LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN (LPDP)

KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
PROGAM MAGISTER / DOKTOR TAHUN 2014

Nama Lengkap : _________________________________________________

Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan*)
Status : Menikah/ Belum Menikah*)
Foto 4 x 6
Tempat/Tanggal Lahir :_________________________________________________
AlamatLengkap :_________________________________________________
Provinsi : _______________________________________________
Kabupaten/Kota :________________________________________________
Kode Pos : ____________________Telp rumah : ___________________________
Handphone :____________________ Email : _______________________________
No KTP :_____________________________________________________________
Mendaftar untuk Program Beasiswa Jalur Afrimasi dari kelompok*)
1. Warga negara dari daerah perbatasan dan tertinggal
2. Kementerian/ Lembaga Pemerintahan sektor strategis
3. Mahasiswa Indonesia di luar negeri untuk Program Beasiswa Jalur Afirmasi top-up
4. Mahasiswa Berprestasi
5. Mahasiswa Lulusan Bidikmisi Cumlaude
*) Conteng yang sesuai

Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister / Doktor *)

Program Studi : ________________________________________________
Perguruan Tinggi : ________________________________________________
Rencana Perkuliahan : Bulan ___________ Tahun __________ex: Februari 2015
Bidang Keilmuan : _________________________________
Lokasi Seleksi** : 1. Medan; 2. Jakarta; 3. Yogyakarta; 4. Surabaya; 5. Makassar 6.Bandung
7. Banjarmasin; 8. Papua Barat; 9.Jayapura (Papua)
**) Pilih Salah Satu

Jika saudara mahasiswa Indonesia di luar negeri dan mendaftar untuk Program Beasiswa
Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi dana tambahan (top-up) silahkan isi berikut:
Tahun masuk Perguran Tinggi : ________________________
Semester/ status penulisan tesis/ disertasi :____________________
Lama tinggal di luar negeri: ________________________________
Rencana menyelesaikan studi (tulis berapa bulan/ tahun lagi): ____________________
*) Coret salah satu
Orang Tua:
Bapak:
Nama lengkap: _______________________ pendidikan terakhir: ________________
Pekerjaan:________________________________pendapatan per-bulan: _____________
Alamat: _____________________________________________________________

Ibu:
Nama lengkap: ____________________________ pendidikan terakhir: _____________
Pekerjaan (jika ada): __________________pendapatan per-bulan (jika ada): ____________
Alamat (jika berbeda dengan yang di atas) : ___________________________________

Riwayat Pendidikan:

Tahun Nama Sekolah

Jenjang Pendidikan Bidang Studi Nilai/ IPK
masuk/ lulus /Perguruan Tinggi
SD/ MI/Paket A SD..
Di Kabupaten.
SMP/ MTs/ Paket B SMP.
Di Kabupaten.
SMA/ MA/ Paket C SMA.
Di Kabupaten.
S-1
S-2*)

* Untuk pelamar beasiswa Doktor

Riwayat Pekerjaan

Institusi Posisi Tahun Keterangan

Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/ MTs/ Paket B)
(di lingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT)

SMP/ MTs/ Paket B:

No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas

1
2

SMA/ MA/ Paket C:

No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas

1
2

PerguruanTinggi:

No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas

1
2

Organisasi di Luar Sekolah:

No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas

1
2
3
4

Prestasi Lain Yang Diunggulkan:

Tingkat
Tahun Prestasi
(Sekolah/PT/Nasional, internasional)
Bahasa Asing:

Bahasa Status/ Skor

Inggris TOEFL atau IELTS
Arab TOAFL:
Lainnya (sebutkan)

Pengalaman Pelatihan/Kursus/Workshop
Institusi
Tahun Jenis Pelatihan/Kursus/ Workshop Jangka Waktu
Penyelenggara

Pengalaman Penelitian
Tahun Judul Penelitian Sumber Dana

Karya Ilmiah: Buku/Jurnal/Makalah

Tahun Penerbit/Jurnal/
Judul
Media
a. Buku

b. Jurnal

c. Makalah

Konferensidan Seminar
Tahun Panitia/Peserta/
Judul Kegiatan Penyelenggara
Pembicara
Penghargaan

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta
lampiran yang menyertainya adalah benar.Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya
bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.

, ..

Materai
Rp. 6.000

(...)
 SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Pangkat/Gol : ...................................................
Jabatan : .........................................................................................................
Instansi : .........................................................................................................
Alamat Lembaga : .........................................................................................................
Telp.:

Fax. :

E-mail :

Memberi rekomendasi kepada:

Nama : .........................................................
NIP : ........................................................ (bagi yang PNS)
Pangkat/Gol : ........................................................ (bagi yang PNS)
Jabatan : ........................................................ (bagi yang bekerja)
Instansi : ........................................................ (bagi yang bekerja)
Alamat rumah : ....................................(instansi bagi yang bekerja dan bagi yang belum)
Isi rekomendasi meliputi:

1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?

2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?

3. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar yang perlu diperhatikan.

4. Berikan alasan merekomendasikan Pelamar.

,2014

( Nama Lengkap )
 SURAT IZIN ATASAN
Nomor :_____________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .

