Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT KETERANGAN PERAWATAN


No. 100 / / PKM /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, A/n Kepala UPT. Pusat Kesehatan
Masyarakat Peureulak Menerangkan bahwa :

Nama Anak : Zahra Mukhayyarah


Lahir pada tanggal : 08 Juni 2017
Hari : Kamis
Jenis kelamin : Prempuan
Berat badan : 3950 gr
Panjang Badan : 50 Cm
Tempat Lahir : Puskesmas
Nama Orang Tua :
Ibu : Husnawati
Ayah : faidin
Nomor KK : 1103072307120007

Bahwa benar yang tersebut nama di atas Saat ini sedang dalam perawatan

di UPT. Puskesmas Peureulak kecamatan peureulak dan sampai saat ini belum

tertera dalam KK Induk dan belum memiliki kartu kepesertaan BPJS . Oleh karena

hal tersebut diatas kami mengharapkan kepada bapak agar dapat kiranya

menambahkan nama tersebut kedalam KK Untuk dapat didaftarkan pada

program BPJS kesehatan Kelas III.

Demikianlah surat keterangan kelahiran ini kami perbuat dengan Senarnya

atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Peureulak, 12 Juni 2017


Dokter Poliklinik UPT. Pusat Kesehatan
Masyarakat Peureulak
Kabupaten Aceh Timur

dr. Ika Silvia


NIP. 197908192009112001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


No. 100 / / PKM /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poliklinik UPT. Pusat Kesehatan
Masyarakat Peureulak Menerangkan bahwa :

Nama Anak : Ayu Nabila


Lahir pada tanggal : 25 - 04 - 2010
Hari : Selasa
Jenis kelamin : Perempuan
Berat badan : 3 Kg
Tempat / Tgl Lahir : PT P3 Blang Simpo
Nama Orang Tua :
Ibu : Misyuni
Ayah : Fahrur Razi
Demikianlah surat keterangan kelahiran ini kami perbuat dengan Senarnya
atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Peureulak, 10 Agustus 2016


Dokter Poliklinik UPT. Pusat Kesehatan
MasyarakatPeureulak
Kabupaten Aceh Timur

dr. Ika Silvia


NIP. 19790819 200911 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT KETERANGAN PERAWATAN


No. 100 / / PKM /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poliklinik UPT. Pusat Kesehatan
Masyarakat Peureulak Menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Yacob Usman


NIK : 1103070705680002
Nomor KK : 1103072201090012
Tempat / TGL Lahir : Peureulak, 07-05-1968
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Jeuleubee Desa Tualang Kecamatan Peureulak
Kabupaten Aceh Timur.
Benar yang namanya tersebut diatas sampai saat ini dalam perawatan kami
dengan diognosa ( Dispepsia)
Demikianlah atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Peureulak, 23 Desember 2016


Dokter Poliklinik UPT. Pusat Kesehatan
MasyarakatPeureulak
Kabupaten Aceh Timur

dr. Ika Silvia


NIP. 19790819 200911 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT KETERANGAN PERAWATAN


No. 100 / / PKM /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poliklinik UPT. Pusat Kesehatan
Masyarakat Peureulak Menerangkan bahwa :

Nama : Dara Fitri Mardiah


NIK : 1103074203950003
Nomor KK : 1103071405070122
Tempat / TGL Lahir : Paya Tampak, 02-03-1995
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Pande Desa Leuge Kecamatan Peureulak
Kabupaten Aceh Timur.
Benar yang namanya tersebut diatas sampai saat ini dalam perawatan kami
dengan diognosa (Bronchitis )
Demikianlah atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Peureulak, 10 Mei 2016


Dokter Poliklinik UPT. Pusat Kesehatan
MasyarakatPeureulak
Kabupaten Aceh Timur

dr. Tika Praseya


NIP. 19840315 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT KETERANGAN PERAWATAN


No. 100 / / PKM /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poliklinik UPT. Pusat Kesehatan
Masyarakat Peureulak Menerangkan bahwa :

Nama : Sazriel Ramadhani


NIK : 1103072610040001
Nomor KK : 1103071801080062
Tempat / TGL Lahir : Batam, 26 Oktober 2004
Pekerjaan : Belum
Alamat : Dusun Blang Batee Desa Blang Batee Kecamatan Peureulak
Kabupaten Aceh Timur.
Benar yang namanya tersebut diatas sampai saat ini dalam perawatan kami
dengan diognosa (Bronchitis )
Demikianlah atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Peureulak, 24 Mei 2016


Dokter Poliklinik UPT. Pusat Kesehatan
MasyarakatPeureulak
Kabupaten Aceh Timur

dr. Tika Prasetya


NIP. 19840315 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT KETERANGAN PERAWATAN


No. 100 / / PKM /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poliklinik UPT. Pusat Kesehatan
Masyarakat Peureulak Menerangkan bahwa :

Nama : M. Dani Affandi


NIK : 1103071305070001
Nomor KK : 1103071405070122
Tempat / TGL Lahir : Peureulak, 13-05-2007
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Pande Desa Leuge Kecamatan Peureulak
Kabupaten Aceh Timur.
Benar yang namanya tersebut diatas sampai saat ini dalam perawatan kami
dengan diognosa (Bronchitis )
Demikianlah atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Peureulak, 10 Mei 2016


Dokter Poliklinik UPT. Pusat Kesehatan
MasyarakatPeureulak
Kabupaten Aceh Timur

dr. Ika Silvia


NIP. 19790819 200911 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 446/ /PKM/PRL/AT/II/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ika Silvia Dokter Poli Umum UPT.
Pusat Kesehatan Masyarakat Peureulak Kabupaten Aceh Timur dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah
diucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : Humaira Azkia


Tempat / Tgl Lahir : Peureulak, 15-11-2010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Matang Bungong Desa Blang Balok
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur.
Ciri Khas :
Golongan Darah : (O)
Tekanan Darah : 120/90 MmHg.
Heart Rate : 80 X/Mnt
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Bentuk Muka : Oval
Rambut : Lurus
Alis : Sedang
Hidung : Sedang
Kulit : Sawo Matang

Berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT / TIDAK SEHAT


PERSYARATAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dimanaperlunya.

Peureulak, 25 April 2016


Dokter Poli Umum UPT. Pusat
Kesehatan Masyarakat Peureulak
Kabupaten Aceh Timur

dr. Ika Silvia


NIP. 19790819 200911 2 001