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  • Asesorar A Los Pacientes..

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    ‘2018 ‘Asosorar alos paciontes sobre eraplahormena yalterates de Sintomas do la maropausia- American Family Physician American Family Physician Asesorar a los pacientes sobre la terapia hormonal y alternativas de Sintomas de la menopausia Programa, Orlando, Florida D. ASHLEY HILL, NO, Education de Florida Hospital de Graduados de Medicina SUSANR, Hl, MD, 6a Orlando, Florida ‘Am Fam Physician 2010 01 de octubre; 82 (7): 801-807. >> Informacién para el paciente: Ver hojainformativarelacionada con el tratamiento ds ls sintomas de la new afpoiz0 toca penemanopausia, ‘esrtos por los autores de este arcu >» Carta rolcionada: ‘Do estibgonos vaginales Aumento endometrial ProMeracién reso? hum. sta.rip20+298ISH50) tes han Hlevado a los médicos y pacientes 2 cuestionar la seguridad de la terapia hormonal para la menopausia. En el pasado, los médicos prescriben terapla hormonal en un intento de mejorar la salud general y prevenir la enfermedad ‘cardiaca, La terapia hormonal parece aumentar el riesgo de céncer de mama cuando se utliza desde hace mas de tres a cinco afios; Por lo tanto, los organismos reguladores ahora recomiendan que los médicos prescriben sélo para tratar los sintomas de la menopausia como los sofeces yla atrofia vaginal, con la dosis efectiva més pequefia y durante ¢! menor tiempo posible. Aunque ol estrégeno es el tratamiento més efectivo para los ‘sofoces, alternativas como la venlafaxina y la gabapentina son efectivos para algunos pacientes. Formulaciones a base de plantas como dong qual ‘ginseng, kava, yla soja nla dieta, entre otros, ne parecen beneficiar a los pacientes més que el placebo. En contraste con la terapia sistémica de ‘estrégenos, la terapla de estrégene tépico para la atrofia vulvovaginal es mis atractive para clertos pacientes, ya que no requlere la adicién de un progestigono para la proteccién endometrial. Algunos han defendide moduladores selectivos de la recaptacién de estrégano como alternativas a la terapia hormonal para la prevencién de la osteoporosis menopausica. La decisién de utilizar la terapia depende de la presentacién clinica y una ‘evaluacién exhaustiva de los riesgos y beneficios, porque ambos tienen potenciales efectos sobre la salud perjudicial yambos estan vinculados a tun mayor riesgo de tromboembolismo venoso. Los resultados de grandes ensayos clinicos re La menopausia 6s una vansicin fsiolégica normal cuando una mujer deja de product huevos y la funcién ovarica disminuye, a veces causando sintomas molestos tales como sofocos 0 sequadad vaginal. La atoncion 6 los medias a ls ulimos ensayasclnicos de tratamientos para les sintomas manopausicas ha proporcionado alas mujeres con una gran cantiad de informacion, slgunas de llascontradictorias. Esto hace que sea afc para los pacientes comprender las ‘opciones de ratamientasisponibles, efcazy seguro. En el pasado, los més suelen preserbic la terapia hormonal para la menopausia, mienras que ahora cada vez recotan madicamontos para tatarsintomas especfcos, La Food an Drug Administration (FDA) omit un recuado de advertencia para bs proparados hormonalesy, con el Colegio Americano de Obstetras y Ginecblogos (ACOG), Informa que la terapla hormonal se prescribe en las dosisefectvas més bajas y Los eros del estudio WH! 2002 ereen que no es convent generalizar los resukados a todas las mujeres menopéusieas, debido @ que la poblacion estudlads puede no representar las mujeres que suelen uiizar la terapia hormonal. En conereto, la edad promedo de ls partipantes fue de 63 aos, ms de una década is viejo que la edad media de la ransicién menopausia (51 afos), cuando las mujeres tienen més probablidades de empezar