Anda di halaman 1dari 12

Hematemesis Melena et causa Gastritis Erosif

Rizka Noviyanti Rosyadi


102013218
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk Jakarta Barat

Pendahuluan
Hematemesis (muntah darah) dan melena (berak darah) merupakan keadaan yang
diakibatkan oleh perdarahan saluran cerna bagian atas (upper gastroinstestinal tract).
Kebanyakan kasus hematemesis adalah keadaan gawat di rumah sakit yang menimbulkan 8-14%
kematian di rumah sakit. Faktor utama yang berperan dalam tingginya angka kematian adalah
kegagalan untuk menilai masalah ini sebagai keadaan klinis yang gawat dan kesalahan
diagnostik dalam menentukan sumber perdarahan. Pendekatan utama pada pasien dengan
perdarahan saluran cerna adalah menentukan beratnya perdarahan dan lokasi perdarahan.
Hematemesis ( muntah darah segar atau hitam)menunjukkan perdarahan dari saluran cerna
bagian atas, proksimaldari ligamentum Treitz. Melena ( tinja hitam dengan bau yang khas)
biasanya akibat perdarahan saluran cerna bagian atas. Oleh karena itu penting untuk mengetahui
karakteristik dan kondisi pada setiap kasus agar identifikasi dan penalaksaan dapat dilakukan
dapat sesuai dan tepat sasaran.

Anamnesis

Seorang laki-laki 50 tahun datang kepoliklinik umum dengan keluhan muntah berwarna
kehitaman,seperti kopi 3x sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh 3 hari terakhir ini
perutnya terasa sakit pada ulu hati, dan bertambah saat dirinya mencoba makan. Nyeri agak
berkurang saat dirinya minum obat maag. Keluhan nyeri ulu hati ini dirasakan pasien hilang
timbul sejak 2 tahun belakangan ini.pasien juga mengatakan BABnya berwarna hitam dan
berbau busuk sejak 2 hari yang lalu. Pasien saat ini mengonsumsi aspirin untuk penyakit
jantungnya. Riwayat penurunan berat badan tidak ada. Pemeriksaan fisik: konjungtiva anemis,
abdomen: nyeri tekan (+) region eigastrium, bising usus (+) normal, pemeriksaan lab belum ada.
Keluhan utama
Pasien datang ke dokter karena mengeluh muntah berwarna kehitaman 3x sejak 2 hari
yang lalu.
Keluhan penyerta : perut terasa sakit pada ulu hati, dan bertambah saat mencoba untuk makan.

Pada kasus hematemesis melena kita dapat menanyakan hal-hal seperti berikut1 :
a. Sejak kapan terjadi perdarahan, perkiraan jumlah, durasi dan frekuensi perdarahan
b. Riwayat perdarahan sebelumnya dan riwayat perdarahan dalam keluarga
c. Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain
d. Riwayat muntah berulang yang awalnya tidak berdarah (Sindrom Mallory-Weiss)
e. Konsumsi jamu dan obat (NSAID dan antikoagulan yang menyebabkan nyeri atau pedih
di epigastrium yang berhubungan dengan makanan)
f. Kebiasaan minum alkohol (gastritis, ulkus peptic, kadang varises)
g. Kemungkinan penyakit hati kronis, demam dengue, tifoid, gagal ginjal kronik, diabetes
mellitus, hipertensi, alergi obat
h. Riwayat tranfusi sebelumnya

