Mengetahui,
Pembimbing Klinik, Pembimbing Akademik,
(Ns. Ari Wahyu Ana, S.Kep) (Ns. Muhamad Zulfatul Ala, S.Kep., M.Kep)
NIP NIP
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH
I. Identitas Klien
Nama :Ny.H No. RM : 14-13-67
Umur :44 th Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis :Perempuan Status :Kawin
Kelamin Perkawinan
Agama :Islam Tanggal MRS :11 juni 2017
Pendidikan :SMA Tanggal :13 juni 2017
Pengkajian
Alamat :Muncar, Banyuwangi Sumber Informasi :Keluarga pasien
2. Keluhan Utama:
Pasien merasakan setengah badannya sebelah kanan gemetar dan pusing.
c. Imunisasi:
Riwayat imunisasi belum terkaji karena keluarga tidak mengetahui
pasien pernah mendapat imunisasi apa tidak
Genogram:
Ket:
: Laki-laki : hubungan keluarga
: perempuan : meninggal
: pasien
: tinggal serumah
Interpretasi :
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien dan keluarga belum baik
dibuktikan dengan pasien dan keluarga tidak menjaga kesehatan dengan
baik dan memiliki pola hidup yang tidak sehat serta keluarga baru merasa
menyesal letika pasien telah masuk rumah sakit
- Biomedical sign :
Hemoglobin :13,1 gr/dL
Hematokrit : 38,7 %
Albumin : 3,4 gr/dL
Interpretasi:
Dari hasil biomedical sign diperoleh bahwa nilai hemoglobin,
hematokrit, dan albumin dalam rentang normal.
- Clinical Sign :
TD: 110/80 mmHg
N : 80 x/m
RR: 32x/m
S : 36,6o S
Interpretasi:
Dari hasil clinical sign didapatkan tanda-tanda vital berupa tekanan
darah, nadi, dan suhu dalam rentang normal namun respiration
rate pasien melewati rentang normal (18-20x/m).
BAB
- Frekuensi : 2x/hari
- Jumlah : tidak terkaji
- Konsistensi : encer
- Warna : kuning pekat
- Bau : khas feces
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : pempers
- Kemandirian : dibantu
- Lain :-
Interpretasi :
Balance cairan:
Input: Output:
Injeksi : 30 cc Urin : 500 cc
Infus : 500 cc IWL : BB x 15 cc
Diet : 250 cc : 60 x 15 cc
WM : BB x 5 cc : 900 cc
: 60 x 5 cc = 300 cc
Balance cairan= input output
= 1080 1400 = -320 cc
4. Pola aktivitas & latihan(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum MRS: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dapat bekerja
dan melakukan aktifitas sehari-hari, sesekali pasien juga sering berkumpul
bersama keluarga dan tetangga
Saat MRS: Keluarga mengatakan pasien hanya terbaring ditempat tidur
untuk segala aktivitas harian dibantu total
Status Oksigenasi :
Nafas spontan, RR 32x/m
Fungsi kardiovaskuler :
Pasien memiliki tekanan darah 110/80 x/m dan nadi 80 x/m
Terapi oksigen :
Pasien tidak terpasang oksigen
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan aktivitas setelah masuk rumah sakit dimana
setelah sakit pasien hanya berbaring ditempat tidur dan sulit
menggerakkan tubuhnya. Pola nafas pasien mengalami gangguan dimana
RR 32x/m lebih dari rentang normal (18-20x/m).
5. Pola tidur & istirahat(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi :
sebelum MRS: 1 jam pada siang hari dan 7-8 jam pada malam hari
saat MRS: pola tidur pasien tidak terkaji
Keadaan bangun tidur : -
Lain-lain : -
Interpretasi :
Pola tidur dan istirahat pasien saat masuk rumah sakit pasien tidak terkaji
Identitas diri :
Tidak terkaji
Harga diri :
Tidak terkaji
Ideal Diri :
Tidak terkaji
Peran Diri :
Keluarga pasien mengatakan pasien merupakan seorang ibu yang sangat
bertanggung jawab terhadap perannya.