la terapia hormonal ‘Otros estudios han ayudado a refinar la informacién acerca dela terapia hormonal. La publicacién de un brazo de estrégenos solos conjugado del estudio WH en mujeres sin Utero 2004 most que los que tomaban estrégeno solo no two ningun cambio significative en las enfermedades caronarias 0 céncer de mama. ‘Al igual que en el ensayo WHI que utlza la combinacién de estrogeno y progestigeno, el ensayo WHI con estrégenos solos se masts un aumento en los accidentes cerebrovasculares y un pequefo aumento en el riesgo de TEV. 34 Un posterior posthoc de reandlss de lo datos de ambos estudios WH encont6 tendenclas no signfcalivas que a partr de la erapia hormonal en el comianzo de la menopausia podria no aumentar al riesgo cardiaca en comparacién con un inicio mas tarde. ® Aunque ols han encontrado que a part do la erapia do ‘estrégano después disminuye la menopausia medidas fsoligicas dela aterosclerosis coronaria y que el estrageno solo reduce las puntuaciones de cafcacion de ln arteria coronaria en comparaciin canal placebo, etos son los resultados ariantados a enfermedades que no necesariamente equvvalen a mejores resutadas corientados al pacienis. 7 Esta informacion ha renavado elinterés en el posible papel dela leapia hormonal para proteccién cardaca en mujeres recientements menopausicas. Por el contraio, as mujeres que comierzan la trapla en sus 60 0 70 ais tienen un mayor riesgo de enfermedad coronaria; comenaarlaterapia @ ‘esta edad se debe reservar para las mujeres sintomateas que ne pueden tolerar los medicamentos no hormonalesy que han tendo una ciscusion a fondo de los £908 y benefiios con su médica. *8 pacientes Asesoramiento Sobre el uso de la erapia hormonal es un reo; hasta que la investigaciénfutura ayuda alos riesgos y benefcios mejor estratiar, actualmente se recomienda que ls pacientes no usan Ia terapia hormonal para prevent o tata la enfermedad cardiaca, 2* Riesgos y beneficios de la terapia hormonal no cardiacas Muchos pacientes estan iterasados on los posbles benefcios para la salud cardiaca yrlesgos del uso dela terapla hormonal. El cancer colorectal es uno de los cancores mas comnmente élagnosticados en los Estados Unidos, Combinacin de estrégeno y progestageno parece reduer el riesgo de cancer colorectal, El ‘cambio en el lesgo, en su caso, 28 Incerto para la terapa de estrogenos solos. riesgos no cardiacos potencales6e la terapla hormonal ncuyen ltus isquémico y TEV, aunque la evidencia sugiere que el riesgo de estas condiciones puede depender de la edad en que se nea la terapla hormonal. Por ejemplo, la combinacién de estrégeno y progestagens y la orapia do estrégeno goloaumenta el riesgo de aceidonte carebrovascuarisquémieo,particularmente durante Ia primora uno a dos aes despubs de inicio dela terapia. \* Sin embargo, no parece ser un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres que comonzar la {erapia hormonal ente 50 y 59 afios de edad, aunque la informacion ee inconsistent, * La terapia con estrégeno tala y la terapia do estrogeno y progestageno ‘combinadas aumentar elriego de TEV, en particular durante la primera en das afios de uso, aunque el rego et menor para las mujeras que ¢on monores de 60 ‘fics oi estétomando estrogeno sale. 49 hormonal cuando comenzar y terminar la teray Los médicos deben presesbirterapa hotmanal sso después de ciscu las indicaciones para el ratamient, las posibles contraindicaciones, y ls riasgos y beneficios relatives dela tevapiay allernativas, Los pacientes deben tener una histaria clinica y el examen sic, y daven estar al dia en la mamografiay si est indicado, las pruebas de denstomtria 6sea. Por lo general, los pacionts sintomaticos se ini-ar la trapla hormonal en la porimenopausia o después de la ceesacién de la menstruacién. Apart de afios de