Direccin Domicilio
Municipio Cod.
Direccin Domicilio
Municipio Cod.
Zona U R
III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Accidente de Trnsito
Otros Cual?
Direccin de la ocurrencia
Departamento Cod.
Total Folios
PARTE B
Estado de Aseguramiento: Asegurado No Asegurado Vehiculo Fantasma Pliza Falsa Vehculo en fuga
Marca Placa:
Tipo de Servicio: Particular Pblico Oficial Vehculo de emergencia Vehculo de servicio diplomtico o consular
Nombre de la Aseguradora
Direccin Residencia
Municipio Cod.
Direccin Residencia
Municipio Cod.
Muerte de la Vctima
Incapacidad Permanente