Anda di halaman 1dari 2

Batunyala,

Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Penutupan dan Kabupaten Lombok Tengah
Pengembalian SIA Di
Praya

Bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan dan pengembalian surat izin
apotek dengan data data sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama : Sulthon Hidrian, S. Kep. Ns
Nomor KTP : 52.02.10.200489.0002
Alamat : Burika, Kelebuh Kec. Praya Tengah, NTB
No. Telp. : 081901444089
Pekerjaan : Perawat
NPWP : 66.586.476.5-915000
2. Apotek
Nama Apotek : Apotek NIYAZ FARMA
Alamat : Batunyala, Desa Batunyala Kec. Praya Tengah, NTB
No. Telp : 081901444089
Nama APA : Khaerunnisa Eka Sari, S. Farm., Apt
Nomor SIPA : 445/1184/VIII/SIPA/Yankes/2015
Nomor SIA : 445/1182/VIII/SIA/Yankes/2015
3. Dengan menggunakan sarana : milik pihak lain
Nama Pemilik : Iq. Syahni
Alamat : Batunyala, Ds. Batunyala Kec. Praya Tengah, NTB
Alasan Pengembalian Izin : Pemindahan Lokasi Apotek ( Lombok Timur ) karena
keuntungan (omzet ) yang dihasilkan sedikit.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
a. Asli dan Fotocopy SIA
b. Asli dan Fotocopy SIPA
c. Asli dan Fotocopy SIKTTK
d. Surat Pernyataan Apoteker sudah tidak Bekerja pada Sarana Apotek
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima
kasih.

Batunyala, 16 Februari 2017

( Khaerunnisa Eka Sari, S. Farm., Apt)


SIPA:445/1184/VIII/SIPA/Yankes/2015
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khaerunnisa Eka Sari, S.Farm., Apt

No. SIPA : 445/1184/VIII/SIPA/Yankes/2015

Alamat : Ngolak, Ds. Lajut Kec. Praya Tengah, NTB

Dengan ini menyatakan sejak tanggal 16 Februari 2017, bahwa saya sudah tidak menjadi
Apoteker Pengelola Apotek (APA) di Apotek :

Nama Apotek : Apotek Niyaz Farma

Alamat Apotek : Batunyala, Ds. Batunyala Kec. Praya Tengah, NTB

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dan dengan persetujuan pihak
Pemilik Sarana Apotek (PSA) yang bersangkutan.

Batunyala, 16 Februari 2017

Khaerunnisa Eka Sari, S.Farm., Apt

Menyetujui :

Pemilik Sarana Apotek Niyaz Farma

Sulthon Hidrian, S. Kep. Ns