lerapia hormonal después rara vez es necesara la menopausia y aumenta elriesgo de enfermedad carciovascular.2:$ Una regla razanable de or es user la trapia hormonal slo para trata os sintomas de la menopausia, el uso dela doss eficaz mas baja ‘durante el menor tiempo posible, con la reevaluacién de . una base regular ":? Una do las decsiones mas dficiles para ls pacientes que toman la terapia hormonal os cuando parar. Un andlsis encontrS que mis del 80 por cionto de los pacientes que usan la erapia hormonal se habia deteni su uso por cinco afias después de a menopausia, por lo que los médicas pueden tranqullza alos pacientes que el uso indefnio es inirecuente, "La iteratura médica ofrece datos sulcientes on este momenta en el qua basar las decisiones cinicas sabre la ‘Seguridad de latrapia hormonal a largo plazo, aunque ol potencial aumanto del lesgo de céncer de mama después de res a cinco ahos os preacupante. 8® Un ‘enfoque razonable es intentarauspender anualmente. "7 Un estudio de pacientes que interrumpieran laterapia hormonal enconté que aquellos quien renuncis por estrechdndoss tiga sinlomas reduces en comparacién con aquellos que dejan de fursar "en seco’, aunque los que se estrecha tambigntenian una mayor incidencia de reiniciar la terapia hormonal en una fecna postrir. "7 Los sintomas vasomotores El ratamiento de ls sintomas vasomotores es la indicacion mas frecuente dela terapia hormonal. La mayorla de las mujeres posmenopéusicas reportar los ‘s0f000s, aunque mas del 85 por cient tienen resoluciin dentro de cuatro enco af. % De las opciones de tratamiento disponibles para la erapia de normonas, los estrogenos estan aprobados porla FOA para el tratamiento de los sintomas vasometores y son los més efleaces, lo que reduce les sofocos an mAs dl 80 por epi aap crgpy2010/1001ip801 rnd 28 ‘2018 ‘Asesorar alos pacientes sobralaerapiahormena yaleraties de Sintomas de la menopausia - American Fanily Physician Cento, "9 alaccién del pacinte debe guar la ruta dela lerapa, ya que los estrogencs orales,parches transdérmicos y eremas transdérmicos son igualmente ‘eficaces, ® No hay datos de ensayos aleatoros, pera los estutios abservacionales han demostrada que las parchestransdérmicos, que avian el aacto hepatica de primer paso, puede tener un menor riesgo de TEV en comparacién con el estrogeno ora. 81° Todos ls medicamentos que se usan para talat fs sintomas vasomotores deben iniciarse ala dosisefectva mas baja y el aumento, si es necesario, después de ‘cho somanas. Aunque las desis mas bajas pueden tomar hasta ocho somanas para aleanzar la mixin efcavia, comonzando con una dosis mas bala disminuye los afectos adversos tales como sensibldad en las sence y el sangrado uterin, y reduce la dosi total que el paciante recive, ” Un estudio de 425 muje mmoderada a severa sofocos encontraron que una desis tan baja como 14 mcg por dia de 17-bela estracol por via vansdérmica fue eicaz con o sin 7,5 meg do lovonorgest na combinaciin de astrdgano y progestagena para la protsccién andomatial, © por dla. * Porque estrogeras sin opasicén puede causar hiperplasia endometrial y céncer an mujeres can un dtero, estos pacientes debe utlizar [A posar do ia ficacia do los estrégonos, algunos pacientes pueden preguntar acorca de las terapas alorativas, fa terapia hormonal “boidéntcas", y forrulacones hormonales compuestas, Numerosos estudios han demostrado que las sguientesterapiasallernatvas no son consistentemente mejor que el placebo para ol tratamiento de los sintomas vasorotores:. Acupuntura, dong qua, formulaciones a base de hierbas cinas, aceke de onagra, ginseng, exracto de {e6bo! rojo, kava, do soya on la cika, y cohosh negro ! filoestrégenos (isotavonas), ales come al trébol rojo la soya han recbide mucha alancién de los meds, pero no parecen ser efcaces