CTEDRA DE PEDIATRA HISTORIA CLNICA

HISTORIA CLINICA DE PEDIATRA

I. ANAMNESIS:

Tipo De Historia Clnica: Directa e Indirecta

Fecha De Elaboracin De HC: 14/07/2017
Hora De Elaboracin De HC: 08:35 a.m.
Cama: 04

II. FILIACION:

Nombres y Apellidos: Juan Luis Salas Salas

Edad: 10 aos
Sexo: masculino.
DNI: 60441650
Fecha De Nacimiento: 24/07/2006
Lugar De Nacimiento: Pamashto - Lamas
Raza: Mestiza.
Procedencia: Shamboyacu - Lamas
Direccin actual: Jr. Mateo S/N
Religin: Catlica
Persona Responsable: Hildebrando Salas Salas Parentesco: Pap

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo De Consulta: Masas palpables en cuello y abdomen

Tiempo De Enfermedad: +/- 1mes
Forma De Inicio: insidioso
Curso: progresivo
Narracin cronolgica: Paciente seala que hace 1 mes aproximadamente nota que a nivel
del cuello empiezan a formarse unos bultos de pequeo tamao, a las cuales no les toma
mayor importancia. Hace dos semanas aproximadamente (sbado 24 de Junio) el paciente
refiere sentir que se eleva su temperatura, malestar general y dolor en el abdomen. El da

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domingo contina con estos sntomas y el da Lunes (26 de Junio) acude al centro de salud de
Shamboyacu en donde le prescriben medicamentos que no recuerda el nombre. El mdico de
ese centro de Salud le sugiere que debe ir a Lamas pero por falta de recursos regresa a casa.
La sintomatologa contina y el paciente es medicado con jarabes y pastillas. El da Lunes (03
de Julio) el paciente se encontraba en su I.E. Shamboyacu, y su profesor Anderson decide
llevarlo al Hospital de Lamas donde es puesto en observacin por 2 das y luego referido a
Tarapoto, ingresando por Emergencia a este Hospital de Contingencia.

IV. FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: conservado Sed: conservada Deposiciones: conservado

Orina: conservado Sueo: conservado

V. ANTECEDENTES:

Fisiolgicos:

Pre- natales:
N de gestacin: primero de dos embarazos
Duracin del embarazo: 38 semanas.
Curso del embarazo: Normal sin complicaciones.
Control prenatal: desconoce
Vitaminas y suplementos en la gestacin: desconoce
Nutricin durante el embarazo: Se aliment de acuerdo a sus posibilidades econmicas
Enfermedades y/o tratamientos maternos: desconoce

Natales:
Tipo de parto: Eutcico, fue en el centro mdico de Pamashto a cargo de una obstetra.
ndice Apgar: desconoce
Complicaciones: desconoce

Post Natales:
Peso y talla al nacer: Peso de 3000 gramos y no recuerda la talla

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Llanto: desconoce

Crecimiento y Desarrollo:
SOSTUVO LA CABEZA no recuerda
SE SENTO 8 meses
GATEO 9 meses
CAMINA 1ao y 2 meses
COMIO CON AYUDA no recuerda
COMIO SOLO no recuerda
HABLO 1 ao y 6 meses
CONTROL DE ESFINTERES 2 y 3 meses aos

Inmunizaciones:
1. BCG: si
2. Anti-VHB: si
(no present su carnet de vacunacin).

Patolgicos:
Alergias: niega
Traumatismos: niega
Operaciones: niega
Otras enfermedades importantes: no refiere

Epidemiolgico:

Viajes recientes: Niega

Contacto TBC: Niega

Vivienda: Vivienda alquilada (slo paga luz y agua), hecha de tablas de madera, con piso
de tierra, con 2 habitaciones.
Servicios Bsicos:
-Agua Potable: ()
-Electricidad: ()
-Desage: (x)
Nmero de personas que habitan: 4 personas

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Crianza de animales: gallinas

Alimentacin:
LACTANCIA
No recuerda
COMPLEMENTARIA
No recuerda

Socioeconmicos:
-Padre trabaja en chacra, y madre se dedica a su casa.
- Ambos padres no son casados, son convivientes.
- La Familia se mantiene de lo que gana el padre.

Seguro integral de salud: si cuenta

Antecedentes familiares:

Padre: de 68 aos, con grado de estudios de primaria completa, alcohlico, no fuma y

trabaja en la chacra. Niega traumatismos, cirugas, enfermedades.

Madre: de 36 aos, con grado de instruccin primaria completa, de ocupacin ama de casa.
Niega traumatismos, cirugas, enfermedades.

VI. EXAMEN FSICO:

1. Apreciacin general del paciente:
Paciente varn de 10 aos despierto en posicin decbito dorsal, activo, ventilando
espontneamente a oxgeno ambiental, tranquilo, afebril, sin signos aparentes de dificultad
respiratoria, en regular estado general y mal estado nutricional, orientado en tiempo espacio y
persona, con lenguaje coherente y fluido, colaborador con el examen y sin movimientos
anormales.