Fungsi reproduksi
Pasien memiliki dua orang anak.
9. Pola peran & hubungan
Sebelum MRS Saat MRS
Interpretasi :
Setelah masuk rumah sakit pasien tidak bisa bekerja dan berhubungan
dengan keluarga serta tetangganya.
Interpretasi :
Koping pasien adalah adaptif dan pasien mampu mengelola stresor dengan
baik, namun saat keadaan sakit dan pasien mengalami penurunan
kesadaran ini keluarga tidak mampu mengetahui apa yang dirasakan oleh
pasien
Interpretasi :
Pasien tidak dapat melakukan sholat 5 waktu seperti disaat pasien belum
sakit.
Interpretasi :
Pernafasan pasien berada lebih dari rentang normal yaitu 18-20x/m
2. Mata
I: simetris, pupil isokor 3/3 mm, reflek cahaya ++/++, konjungtiva jernih,
sklera putih, terdistribusi normal, alis terdistribusi normal, tidak ada
mata panda, kulit area mata terbebas dari iritasi, tidak menggunakan
kacamata.
P: tidak teraba adanya benjolan dan nyeri tekan.
3. Telinga
I: bentuk telinga simetris, telinga lengkap, tidak kotor, tidak ada jejas,
tidak terlihat benjolan
P: tidak teraba masa.
4. Hidung
I: simetris, terdapat bekas luka pada sisi kiri dan tidak ada benjolan, tidak
ada sekret, rambut hidung +
P: tidak teraba adanya edema
5. Mulut
I: gigi dan lidah kotor, mulut kotor, tidak terdapat perdarahan gigi, tidak
ada luka, tidak menggunakan gigi pasangan.
P: tidak ada benjolan
6. Leher
I: simetris, tidak ada jejas dan benjolan, leher tidak kotor
P: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Dada
Paru:
I : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, otot bantu
nafas (-)
P : Ketika diperkusi sonor di bagian kiri dan sonor pada bagian kanan
P : Pengembangan paru kanan kiri sama, tidak ada edema
A : Suara nafas vesikuler
Jantung:
I : Tidak ada jejas, , iktus kordis tidak nampak
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Pekak
A : Lup dup, S1 S2 tunggal
8. Abdomen
I : Simetris kanan kiri, tidak terdapat jejas dan lesi
A : Terdengar bising usus 9x per menit
P : Terdengar timpani di setiap lapang perut
9. Urogenital
I : terlihat menggunakan kateter
10. Ekstremitas
Atas
I: tangan kotor, kuku sedikit panjang, tidak ada jejas dan benjolan,
terpasang infus disebelah tangan kanan pasien, crt <2 detik, jari tangan
lengkap
P: tidak ada benjolan atau deformitas
Bawah
I: bentuk kaki simetris, kulit kasar atau tidak lembab, tidak odema, jari
kaki lengkap, kaki kiri dan kaki kanan tidak dapat ditekuk dan
diluruskan.
P: tidak ada deformitas maupun benjolan, kuku panjang dan kotor, kaki
dapat digerakkan jika dibantu
Kekuatan otot 33
3 3
V. Terapi
Dosis dan
Farmako dinamik dan Indikasi dan Kontra
NO Jenis terapi rute Efek samping
farmako kinetik Indikasi
pemberian
1 Ranitidin Histamin antagonis 2 x 50 mg Indikasi: Sakit kepala,
reseptor H2 yang Intravena Pasien dengan asam sulit BAB,
menghambat kerja lambung yang berlebihan diare, dan
histamin secara Kontraindikasi: mual
kompetitif pada Riwayat alergi terhadap
reseptor H2 dan ranitidin, ibu yang sedang
mengurangi sekresi menyusui, gagal ginjal.