para el alo de ls sintomas menopéusicos, "? EI marketing online de hormonas bioidénticas y formulaciones hormonales compuestos se ha inerementado reciememente. El término boidénticas se rflee alas hormonas tales como estiona, 17-beta estradiol, sirol y que son Méticas alas hormonas humanas. Compounding se reflere ata mezcla de diversas preparaciones de hormonas. Un tal formulacén, “ies contione esro, una hormona placentara con eficacia no probada o la seguridad on ol walamionto de fos sintomas menopausics. Estas formulacones no regulados es probable que tengan efectos adversos, tales coms la hiperplasia endometrial, séilares alos de los mmedicamentosfarmacéuticos que contionen estrigeno. La FDA yla ACOG han publicado advertencias sobre los datos de seguridad y wicacalmitada on estas formulacones. 2" Los médicos pueden quarerreferiea alos medicamentos aprabados por la FDA que figuran en la Tabla 7 como una guia para los paciontos {que dosean a torapia do normonas bildénticas. Ver! imprimir tabla Mesa 1 Farmacéutico-grado hormonas bi ticas Medicamentos mepicacion -FORMULACIONES DISPONIBLES Tables ol Goal 05,10,15.20m9 ‘Torapias Nonostrogen puoden ser preferibles para certos pacientes, incluyendo aquellos que quieren evlar los resgos de la terapia hormonal. El inhibidores selectvos de la recaptacin de serotonina venlafaxna (Effexor), paroxetina (Pax) yfuoxetia (Prozac) a reduc los sofocos en comparacion con placebo, mientras que la serraina (Zola) yclonidina (Calapres) parace ser inefcaz " Un estucio dela Venlafaxna en el alamianto de calor parpadea en sobrevivientes de cancer de mama encontré que une dosis de 75 mg por dia reduce los sofocos en un 61 por ciento en comparacién con el placebo, La gabapentina (Neurontin) 990 me {al dia en una dosis dvcisa, dleminucion de los sofacos an un 4S frente a un 29 por eiento para el placebo, pro puede tener efectos acversos custanciales. Los sintomas vulvovaginales Formulaciones de estrégenos vaginales estén disponibles como cremas,tabetas, oun anil de lberacién de estrégenos, Terapia vaginal local es altamente efiaz para al tratamiento dela atrofia, con tasas de éxito de 80 a 100 por cinto, ‘9! tipo de formulacén uiizada depende de la preferencia del paciente, porque lodos on efiaces. Ls médicas deben tranqullzar alos pacientes que el estrogeno vaginal no causa la prolferacién endometraly que la adcion de un progestigeno para la proteccisn endometrial no 28 necesara, ° Exsten dos pos de productos de anil de estradiol vaginal: Estring entrega una dosis tpica de estradiol para el fratamiento dela atrofa de la menopausia, mientras que Faring proporciona una dosifcacion sistémiea de estrogenos. epi aap crgpy2010/1001ip801 rnd 35 ‘2018 ‘Asosorar alos paciontes sobre eraplahormena yalterates de Sintomas do la maropausia- American Family Physician Los efectos adversos potencales de estrogeno vaginal sola ncluyen la quema después de la apicaion, ls infeciones por Candida, pecho o dolor perineal y sangrado vaginal, Las crema, taletas, y e anil vaginal estradiol son iqualmente eficaces para tratar ls sintomas, pero la crema parece tener mas efectos ‘26vers0s (tales como sangrado vterino y de mama y el dolor perineal) que las tablets. Ademss, conlugad con erema de estrégero equino puede conduc a mas de hiperestimatacion endometrial que ol ano de estrégeno, La adminisacién vaginal de estradiol puede causar un aumento de fs nveles de estado! sérico ‘en algunos pacientes, pero los datos se carece de lo resgos a largo plzo de cAncer de mama, TEV, o fa prolferacién endometrial en pacientes que utllzay fa terapia de estrogenos vaginales en dosisbajas. La decision 6 utlzar formulaciones de estrogenos vaginales para las mujeres con antecedentes de cincores

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