Anda di halaman 1dari 1

Lajut, Mei 2017

Perihal : Permohonan Surat Izin


Praktik Apoteker (SIPA)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah
di
Praya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Khaerunnisa Eka Sari, S. Farm., Apt
No STRA : 19911006/STRA USB/2015/239787
Tempat Tanggal Lahir : Ngolak, 06 Oktober 1991
Pendidikan Terahir : Profesi Apoteker
Tempat Praktik/Kerja : Puskesmas Batunyala
Alamat Praktik : Jln. Raya Praya Mujur km 05 Puskesmas Batunyala, Kec. Praya
Tengah, Kab. Lombok Tengah, NTB
Alamat Rumah : Ngolak,Ds. Lajut, Kec. Praya Tengah, Kab Lombok Tengah,NTB
No Hp : 081904948940
No. Sertifikat Komp. : 14.1006/PP.IAI/III/2015
Tgl. Sertifikat Komp. : 17 Februari 2015
Nama Sarana : Apotek AMONG FARMA
Alamat : Jl. Mujur Keruak, Ds. Mujur Praya Timur, Lombok Tengah, NTB.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker ( SIPA )
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/ MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN
2. Fotocopy Ijazah Apoteker
3. Fotocopy KTP
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian
5. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi
6. Pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar
Demikian atas perhatian dan Perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Lajut, Mei 2017


Yang memohon,

( Khaerunnisa Eka Sari, S. Farm., Apt )