2. SIGNOS VITALES:
T : 36.5 C

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P : 99 lpm
FR : 28 prm
PA : 90/60 mmHg.
SaO2 : 98%

3. SOMATOMETRA:
Peso: 21 Kg
Talla: 131 cm

4. PIEL: hipertrmica, sin evidencia de lesiones, no edemas, palidez marcada (++/+++), turgencia y
elasticidad conservado
5. CABEZA: Normocfalo, pupilas isocricas y foto reactivas, fosas nasales permeables, mucosa mal
hidratada y tumoraciones submaxilares de +/- 3cm x 3cm de dimetro.
6. CUELLO: simtrico en posicin central con respecto a la trquea, no lesiones, con tumoraciones
bilateral en regin cervical de aproximadamente 3.5 cm (una superior de 4cm) en cantidad mltiple
y dolorosas al tacto.
7. TORAX Y AR: trax simtrico, sin presencia de tiraje subcostal, buen par de murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares no ruidos agregados.
8. SCV: Ruido cardiacos rtmicos y regulares en tono e intensidad, no se ausculta soplos.
9. ABDOMEN: blando, plano, no lesiones, ruidos hidroaereos presentes conservados, doloroso a la
palpacin profunda, se palpan adenopatas en mesogastrio de aproximadamente 1cm.
10. GENITOURINARIO: No examinados.
11. COLUMNA Y EXTREMIDADES: Fuerza y tono muscular conservados, tratamientos activos, y
pasivos presentes. Se presentan adenopatas axilares.
12. NEUROLGICO: Despierto, poco activo, orientado en tiempo y espacio, no signos menngeos, no
signos de focalizacin, con escala de Glasgow 15/15.

VII. DIAGNSTICO POR SNDROME:

Linfadenopata generalizada
Enfermedad generalizada

VIII. DIAGNSTICO NUTRICIONAL:

*Nio de 10 aos:
a. Peso: 21 kg
b. Talla: 131 cm
c. P/E= 60

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d. T/E= 91.7
e. P/T= 76,9
Interpretacin:
Segn la clasificacin de Waterlow la paciente est: Desnutrido Crnico

IX. EXAMENES AUXILIARES

BIOQUIMICA (06/07)
Glucosa: 105.1mg/dl
PCR: Positivo= 4,8mg /dl VR (hasta 0,6mg/dl)
ASO: Positivo: 200ui/ml VR (hasta 200ui/ml)

HEMATOLOGA (06/07)
Hemograma:
- Leucocitos: 17,800/mm3
- Hemoglobina: 6,8g/dl
- Hematocrito: 25%
- Reticulocitos: 2,8%
- VSG: 11mm/h
- R. Plaquetas: 730,000/mm3
- T. de coagulacin: 4
- T. de sangra: 1
- Grupo sanguneo: O+
Lmina Perifrica:
- Serie roja: hipocroma moderada, anisocitosis moderada con predominio de macrocitos.
- Serie blanca: leucocitosis moderada, eosinofilia moderada, linfopenia moderada
- Serie megacariocitica: plaquetas aumentadas en numero y formas normales.

INFORME ECOGRAFICO DE PARTES BLANDAS DEL CUELLO (06/07)

Conclusin: se aprecian adenopatas de diferentes tamaos siendo el mayor de 26mm en cadena
lateral derecha.

INFORME ECOGRFICO ABDOMINAL (06/07)

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Conclusin: No signos de visceromegalias, hepatopatas, adenopatas mesentricas, no signo

de ascitis.

MICROBIOLOGICO
PARASITOLOGICO SERIADO
- Entamoeba coli (+)
- Entamoeba hystoltica (+)
COPROLOGICO FUNCIONAL
- Examen Fsico: Color:Negrusco, Consistencia: Lquida; Mucus (+); Ph (8)
- Examen Qumico: Glucosa(+); Thevenon (+)
- Examen Microscpico: Reaccin inflamatoria (+), Leucocitos(>100xcampo), Hemates
(50-55x campo), Acidos grasos y grasas neutras (+)

BIOQUIMICA: (14/07/17)
- Colesterol: 128,0 (Bajo)
- rea: 13,1 (normal)
- Creatinina: 0,55 (normal)
- LDH: 120,8 (bajo)

PPD: negativo

X. DISCUSION
En relacin al caso reportado, es importante discutir el diagnstico diferencial de la linfadenopatas
cervicales ya que en algunos casos, la adenopata cervical es un signo de una enfermedad subyacente
grave.