Pemeriksaan Fisik
Dalam pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu inspeksi palpasi,
perkusi, serta auskultasi.2
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan TTV ( tanda-tanda vital) yang meliputi tekanan
darah, suhu, pernapasan, dan denyut nadi.
Status lokalis pada region epigastrium
Hasil pemeriksaan : konjungtiva anemis, abdomen: nyeri tekan (+) region eigastrium, bising usus
(+) normal, pemeriksaan lab belum ada.
a. Inspeksi : memperhatikan bentuk abdomen ( datar, membuncit, atau cekung) dan simetris
atau asimetris, menyebutkan warna kulit dan lesi kulit.
b. Palpasi : Superficial ( palpasi dinding perut apakah ada ketegangan atau distensi abdomen)
dan pada deep palpation atau profunda ( teknik schuffner untuk spleen, palpasi hati untuk
mengetahui apakah adanya hepatomegali)
c. Perkusi : untuk mengetehui apakah ada kelainan pada organ organ dalam ( misalnya hati
atau lambung) dan bagian abdomen secara umum.
d. Auskultasi : bising usus ( bising usus (-) atau (+) menurun atau (+) normal, atau (+)
meningkat. Menyebutkan jika terdapat bunyi patologis.1

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab pada Tinja
a. Pemeriksaan Makroskopik
Pemeriksaan warna : tinja normal berwarna coklat ( sterkobilin). Jika berwarna hitam
bisa diakibatkaan karena melena, perdarahan saluran cerna bagian atas, atau memakan
charcoal, atau bismuth, dan terapi besi. Berwarna merah disebut hematoskesia karen
perdarahan saluran cerna bagian bawah, zat warna makanan, obat rifampisin dan
bromsulfonftalein). Berwarna hijau karena makan sayuran hijau, empedu (terapi
antibiotik).
Konsistensi normal agak lunak dan berbentuk. Konsistensi cair biasanya karena diare,
lengeket karena steatore,.
Volume dan frekuensi : normal 100-300 g/hari. Jika lebih dari 300 disebut diare atau
steatore. Frekuensi 1-2 kali/ hari. Normal tidak berlendir
Bau : indol dan skatol hasil pemercahan protein dan metabolisme bakteri usus.
b. Pemeriksaan Mikroskopik
Pemeriksaan leukosit dan eritrosit dengan menggunakan eosin 2%. Normal tidak terdapat
leukosit, jika terdapat > 3/lpb : inflamasi, atau infeksi
Pemeriksaan sisa mkanan : serat tumbuhan dan serat daging dengan menggunkan eosin
10% dalam alcohol. Suspensi nya dibuat dari 1 bagian tinja ditambah 2 bagian NaCl
0,5%.
Pemriksaan amilum dengan menggunakan lugol dan pemeriksaan lemak dengan
mengunakan pereaksi Sudan.
Pemeriksaan darah samar : normal < 2,5 ml darah/ hari setara dengan 2mg Hb/gram tinja.
Adanya darah dalam tinja dapat diketahui bila perdarahan lebih dari 50ml/hari.
Pemeriksaan berdasarkan Hemoglobin-Heme: guaiac, benzidin, dan o-tolidin.
Hemoglobin bersifat peroksidase yang dapat merubah indikator tidak berwarna menjadi
berwarna.

Pemeriksaan dengan elektrokardiogram


Elektrokardiogram terutama bila pasiem berusia di atas 40 tahun, ureum dan kreatinin
serum, karena pada perdarahan SCBA pemecahan darah oleh kuman usus akan mengakibatkan
kenaikan ureum, sedangkan kreatinin kuman usus akan mengakibatkan kenaikan ureum,
sedangkan kreatinin serum tetap normal atau sedikit meningkat. Juga perlu periksa elektrolit (
Na, K, Cl ), dimana perubahan elektrolit bisa terjadi karena perdarahan, tranfusi, atau kambuh
lambung.3

Pemeriksaan EGD
Disebut juga endoskopi SCBA, merupkan pemeriksaan yang paling akurat untuk
identifiksi sumber perdarahan. Sedangkan pemeriksaan USG ( ultrasonografi) dapat
mendiagnosis adanya hipertensi portal dan sirosis hati.3

Diagnosis
Working diagnosis : Hematemesis melena ec tukak gaster
Differential Diagnosis : Hematemesis melena ecesofagitis, Hematemesis melena ec. Tumor
lambung, Hematemesis melena ec. Tukak duodenum.