asam lambung
2 Dexametaso Glukokortikoid 4 x 1 amp Indikasi: a. Pengobatan
n sintetik dengan Rute a. Mengatasi alergi yang
aktivitas injeksi b. Mengobati inflamasi atau berkepanjan
imunosupresan dan melalui peradangan gan dapat
anti-inflamasi. Sebagai selang c. Meredakan mengakibat
imunosupresan infus pembengkakan otak kan efek
Deksamethasone d. Mengatasi edema makula katabolik
bekerja dengan e. Mengatasi mual dan steroid
menurunkan respon muntah akibat seperti
imun tubuh terhadap kemoterapi kehabisan
stimulasi rangsang. f. Untuk mendiagnosis protein,
Aktivitas anti- penyakit Cushing osteoporosi
inflamasi g. Mengatasi hiperplasia s, dan
Deksamethasone adrenal kongenital penghambat
dengan jalan menekan Kontraindikasi: an
atau mencegah respon a. Penderita yang pertumbuha
jaringan terhadap hipersensitif terhadap n anak.
proses inflamasi dan deksametason. b. Penimbuna
menghambat b. Penderita infeksi n garam, air
akumulasi sel yang jamur sistemik. dan
mengalami inflamasi, c. Jangan diberikan kehilangan
termasuk makrofag kepada penderita herpes potassium
dan leukosit pada simpleks pada mata, jarang
tempat inflamasi tuberkulosis aktif, peptik terjadi bila
ulcer aktif atau psikosis dibandingk
kecuali dapat an dengan
menguntungkan glucocortic
penderita. oid lainnya.
d. Jangan diberikan c. Penambaha
kepada wanita hamil n nafsu
karena akan terjadi makan dan
hipoadrenalism berat badan
e. pada bayi yang lebih sering
dikandungnya, atau terjadi
diberikan dengan dosis
yang serendah-
rendahnya
ANALISA DATA
Hipoksia serebral
3 3
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO TUJUAN DAN
DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
. KRITERIA HASIL
1. Risiko Setelah dilakukan NIC:
Ketidakefektifan tindakan Monitoring TIK
perfusi jaringan keperawatan selama 1. Pantau tanda dan gejala 1. Trias klasik meningkatan
otak 4x24 jam terjadi peningkatan TIK yaitu TIK yaitu muntah, nyeri
berhubungan dengan kriteria hasil: mengkaji GCS klien, kepala, dan papil edema
dengan 1. Tidak ada tanda tanda-tanda vital,
peningkatan TIK peningkatan TIK respon pupil, dancatat
adanya muntah, sakit
2. Klien mampu
kepala, perubahan
bicara dengan
tersebunyi (mis; letargi,
jelas, gelisah, perubahan
menunjukkan mental
konsentrasi, 2. Hindarkan situasi yang 2. Fleksi / rotasi leher
perhatian dan dapat meningkatkan berlebihan, stimulasi
orientasi baik TIK (fleksi / rotasi panas dingin, menahan
3. Peningkatan leher berlebihan, nafas, mengejan,
tingkat stimulasi panas dingin, perubahan posisi yang
kesadaran (GCS menahan nafas, cepat, mengejan, batuk
15, tidak ada mengejan, perubahan dapat meningkatkan
gerakan posisi yang cepat) tekanan intrakranial
involunter) 3. Monitor lingkungan 3. Panas merupakan reflek
4. TTV dalam batas yang dapat dari
normal (TD: menstimulus hipotalamus.Peningkatan
120/80, RR 16- peningkatan TIK kebutuhan metabolisme
dan O akan menunjang
20x/mnt, Nadi
peningkatan TIK
80-100x/mnt,
4. Berikan lingkungan 4. Memberikan suasana
Suhu 36,5- yang tenang yang tenang dapat
37,5oC) mengurangi respon
psikologis dan
memberikan istirahat
untuk mempertahankan
TIK yang rendah
5. Kolaborasi pemberian 5. Steroid untuk
obat sesuai indikasi mengurangi inflamasi
