Anda di halaman 1dari 15

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya a) Tenaga kesehatan 60


sakit, di manakah tempat berobatnya? b) Tradisional (dukun atau alternatif) 0
c) Diobati sendiri 0
d) Lain-lain, sebutkan 0 60
2 Berapa jarak rumah dari rumah Anda a) Kurang dari 1 km 19
sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, b) 1-5 km 38
Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang
ada? c) 6-10 km 2
d) > 10 km 1 60
3 Apa sarana transportasi yang anda a) Jalan kaki 1
gunakan? b) Kendaraan pribadi 59
c) Angkutan umum 0 60
4 Apakah keluarga anda adalah peserta a) Jamkesmas/BPJS 30
b) Iuran dana sehat 0
c) Askes 0
d) Asuransi lain 7
e) Tidak punya 23 60

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


1 Apakah di keluarga Anda mempunyai a) Ya, lanjut ke no.2 22
balita atau ibu hamil? b) Tidak, lanjut ke no. 12 38 60
2 Bila mempunyai ibu hamil, di mana a) Rumah Sakit 4
rencana tempat melahirkan? b) Bidan 6
c) Dukun 0
d) Rumah Sendiri 0 10
3 Siapakah rencana penolong persalinannya?a) Dokter 4
b) Bidan 6
c) Dukun 0
d) Sendiri/keluarga 0 10
4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali a) Tidak pernah 0
ibu melakukan pemeriksaan kehamilan b) 1-3 1
c) 4 atau lebih 21 22
5 Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu a) Ya, sebutkan 4
mengalami gangguan kehamilan? b) Tidak 18 22
6 Siapakah yang menolong persalinan anak a) Dokter 10
terakhir anda? b) Bidan 12
c) Dukun 0
d) Sendiri/keluarga 0 22
7 Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a) Bayi Ya = 0 ; Tidak = 22
b) Balita Ya = 0 ; Tidak = 22
c) Ibu hamil Ya = 0 ; Tidak = 22
d) Ibu melahirkan Ya = 0 ; Tidak = 22
8 Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir a) Ya 2
bayi BBLR (<2500 gram) cukup umur? b) Tidak 20 22
9 Berapa usia anak terakhir anda? a) < 1 tahun 6
9 Berapa usia anak terakhir anda?
b) 1-2 tahun 10
b) > 2 tahun 6 22
10 Imunisasi apa yang diperoleh anak a) Rutin 15
terakhir Anda? b) Tidak rutin 7 22
11 Berapa kali dalam setahun balita Anda a) 1-7 kali 2
ditimbang (Posyandu/Puskesmas)? b) 8 kali atau lebih 20 22
12 Apakah dalam keluarga Anda ada balita a) Ya 0
dengan status gizi kurang/BMG/Buruk? b) Tidak 60 60
13 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI a) Ya 35
Eksklusif? b) Tidak 25 60
14 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI a) < 6 bulan 23
b) > 6 bulan 37 60
15 Apakah alat kontrasepsi yang digunakan a) Hormonal 37
oleh Anda dan pasangan b) Non-hormonal 6
c) Alamiah 0
d) Tidak menggunakan apapun 17 60
16 Apakah macam alat kontrasepsi yang a) Pil KB 7
digunakan oleh Anda dan/atau pasangan b) Suntik 3 bulan 23
anda?
c) Suntik 1 bulan 5
d) KB Implant 2
e) IUD 3
f) Kontrasepsi Mantap (MOW/MOP) 3

g) Kondom 0 43
17 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk a) Ya 57
sarapan pagi? b) Tidak 3 60
18 Apakah keluarga Anda selalu a) Ya 39
mengkonsumsi aneka ragam b) Tidak 21 60
makanan/menu seimbang?
19 Apakah keluarga Anda selalu a) Ya 60
menggunakan garam ber Iodium b) Tidak 0 60