1.Diagnosis Kerja
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) yaitu perdarahan yang berasal dari dalam
lumen saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari jejunum proksimal,
duodenum, gaster, dan esophagus. Hal tersebut mengakibatkan muntah darah (hematemesis) dan
berak darah berwarna hitam seperti aspal (melena)2.
Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut, darah bisa dalam bentuk segar
(bekuan/ gumpalan/ cairan warna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung
menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Melena yaitu keluarnya tinja yang
lengket dan hitam seperti aspal dengan bau khas, yang menunjukkan perdarahan saluran cerna
atas serta dicernanya darah pada usus halus
Penyebab pada kasus adalah akibat obat-obatan yang mengiritasi mukosa lambung atau
obat yang merangsang timbulnya tukak (ulcerogenic drugs). Misalnya obat-obat golongan
salisilat seperti Aspirin, Ibuprofen, obat bintang tujuh dan lainnya. Obat-obatan lain yang juga
dapat menimbulkan hematemesis yaitu : golongan kortikosteroid, butazolidin, reserpin,
spironolakton dan lain-lain. Golongan obat-obat tersebut menimbulkan hiperasiditas.

Gastritis erosiva hemoragika merupakan urutan kedua penyebab perdarahan saluran cerna
atas. Pada endokopi tampak erosi di angulus, antrum yang multipel, sebagian tampak bekas
perdarahan atau masih terlihat perdarahan aktif di tempat erosi. Di sekitar erosi umumnya
hiperemis, tidak terlihat varises di esophagus dan fundus lambung. Sifat hematemesis tidak masif
dan timbul setelah berulang kali minum obat-obatan tersebut, disertai nyeri dan pedih di ulu hati

Manifestasi Klinis
Biasanya penderita mengalami gangguan pencernaan (indigesti) dan rasa tidak nyaman di
perut sebelah atas. Tetapi banyak penderita tidak merasakan nyeri. Penderita lainnya merasakan
gejala yang mirip ulkus, yaitu nyeri ketika perut kosong. Bila penderita tetap sakit, ulkus bisa
membesar dan mulai mengalami perdarahan, biasanya dalam waktu 2-5 hari setelah terjadinya
cedera. Perdarahan menyebabkan tinja berwarna kehitaman seperti aspal, cairan lambung
menjadi kemerahan dan jika sangat berat, tekanan darah bisa turun. Perdarahan bisa meluas dan
berakibat fatal.5

Patofisiologi
Umunya OAINs bekerja dengan menghambat enzim cyclooxigenase 1 dan cyclooxigenase 2.
Enzim Cyclooxygenase berfungsi sebagai pemecah asam arakhidonat menjadi prostaglandin dan
tromboksan. Prostaglandin adalah molekul perantara peradangan. Selain itu prostaglandin adalah
molekul protektif untuk mukosa lambung. Pengaruh prostaglandin terhadap lambung adalah
menurunkan sekresi asam lambung dan meningkatkan sekresi mukus pada mukosa lambung. Jika
terjadi hambatan dalam produksi prostaglandin, maka memperbesar terjadinya kerusakan pada
mukosa lambung. Karena mukus yang berkurang dan asam lambung yang banyak diproduksi.
Dan hal ini terjadi pada pasien yang menggunakan obat-obatan antiinflamasi non steroid. Efek
samping obat anti inflamasi non steroid (OAINS) pada saluran cerna tidak terbatas pada
lambung. Efek samping pada lambung memang paling sering terjadi. OAINS merusak mukosa
lambung melalui dua mekanisme, yaitu topikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara topikal
terjadi karena OAINS bersifat asam dan lipofilik, sehingga mempermudah trapping ion
hydrogenmasuk mukosa dan menimbulkan kerusakan.
Efek sistemik OAINS tampaknya lebih penting yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat
produksi prostaglandin menurun, OAINS secara bermakna menekan pembentukan prostaglandin.
Prostaglandin diproduksi melalui dua jalur yaitu jalur Cox1 dan jalur Cox2. Seperti yang
diketahui, prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif (yang berasal dari Cox1) yang amat
penting bagi mukosa lambung. Efek sitoprotektif itu dilakukan dengan cara menjaga aliran darah
mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat, dan meningkatkan ephitelial defense.
Prostaglandin yang dibentuk dari jalur Cox2 menimbulkan inflamasi, nyeri, dan demam,
sehingga OAINS yang selektif menghambat Cox2 relatif lebih aman digunakan.Aliran darah
mukosa yang menurun menimbulkan adhesi netrolit pada endotel pembuluh darah mukosa dan
memacu lebih jauh proses imunologis. Radikal bebas dan protease yang dilepaskan akibat proses
imunologis tersebut akan merusak mukosa lambung.6

Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi adalah perdarahan akibat dari deskuamasi mukosa gaster
yang berujung pada pembentukan ulkus (luka) pada gaster. Komplikasi akibat ulkus tersebut
juga dapat mengakibatkan perforasi dengan peritonitis. Komplikasi paling berat adalah terjadi
degenerasi sel-sel mukosa gaster menjadi suatu tumor ganas yang berujung menjadi karsinoma.6

Epidemiologi
Tukak Gaster tersebar diseluruh dunia dengan pravalensi berbeda tergantung pada sosial
ekonomi,demografi, dijumpai lebih banyak pada pria meningkat pada usia lanjut dan keompok
sosial ekonomi rendah dengan puncak pada dekade keenam.
Prognosis
Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar
Hemoglobin (Hb), tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Banyak penelitian
menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan saluran cerna bagian atas dipengaruhi oleh
faktor kadar Hemoglobin (Hb) waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati,
seperti ikterus, dan encefalopati. Prognosis cukup baik apabila dilakukan penanganan yang tepat.
Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan saluran
cerna bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif.

2.Diagnosis Banding
1. Hematemesis melena ec. Esofagitis

Esofagitis adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan peradangan pada lapisan
esofagus. Kondisi ini dapat menyebabkan terbentuknya ulkus, kesulitan menelan, dan sakit
tenggorokan. Esofagitis disebabkan oleh infeksi atau iritasi dari esofagus yang melemahkan
sistem kekebalan tubuh.7

Gejala klinis
Esofagitis yang menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermiten atau kronis, biasanya
ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hemetemesis.7

2. Hematemesis melena ec. Tumor lambung

Etiologi
Tumor gaster terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak lebih jarang daripada
tumor ganas. Seperti pada umumnya tumor ganas di tempat lain, penyebab tumor ganas gaster
jga belum diketahui secara pasti. Faktor yang mempermudah timbulnya tumor ganas gaster
adalah perubahan mukosa yang abnormal, antara lain seperti gastritis atrofi, polip dig aster, dan
anemiapernisiosa. Disamping itu, pengaruh keadaan lingkungan mungkin memegang peranan
penting. Dapat disimpulkan bahwa kebiasaan hidup mempunyai peran penting, makanan panas
dapat merupakan faktor timbulnya tumor ganas gaster. Selain itu, faktor lain yang mempengaruhi
adalah faktor herediter, golongan darah terutma golongan darah A, dan faktor infeksi H.pylori.7
Patologi
Kebanyakan kanker gaster adalah adenokarsinoma. Kebanyakan lokasi tumor pada
daerah antropilik, kurvatura minor lebih sering daripada kurvatura mayor. Karsinoma gaster
berasal dari perubahan epitel pada membrane mukosa gaster, yang berkembang pada bagian
bawah gaster, sedangkan pada atrofi gaster didapatkan bagian atas gaster dan secara multisenter
Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk :
Seperempatnya berasal dari propia yang berbentuk fungating dan tumbuh ke
lumen sebagi massa
Seperempat berbentuk tumor yang berulseras
Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot
Penyebaran melalui dinding yang dicemari penyebaran pada permukaan.7

Gejala klinis
Keluhan utama tumor gans gaster adalah berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah,
keluhan pencernaan, anoreksia, disfagia, nausea, sendawa, hematemesis, regurgitasi, dan lekas
kenyang. Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit dideteksi. Pada pmeriksaan
fisik yang dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun dan anemia, dan diaerah
epigastrium ditemukan suatu masaa.7

