dan gerakan pasien terhambat. Akibat terhambatnya
aktivitas dan gerakan pasien dapat menyebabkan kenaikan berat badan dan obesitas.
Selain itu, low back pain dapat mengakibatkan lemahnya otot. Lemahnya otot akibat
hanya berdiam dalam 1 posisi akan mengakibatkan akumulasi lemak dalam tubuh.

3. Kerusakan saraf.

Low back pain dapat menyebabkan kerusakan saraf terutama masalah pada vesika
urinaria sehingga pasien dengan low back pain akan menderita inkontinensia

Prognosis

Nyeri punggung bawah dapat berulang dengan kejadian lebih berat dan lama bila
berhubungan dengan pekerjaan. Sekitar 90% nyeri punggung bawah akan mengalami
penyembuhan spontan dalam 4-6 minggu tetapi cenderung berulang. Orang yang
gejalanya berlangsung kurang dari 6 minggu sejak onset umumnya dikategorikan
sebagai Low Back Pain akut, berkembang menjadi Low Back Pain subakut jika
gejala berlangsung 6 sampai 12 minggu, dan kronis jika gejala melebihi 12 minggu.9
Kesimpulan

Low Back Pain adalah nyeri di bagian lumbar, lumbosacral, atau di daerah leher.
Nyeri ini sangat beragam ketajaman dan intensitasnya. Nyeri punggung
diakibatkan oleh regangan otot atau tekanan pada akar saraf.
Low Back Pain merupakan masalah klasik manusia yang menyebabkan
banyaknya pengeluaran biaya dan seringnya kunjungan ke dokter. Nyeri
punggung menyebabkan morbiditas yang besar dan sering menyebabkan
individu tidak dapat bekerja.
Low Back Pain dapat di bedakan berdasarkan lokasi dan penyebabnya yakni
kelainan myelum, kelainan radix, kelainan diskus, kelainan sendi facet, dan
kelainan sendi sacroiliaka.
Low Back Pain dapat diatasi dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat.
Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang yang baik. Tatalaksana nyeri punggung meliputi terapi
non-farmakologis dan terapi farmakologis