NIP : .

Pangkat, golongan ruang : .

Jabatan : .

Unit Kerja : .

Memberikan izin kepada:

Nama : .

NIP : .

Jabatan : .

Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP Program Magister /
Doktor dan apabila dinyatakan lolos, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,2014

.,

( Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN
PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP

Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Program Beasiswa Pendidikan
Indonesia Jalur Afirmasi LPDP,

Nama : .....
Tempat/ Tanggal Lahir : .....
Perguruan Tinggi Mitra : .....
Bidang Keilmuan : .
Alamat : .
Telp/HP : ....
*) Coret salah satu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti dan menyelesaikan seluruh Kegiatan Persiapan Program Beasiswa

Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP maksimal selama 12 bulan
2. Bersedia untuk dihentikan Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP
apabila tidak bisa memenuhi persyaratan kelulusan Kegiatan Persiapan dalam waktu yang
telah ditentukan.
3. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

,,2014

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

(Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP

Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur
Afirmasi LPDP,
Nama : .....
Tempat/ Tanggal Lahir : .....
Perguruan Tinggi : .....
Bidang Keilmuan : .
Alamat : .
Telp/HP : ....

*) Coret salah satu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa Magister / Doktor dari
sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.
3. Tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode etik akademik.
4. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara atau sanggup kembali
mengabdi ke daerah asal bagi penerima beasiswa dari daerah perbatasan dan
tertinggal setelah menyelesaikan studi.
5. Sanggup menyelesaikan studi Magister / Doktor sesuai dengan waktu yang tentukan.
6. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister / Doktor
kepada LPDP.
7. Bersedia mengikuti program alumni dan pengembangan karir LPDP
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

..,, 2014
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000
(Nama Lengkap)
 FORMAT ESSAY

Wajib Menulis Essay Sesuai Tema

A. FORMAT ESSAY UNTUK PROGRAM MAGISTER

Tulislah sebuah essay dengan judul Apa yang akan Saya Lakukan untuk Daerah/
Lembaga/ Instansi/ Profesi Saya Setelah Lulus (500 sampai 700 kata).

B. FORMAT ESSAY DAN RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN UNTUK PROGRAM DOKTOR

1. Tulislah satu buah essay dengan judul Apa yang akan Saya Lakukan untuk
Daerah/Lembaga/Instansi/Profesi Saya Setelah Lulus (500 sampai 700 kata).

2. Tulislah ringkasan proposal penelitian (1500 - 2000 kata)

 Check List Kelengkapan Dokumen Pendaftaran

: CV/ Form Pendaftaran

: Ijazah (SD, SMP, SMA, S1, S2*)

: Transkrip Nilai

: Surat Rekomendasi

: Surat Pernyataan

: Sertifikat Lain*

: Surat Tugas Belajar*

: Skor TOEFL/ IELTS*

: KTP

: Sertifikat Kursus Bahasa Asing

: Essay

*Jika ada

JIKA TIDAK MEMILIKI SERTIFIKAT TOEFL WAJIB MELAMPIRKAN SERTIFIKAT KURSUS BAHASA ASING

Check list diatas dibuat untuk mempermudahkan peserta dalam memastikan apa saja yang telah
diselesaikan. Dengan demikian dapat dipastikan persyaratan Beasiswa Pendidikan Indonesia
Afirmasi telah lengkap. Pastikan Nama Kabupaten dan Kota Sesuai list LPDP. Jika Persyaratan
Kurang Atau Tidak Lengkap Maka Tidak Akan di Proses dalam Seleksi Administrasi
(dianggap tidak lolos administrasi).
 Dokumen yang perlu dikirimkan :
a. Formulir pendaftaran (format terlampir)
b. Surat Rekomendasi (format terlampir)
c. Surat Tugas Belajar (format terlampir)
d. Surat Pernyataan Mengikuti Kegiatan Persiapan Beasiswa Afirmasi (format
terlampir)
e. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Afirmasi LPDP (format terlampir)
f. Essay untuk program magister/ Essay dan ringkasan proposal penelitian
untuk program Doktor (format terlampir)
g. Copy dan/atau scan Ijazah SD, SMP, SMA dan S1/S2
h. Copy dan/atau scan Transkrip Nilai
i. Copy dan/atau scan TOEFL
j. Copy dan/atau scan KTP
k. Fotocopy surat keterangan Penerima Bidikmisi (Bagi kandidat alumni
Bidikmisi)

Berkas Dikirim ke
Kirim melalui email lpdp.afirmasi@gmail.com dan lpdp.afirmasi@depkeu.go.id
(Seluruh dokumen di kirim dalam bentuk PDF dan di Rar dalam 1 (Satu File)

Berkas yang dikirimkan ke Kantor LPDP hanya Fotocopy-an nya saja (dengan ukuran kertas
A4), Dokumen asli dibawa ketika Wawancara.

Berkas dapat dikirim ke Alamat

GEDUNG A.A MARAMIS II LANTAI 2, JALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO 1,

JAKARTA 10710, KOTAK POS 1139
TELEPON/FAX (021) 384 6474 SITUS www.lpdp.depkeu.go.id