seperti steroid dan mengurangi edema
dexametason
CATATAN PERKEMBANGAN
P:
Lanjutkan intervensi dengan:
a. mengobservasi GCS
klien, tanda-tanda
vital, respon pupil,
dan mencatat adanya
muntah, sakit kepala,
keadaan luka post.op,
dan darah yang keluar
b. melakukan perawatan
luka pada daerah
kepala
c. mempertahankan
kebersihan balutan
dengan mengganti
balutan secara teratur
d. mencuci tangan
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
e. pertahankan
lingkungan aseptik
I:
JAM: 17.00
a. melakukan
perawatan luka
post.op
b. mengganti balutan
luka
c. mempertahkan
kebersihan area
disekitar luka
d. menganjurkan
keluarga untuk selalu
mencuci tangan 6
langkah sebelum dan
sesudah
membersihkan area
disekitar luka
E:
JAM: 18.00
a. darah yang keluar
dari luka post.op
berkurang setelah
balutan diganti
b. luka dan area sekitar
luka tampak bersih
c. pasien dalam kondisi
tenang.
R:
a. pantau kondisi
balutan
b. ganti balutan sesuai
dengan indikasi
c. pertahankan
lingkungan bersih
disekitar area luka
d. pantau jumlah darah
yang keluar
e. konsultasikan
dengan medis.
DIAGNOSA: Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan tumor pada
lobus temporal
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
13 juni 2017 1. mengkaji penyebab gangguan berbicara S:
09.30 pasien Keluarga mengatakan bahwa
2. menganjurkan penggunaan metode pasien mampu
alternatif untuk berkomunikasi (bahasa berkomunikasi
isyarat dan non verbal), pasien menggunakan bahasa isyarat
menganggukkan kepala jika iya dan dan bahasa tubuh
menggelengkan kepala jika tidak O:
3. menganjurkan keluarga untuk Pasien terlihat menggunakan
mengurangi jumlah pengunjung non verbal dalam
berkomunikasi seperti
menggerak-gerakkan jari
ketika membutuhkan
sesuatu, menggelengkan
kepala jika tidak dan
menganggukkan kepala jika
iya.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi dengan
memantau perkembangan
komunikasi pasien
13 juni 2017 1. Memantau perkembangan komunikasi S:
07.30 pasien Keluarga mengatakan bahwa
2. Menganjurkan keluarga untuk bergantian pasien mampu
ketika mengunjungi berkomunikasi
3. Menganjurkan keluarga untuk terus menggunakan bahasa isyarat
mengajarkan pasien cara komunikasi dan bahasa tubuh
menggunakan bahasa non verbal O:
Pasien belum mampu
mengeluarkan kata-kata
dengan jelas, namun pasien
terlihat menggunakan non
verbal dalam berkomunikasi
seperti menggerak-gerakkan
jari ketika membutuhkan
sesuatu, menggelengkan
kepala jika tidak dan
menganggukkan kepala jika
iya.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi dengan
memantau perkembangan
komunikasi pasien
OPERASI TREPANASI & EKSISI TUMOR
13 juni 2017 1. Memantau perkembangan komunikasi JAM: 17.00
16.00 pasien S:
2. Menganjurkan keluarga untuk bergantian Keluarga mengatakan bahwa
ketika mengunjungi pasien masih belum sadar
3. Memantau tingkat kesadaran pasien sehingga sulit
4. Menganjurkan keluarga untuk terus berkomunikasi.
mengajarkan pasien untuk berkomunikasi O:
dengan memanggil nama atau Kesadaran somnolen
menanyakan sesuatu. GCS 3 1 5
Pasien belum mampu
berkomunikasi
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi dengan
memantau kesadaran pasien
dan perkembangan
komunikasi pasien.