SURVEILAN
Nama Penyakit Jumlah
Batuk pilek 35
Malaria 0
Demam Berdarah 0
TBC 0
Tifus 0
Gatal-gatal 1
Sesak napas 2
Diare 1
Campak (Gabagen) 0
Cacar air (cangkrang) 0
Hepatitis (sakit kuning) 0
Flu burung 0
RUMAH DAN LINGKUNGAN
1 Pembuangan kotoran (Jamban Keluarga) a. Ada sarana, memenuhi syarat 49

b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat 9

c. Tidak ada sarana 2 60


2 Jarak pembuangan kotoran atau sumur a. < 10 meter 23
resapan dengan sumber air bersih b. > 10 meter 37 60
3 Penyediaan Air Bersih, mengambil dari a. Sumur 60
sumber yang: (jawaban bisa lebih dari b. PDAM 0
satu)
c. Sungai 0
d. Telaga 1
e. Air hujan 8 69
4 Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari a. Bebas dari pencemaran: Tidak 60
berasa, tidak berbau, tidak berwarna
(jernih)
b. Tidak berasa, berbau, dan/atau 0
keruh
c. Lainnya 0 60
5 Kamar mandi yang dipakai keluarga a. Ada, di dalam rumah 58
b. Ada, di luar rumah 0
c. Tidak ada 2 60
6 Jenis kamar mandi a. Terbuka 2
b. Tertutup 56 58
7 Lantai kamar mandi a. Tanah 2
b. Semen 29
c. Ubin/keramik 24
d. Lainnya 3 58
8 Pembuangan limbah kamar mandi a. Tergenang di pekarangan 11
b. Ke sawah atau kebun 0
c. Ke selokan/sungai 23
d. Dibuatkan sarana pembuangan 24
khusus/SPAL
e. Lainnya 0 58
9 Pembuangan sampah a. Tersedia tempat pembuangan 4
sampah yang tertutup

b. Tersedia tempat pembuangan 44


sampah yang tidak tertutup

c. Tidak tersedia 12 60
10 Pembuangan air limbah dapur a. Tersedia saran yang tertutup dan 24
mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL

b. Tidak tersedia sarana arau dibuang 36 60


secara terbuka

11 Jendela a. Ada di seluruh jenis ruang/kamar 23


dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian 29
ruang/kamar
c. Tidak ada 8 60
12 Ventilasi rumah a. Ada jendela, ada lubang 44
angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang 13
angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang 3 60
angin/ventilasi
13 Ventilasi dapur a. Ada jendela, ada lubang 31
angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang 12
angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang 17 60
angin/ventilasi
14 Lantai rumah a. Tanah pada seluruh ruang/kamar 4

b. Plester/semen pada sebagian 1


ruang/kamar, sebagian tanah
c. Plester/semen pada seluruh 17
ruangan
d. Ubin/keramik pada sebagian 18
ruang/kamar
e. Ubin/keramik pada seluruh 20
ruang/kamar
f. Lainnya 0 60
15 Ruang tidur a. Terang dan tidak lembab 35
25
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur 0 60
16 Atap rumah a. Seng/genting 60
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa 0 60
17 Langit-langit rumah: (mayoritas ruangan) a. Asbes 15
b. Triplex 14
c. Anyaman bambu 0
17 Langit-langit rumah: (mayoritas ruangan)

d. Tanpa langit-langit 31 60
18 Kandang ternak a. Terpisah dari rumah 12
b. Menempel/menjadi satu dengan 12
rumah
c. Tidak punya kandang 36 60
19 Jenis hewan ternak a. Unggas 17
b. Hewan berkaki empat: Sapi, Kuda, 7
Kerbau
c. Ikan 0
d. Lainnya 7 31
20 Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat a. Ya, minimal 3 jenis 4
Keluarga) b. Ya, kurang dari 3 jenis 6
c. Tidak 50 60
21 Apakah cahaya matahari dapat masuk ke a. Ya, minimal 20
dalam rumah b. Ya, cukup 40 60
22 Kepadatan hunian a. Padat (< 8 m2 per orang) 6
b. Cukup (= 9 m2 per orang) 29
c. Tidak padat ( 10 m2 per orang) 25 60
CPD (1) dan Post-date (1) air ketuban sedikit (2)
Ya 58%
Tidak 42%