3. Hematemesis melena ec Tukak duodenum

Etiologi
Tukak duodenum disebabkan oleh Helicobacter pylori, obat anti inflamasi non-steroid,
asam lambung/pepsin dan faktor lingkungan serta kelainan atu atau beberapa faktor pertahanan
yang merusak pertahanan mukosa.7
Faktor faktor agresif :
Helicobacter pylori, merupakan bakteri gram negative yang dapat hidup dalam suasana
asam dalamlambung atau duodenum ( antrum, korpus, bulbus), berbentuk kurva, mempunyai
satu atau lebih flagel pada salah satu ujungnya. Bila terjadi infeksi H.pylori, maka bakteri ini
akan melekat pada permukaan epitel dengan bantuan adhesin sehingga dapat lebih efektif
merusak mukosa dengan melepas sejumlah zat sehingga terjadi gastritis akut yang dapat
berlanjut menjadi gastritis kronik aktif. Untuk terjadi kelainan selanjutnya yang lebih berat
seperti tukak, tumor ditentukan leh virulensi H.pylori dan faktor-faktor lain, baik dari host
sendiri maupun adanya gangguan fisiologis lambung atau duodenum.

Obat antiinflamasi non-steroid ( OAINS)


Obat ini dan asam asetil salisilat merupakan salah satu obat yang paling sering digunakan
dalam berbagai keperlun, seperti antipiretik, anti inflamasi, analgetik, antitrombotik. Pemakaian
OAINS atau ASA secara kronik dan regular dapat menyebabkan terjadinya resiko perdarahan
gastrointestinal 3 kali lipat dibanding yang bukan pemakai. Pada usia lanjut penggunaan
OAINS/ASA dapat meningkatkan angka kematian akibat terjadinya kompikasi berupa
perdarahan atau perforasi dari tukak. Pemakaian OAIN/ASA bukan hanya dapat menyebabkan
kerusakan structural tetapi juga pada usus halus dan usus besar berupa infalamasi, ulserasi atau
perforsi. Pathogenesis terjadinya kerusakan mukosa terutama gastroduodenal penggunaan
OAINS/ASA adalah akibat efek toksin atau iritasi langsung pada mukosa yang memerangkap
OAINS/ASA yang bersifat asam sehingga terjadi kerusakan epitel dalam berbagai tingkat,
namun yang paling utama adalah efek menghambat kerja dari enzim siklooksigenase (COX)
pada asam arakidonat sehingga menekan produksi prostaglandin endogen.

Gambaran klinis
Gambaran klinik tukak duodeni sebagai salah satu bentuk dyspepsia organic adalah sindrom
dyspepsia, berupa nyeri dan atau rasa tidak nyaman ( discomfort) pada epigastrium. Gejala
gejala tukak duodeni memiliki periode remisi dan eksaserbasi, menjadi tenang berminggu-
minggu-berbulan-bulan dan kemuadian terjadi eksaserbasi beberapa minggu merupakan gejala
khas. Nyeri epigastrium merupakan gejala yang paling dominan, walaupun sensitivitas dan
spesifitasnya sebagai marker adanya ulserasi mukosa rendah. Nyeri seperti rasa terbakar, nyeri
rasa lapar, rasa sakit tidak nyaman yang mengganggu tidak terlokalisir. Biasanya terjadi setelah
90 menit sampai 3 jam post pradial dan nyei dapat berkurang sementara sesuadah makan,
munum susu atau minum antasida. . nyeri yang spesifik adalah nyerin yang timbul pada dini hari,
antara tengah malam, dan jam 3 din hari yang dapat membangunkan pasien.7
Penatalaksanaan

1. Tatalaksana Umum
Tindakan umum terhadap pasien diutamakan airway-breathing-circulation (ABC). Terhadap
pasien yang stabil setelah pemeriksaan memadai, segera dirawat untuk terapi lanjutan atau
persiapan endoskopi.8

