Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

KECAMATAN PINOGALUMAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KAYUOGU

Kepada Yth,
Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
Di -
Boroko

S U RAT PE N GAN TAR


NOMOR : 000/ /SDN 1 KYGU/II/2017

NO URAIAN BANYAKNYA KET


Pengiriman :
Berkas Karsu (Kartu Suami)
2 (Dua) Rangkap Di kirim dengan hormat
1 Masri Blongkod guna keperluan
NIP. 19701215 201407 2 001

Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dapat diproses, atasnya diucapkan terima kasih

Kayuogu, 1 Maret 2017


Kepala Sekolah SDN 1 Kayuogu

KUSNO DESEI, A.Ma.Pd


NIP: 19551109 198003 1 003
Lampiran 1 A Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor 08/SE/1983
Tanggal 26 April 1983

Kayuogu, 01 Maret 2017


Kepada
Yth, Kepala Kantor Ragional IX
BKN Manado
Di-
Manado

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini


a. Nama : MASRI BLONGKOD
b. NIP : 19701215 201407 2 001
c. Pangkat / Golongan Ruang : PENGATUR MUDA/II A
d. Jabatan/Pekerjaan : PNS
e. Satuan Organisasi : SDN 1 KAYUOGU
f. Instasi : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
g. Tempat dan tanggal lahir : BOLAANG MONGONDOW, 15 DESEMBER 1970
h. Jenis kelamin : PEREMPUAN
i. Agama : ISLAM
j. Alamat : DESA PADANGO, KEC. PINOGALUMAN
KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya


a. Pada tanggal : 19 JUNI 1990
b. Di Desa : Buata, Kec. Atinggola, Kab. Gorontalo Utara
2. Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagai berikut di bawah ini ;
a. Nama : HAJU HATIBAE
b. Nomor Identitas : 7108060106660003
c. Pangkat / Golongan Ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan : PETANI
e. Satuan Organisasi :-
f. Instasi :-
g. Tempat dan tanggal lahir : KAYUOGU, 01 JULI 1966
h. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
i. Agama : ISLAM
j. Alamat : DESA PADANGO, KEC PINOGALUMAN
KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah/akte perkawinan dengan rangkap 2 Rangkap
b. Pas foto suami saya ukuran 3x4 cm sebanyak 2 Lembar
3. Berhubungan dengan ini maka saya harapkan bahwa
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian karsu sebagai suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA

MASRI BLONGKOD
NIP. 19701215 201407 2 001

Lampiran XXVI : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Negara


Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama : MASRI BLONGKOD
b. NIP : 19701215 201407 2 001
c. Pangkat / Golongan Ruang : PENGATUR MUDA/II A
d. Jabatan/Pekerjaan : GURU / PNS
e. Satuan Organisasi : SDN 1 KAYUOGU
f. Tempat dan tanggal lahir : BOLAANG MONGONDOW, 15 DESEMBER 1970
g. Jenis kelamin : PEREMPUAN
h. Agama : ISLAM
i. Alamat : DESA PADANGO, KEC. PINOGALUMAN
KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA

2. SUSUNAN KELUARGA
a. Suami
TGL TGL TANDA
NO NAMA ALAMAT KET
LAHIR KAWIN TANGAN
DESA PADANGO, KEC.
1 JULI 19 JUNI PINOGALUMAN
1 HAJU HATIBAE
1966 1990 KAB. BOLAANG
MONGONDOW UTARA

b. Anak
NO NAMA TGL LAHIR NAMA AYAH/IBU KETERANGAN

HAJU HATIBAE /
1 WIDYA WATI HATIBAE 02 11- 1990 ANAK KANDUNG
MASRI BLONGKOD

HAJU HATIBAE /
2 SRI WITA HATIBAE 23 11 - 2003 ANAK KANDUNG
MASRI BLONGKOD

Pegawai Negeri Sipil Kayuogu, 01 Maret 2017


Kepala Sekolah SDN 1 Kayuogu

MASRI BLONGKOD KUSNO DESEI, A.Ma.Pd


NIP. 19701215 201407 2 001 NIP: 19551109 198003 1 003