Ya 65%
Tidak 35%
Ada sarana, memenuhi syarat 82%

Ada sarana, tidak memenuhi 15%


syarat
Tidak ada sarana 3%
< 10 meter 38%
> 10 meter 62%
Sumur 87%
PDAM 0%
Sungai 0%
Telaga 1%
Air hujan 12%
Bebas dari pencemaran: Tidak
berasa, tidak berbau, tidak
berwarna (jernih)
100%
Tidak berasa, berbau,
dan/atau keruh 0%
Lainnya 0%
Ada, di dalam rumah 97%
Ada, di luar rumah 0%
Tidak ada 3%
Terbuka 3%
Tertutup 97%

Tergenang di pekarangan 19%


Ke sawah atau kebun 0%
Ke selokan/sungai 40%
Dibuatkan sarana 41%
pembuangan khusus/SPAL
Lainnya 0%
Tersedia tempat pembuangan
sampah yang tertutup
7%
Tersedia tempat pembuangan
sampah yang tidak tertutup
73%
Tidak tersedia 20%
Tersedia saran yang tertutup
dan mengalir sehingga tidak
ada genangan air/SPAL

40%
Tidak tersedia sarana arau
dibuang secara terbuka 60%

Ada di seluruh jenis


ruang/kamar dan cukup 38%
Ada, hanya pada sebagian
ruang/kamar 48%
Tidak ada 13%
Ada jendela, ada lubang
angin/ventilasi 73%
Ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi 22%
Tidak ada jendela, tidak ada
lubang angin/ventilasi 5%
Ada jendela, ada lubang
angin/ventilasi 52%
Ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi 20%
Tidak ada jendela, tidak ada 28%
lubang angin/ventilasi

Terang dan tidak lembab 58%


Ada, tidak terang dan lembab
42%
Tidak ada ruang tidur 0%
Terpisah dari rumah 20%
Menempel/menjadi satu
dengan rumah 20%
Tidak punya kandang 60%

Ya, minimal 33%


Ya, cukup 67%
tuban sedikit (2)
PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? 46 14 60

2 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun 48 12


sebelum makan? 60

3 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali 59 1


sehari? 60

4 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras/Narkoba? 1 59 60

Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang


5 Nyamuk) minimal 1 minggu sekali? 16 44
0

6 Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas fisik/olah raga? 14 46 60

7 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari? 60 0 60

8 Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga? 10 50 60

9 Apakah keluarga Anda biasa minum dengan air yang dimasak terlebih 48 12
dahulu? 0

10 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban? 60 0 60

11 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB? 50 10 60

12 Apakah keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari? 59 1 60

Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada


13 tempatnya? 57 3 60

14 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari? 58 2 60

15 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu? 60 0 60

16 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 12 48 60


30 menit tiap hari?

17 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari? 49 11 60

18 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari 42 18


atau minimal 1 jam hari? 0
Ya 77%
Tidak 23%
Ya 80%
Tidak 20%
Ya 98%
Tidak 2%

Ya 27%
Tidak 73%

Ya 80%
Tidak 20%
Ya 100%
Tidak 0%

Ya 98%
Tidak 2%
ya 95%
Tidak 5%

Ya 82%
Tidak 18%
Ya 70%
Tidak 30%
DATA KELUARGA
Jumlah KK yang diteliti 60
Jumlah penduduk yang diteliti (orang) 258
Pendidikan Tidak/belum sekolah 24
Belum tamat SD 34
Tamat SD/Sederajat 67
Tamat SLTP/Sederajat 70
Tamat SLTA/Sederajat 56
Diploma/Sarjana 7 258

PENGHASILAN PER BULAN


< 1.000.000 17
1.000.000 - 2.000.000 20
> 2.000.000 23 60

Tidak/Belum bekerja 47
Petani/Pekebun 42
Pelajar/Mahasiswa 52
Wiraswasta 9
Karyawan Swasta 59
Pengajar 3
Ibu Rumah Tangga 33
Lain-lain 13 258

JENIS KELAMIN
Laki-laki 31 20 20 24 19
Perempuan 30 26 35 27 26
Total penduduk

Usia Jumlah Penduduk


0-1 tahun 5
1-5 tahun 17
6-12 tahun 34
13-17 tahun 28
18-59 tahun 161
60 tahun 13
258
114
144
258