Dalam melaksanakan tindakan umum ini, pasien dapat diberikan terapi:


a. Transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25%
b. Pemberian vitamin K 3x1 amp
c. Obat penekan sintesa asam lambung (PPI)
d. Terapi lainnya sesuai dengan komorbid

2. Tatalaksana Khusus
Terapi medikamentosa
a) PPI (proton pump inhibitor): obat anti sekresi asam untuk mencegah perdarahan
ulang. Diawali dosis bolus Omeprazol 80 mg/iv lalu per infuse 8 mg/kgBB/jam
selama 72 jam
Antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2 masih boleh diberikan untuk tujuan
penyembuhan lesi mukosa perdarahan.
b) Obat vasoaktif
Terapi endoskopi
a) Injeksi : penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan dengan adrenalin
(1:10000) sebanyak 0,51 ml/suntik dengan batas 10 ml atau alcohol absolute
(98%) tidak melebihi 1 ml
b) Termal : koagulasi, heatprobe, laser
c) Mekanik : hemoklip, stapler
Non Medikamentosa
Pada penatalakasanaan non medika mentosa, Pasien dapat diberikan edukasi dan
pengarahan agar sebisa mungkin menghindari makanan-makanan yang dapat meningkatkan
asam lambung. Kemudian, selain menghindari makanan merangsang asam lambung yang
terutama dan terpenting adalah pasien harus menghindari faktor resiko terjadinya dispepsia
seperti alkohol, makanan-makanan yang pedas, obat-obatan yang berlebihan terutama golongan
OAINS (jika memang harus mengkonsumsi OAINS pilih jenis Cox2), nikotin pada rokok, dan
stres fisik dan mental. Selain itu dapat juga di edukasi pada pasien seputar pola makan yang
teratur dan pasien harus mengatur porsi dan pola makan dari makanan yang dimakannya sehari-
hari.

Kesimpulan
Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam, melena adalah buang air besar
berwarna hitam ( seperti ter/aspal) yang berasal darin saluran crna bagian atas ( SCBA).
Penyebab perdarahan SCBA antara lain : kelainan pada esophagus (varises, esofagitis, ulkus,
sindroma Mallory-weiss, dan keganasan), kelainan pada lambung dan duodenum (gastritis
erosive, ulkus pepikum ventrikuli dan duodeni, keganasan,polip), Penyakit darah (leukemia,
DIC, trombositopeni), penyakit sistemik (uremia). Keluhan pokok : muntah darah brwarna hitam
atau tanah merah (coffee ground ) dan BAB berwarna hitam ter ,ada sindrom dispepsi, mungkin
ada riwayat makan obat anti reumatik atau analgetik kain, ada riwayat sirosis hepatis, nyeri ulu
hati.
Daftar Pustaka
1. Astera, I W.M. & I D.N. Wibawa. Tata Laksana Perdarahan Saluran Makan Bagian
Atas : dalam Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : EGC. 1999 : 53 62.
2. Jonathan G. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Edisi ke-1. Jakarta: Erlangga
Medical Series; 2007.h.58.
3. Ndraha S. Bahan ajar Gastroenterohepatologi. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK
UKRIDA; 2012. hlm. 99, 25.
4. Richter, J.M. & K.J. Isselbacher. Perdarahan Saluran Makanan : dalam Harrison
(Prinsip Ilmu Penyakit Dalam) Jilid I. Jakarta : EGC. 1999 : 259 62.
5. Sepe PS, Yachimski PS, Friedman LS. Gastroenterology. In: Sabatine MS, ed. Pocket
medicine, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia; 2008: 3.1-25.
6. Davey, P. Hematemesis & Melena : dalam At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga.
2006 : 36 7.
7. Sudoyo A, Setiyo B, Alwi I, Simadibrata M, Setiani S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid 1. Jakarta: Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam; 2009. hlm.509, 523.

8. Ponijan, A.P. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas :


repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31735/4/Chapter%20II.pdf . 2012.