La literatura menciona que la adenopata cervical es una inflamacin de los ganglios linfticos cervicales
que se encuentran alrededor de la cabeza y el cuello. En los nios hasta la edad de 12 aos, los ganglios
cervicales de hasta 1 cm de tamao pueden ser palpables y esto no tiene por qu significar ninguna
enfermedad. En los nios, la adenopata cervical ms palpable es reactiva o infecciosa.

Se ha reportado que los pacientes pueden desarrollar adenopata cervical en asociacin con una
variedad de trastornos como resfriados y gripes, as como infecciones graves. A veces la adenopata
cervical se convierte en crnica, como en el caso de la hinchazn asociada con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). En estos pacientes, los ndulos pueden no ser capaces de expresar el
material que contienen de forma independiente, o no pueden eliminarlo con la suficiente rapidez para
permitir que la hinchazn baje, por lo que los materiales ms infecciosos y desechos entran en los
ganglios linfticos.

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Es til clasificar las lifadenopatas en generalizadas, si los ndulos linfticos estn aumentados en dos o
ms reas no contiguas, o localizadas, si est implicada slo un rea. Conviene tener presente que el
incremento del tamao de los ganglios linfticos puede deberse a mltiples causas; ahora bien, cundo
es necesario investigar la aparicin de una adenopata? Los datos que hay que tener presentes son:
1. Tamao del ganglio. Los ganglios superiores a 1-2 cm, sin evidencia de patologa en su territorio de
drenaje, requieren una investigacin si crecen en unos das, semanas o meses. Las adenopatas
superiores a 4 cm precisan un estudio histolgico inmediato.
2. Edad del paciente. Los nios responden ms frecuentemente con hiperplasia linfoide ante estmulos
menores. Estadsticamente, el 70-80% de las adenopatas en sujetos menores de 30 aos tienen una
etiologa benigna, mientras que esto slo ocurre en un 30-40% de los sujetos mayores de 50 aos.
3. Caractersticas fsicas del ganglio. En las infecciones agudas los ganglios suelen ser blandos,
dolorosos y asimtricos; mientras que los linfomas son de consistencia media, estn agrupados y no son
dolorosos. En las metstasis suelen ser ms duros y estn adheridos al tejido circundante.
4. Localizacin de la adenopata. Muy a menudo, la localizacin nos da pistas sobre el rgano afectado.
5. Nmero de ganglios afectados. Cuando existan poliadenopatas pensaremos en:
Virasis, VIH o toxoplasmosis. En estas situaciones los ganglios son pequeos, mviles, de consistencia
elstica, indoloros, ms frecuentes de localizacin cervical.
Infecciones bacterianas subagudas: brucelosis, sfilis.
Procesos inmunolgicos: colagenosis, lupus, artritis reumatoide, sarcoidosis.
Sndromes linfoproliferativos: linfomas o leucemias.
6. Contexto clnico. En la anamnesis es obligatorio preguntar sobre los siguientes aspectos:
Existencia de sntomas y signos localizados que sugieran infeccin o neoplasia en un lugar especfico.
Existencia de sntomas constitucionales, como fiebre, prdida de peso, fatiga o sudores nocturnos, que
sugieran trastornos de etiologa infecciosa (como tuberculosis) o maligna (linfomas, etc.).
Evidencia de indicios epidemiolgicos, como exposicin ocupacional, viajes recientes o conductas de
alto riesgo.
Toma actual o reciente de alguna medicacin que pudiera causar linfadenopata (captopril,
cefalosporinas, alopurinol, atenolol, penicilina, sulfonamidas).

En el presente caso, la edad del paciente (10 aos) orienta, con una probabilidad media hacia un proceso
de naturaleza maligna. Respecto al tamao y caractersticas de los ganglios, al momento de ingreso la
mayora de adenopatas cervicales tena un tamao de 2,5 cm, pero en una semana han aumentado de
tamao siendo una superior a 4 cm. Son, adems, de consistencia dura. Estos datos indican altas
probabilidades de malignidad ya que los ganglios linfticos pueden aumentar de tamao debido a una
enfermedad maligna primaria del propio sistema linftico, como el linfoma (tanto Hodgkin como no
Hodgkin) y la leucemia linfoctica. En el linfoma, generalmente hay mltiples ganglios linfticos
agrandados que se sienten elsticos a la palpacin. Otros cnceres que pueden producir este tipo de
adenopata son el rabdomiosarcoma y el neuroblastoma.

El tratamiento para la adenopata cervical por lo general implica el tratamiento de la enfermedad

subyacente, y permite que los ndulos se recuperen por s solos. Si el paciente tiene clulas cancerosas
en los ganglios linfticos, puede ser necesaria una ciruga para extirparlos. El mdico puede tomar los
ndulos vecinos, incluso si no parecen estar involucrados, slo para asegurarse de que los ndulos no
albergan clulas cancerosas que pudieran comenzar a desarrollar tumores cancergenos. Despus de la
ciruga, el paciente podra necesitar quimioterapia y radiacin para limitar las posibilidades de
recurrencia.

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