BAB 7.1.

1
KRITERIA
7.1.1.1 SPO PENDAFTARAN
7.1.1.2 BAGAN ALUR PENDAFTARAN
7.1.1.3 SPO PENDAFTARAN
7.1.1.3 HASIL PENGUMPULAN DATA, BUKTI ANALISIS, DAN PELAPORAN
BERKALA INDIKATOR MUTU KLINIS
7.1.1.5 SPO MENILAI KEPUASAN PELANGGAN
SURVEI PASIEN
7.1.1.6 HASIL SURVEI
TINDAK LANJUT SURVEI
7.1.1.7 SPO IDENTIFIKASI PASIEN

BAB 7.1.2
KRITERIA
7.1.2.1 MEDIA INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN
7.1.2.2 HASIL EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN
7.1.2.3 SPO PENYAMPAIAN INFORMASI
7.1.2.5 INFORMASI TENTANG FASILITAS RUJUKAN
MOU DENGAN TEMPAT RUJUKAN
7.1.2.6 MOU DENGAN TEMPAT RUJUKAN

BAB 7.1.3
KRITERIA
7.1.3.1 INFORMASI TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
UU NO 36/2009 TENTANG KESEHATAN
UU NO 44/2009 TENTANG RUMAH SAKIT
7.1.3.3 SOP PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN KEPADA PASIEN DAN
PETUGAS
BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN PENYAMPAIAN INFORMASI
7.1.3.4 PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS
POLA KETENAGAAN DAN KESESUAIAN TERHADAP PERSYARATAN
KOMPETENSI
PELATIHAN YANG DIIKUTI
7.1.3.5 PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS PENDAFTARAN
7.1.3.6 SOP PENDAFTARAN
7.1.3.7 SOP KOORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTARA PENDAFTARAN DENGAN
UNIT-UNIT PENUNJANG TERKAIT ( MISAL SOP RAPAT ANTAR UNIT KERJA)
SOP TRANFER PASIEN
7.1.3.8 BUKTI SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN BAIK KEPADA PASIEN
MAUPUN KARYAWAN ( BROSUR, LEAFLET, POSTER, MELALUI RAPAT)
 BAB 7.1.4
KRITERIA
7.1.4.1 SOP ALUR PELAYANAN PASIEN
7.1.4.2 SOP ALUR PELAYANAN PASIEN
7.1.4.3 BROSUR, PAPAN PENGUMUMAN TENTANG JENIS DAN JADWAL
PELAYANAN
7.1.4.4 MOU RUJUKAN KLINIS
BUKTI PELAKSANAAN RUJUKAN

BAB 7.1.5
KRITERIA
7.1.5.1 HASIL IDENTIFIKASI HAMBATAN BAHASA, BUDAYA, KEBIASAAN DAN
PENGHALANG LAIN
7.1.5.2 BUKTI ADANYA UPAYA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI HAMBATAN
DALAM PELAYANAN

BAB 7.2.1
KRITERIA
7.2.1.1 SOP PENGKAIAN AWAL KLINIS
7.2.1.2 PERSYARATAN KOMPETENSI
POLA KETENAGAAN DAN KONDISI KETENAGAAN YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN KLINIS
7.2.1.3 SOP PELAYANAN MEDIS
SOP ASUHAN KEPERAWATAN
STANDAR PROFESI PELAYANAN MEDIS
STANDAR ASUAN KEPERAWATAN
7.2.1.4 SOP PELAYANAN MEDIS

BAB 7.2.2
KRITERIA
7.2.2.1 SOP KAJIAN AWAL
PERATURAN TENTANG REKAM MEDIS
7.2.2.2 SOP KAJIAN AWAL
 BAB 7.2.3
KRITERIA
7.2.3.1 SOP TRIASE
PEDOMAN TRIASE
7.2.3.2 KERANGKA ACUAN PELATIHAN PETUGAS UGD
BUKTI PELAKSANAAN
7.2.3.4 SOP RUUKAN PASIEN EMERGENCI

BAB 7.3.1
KRITERIA
7.3.1.1 PERSYARATAN KOMPETENSI
POLA KETENAGAAN DAN KONDISI KETENAGAAN YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN KLINIS
7.3.1.2 SOP PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI BILA DIBUTUHKAN ( TERMASUK
PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT/ HOME CARE)
7.3.1.3 SOP PENDELEGASIAN WEWENANG
7.3.1.4 PERSYARATAN PELATIAN YANG HARUS DIIKUTI DAN PEMENUHANNYA
UNTUK TENAGA PROFESIONAL YANG BELUM MEMENUHI PERSYARATAN
KOMPETENSI
BUKTI MENGIKUTI PELATIHAN : SERTIFIKAT
KERANGKA ACUAN PELATIHAN

BAB 7.3.2
KRITERIA
7.3.2.1 PERSYARATAN PERALATAN KLINIS DI PUSKESMAS
DAFTAR INFENTARIS PERALATAN KLINIS DI PUSKESMAS
STANDAR PERALATAN KLINIS DI PUSKESMAS
7.3.2.2 SOP PEMELIHARAAN PERALATAN
SOP STERILISASI PERALATAN YANG PERLU DISTERILISASI
JADWAL PEMELIHARAAN ALAT
7.3.2.3 SOP PEMELIARAAN SARANA ( GEDUNG )
JADWAL PELAKSANAAN
STERILISASI PERALATAN YANG PERLU DISTERILKAN

BAB 7.4.1
KRITERIA
7.4.1.1 KEBIJAKAN PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS
SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS
SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN TERPADU IKA DIPERLUKAN
 PENANGANAN TIM
7.4.1.3 BUKTI EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA
TERAPI ( SOP AUDIT KLINIS )
7.4.1.4 HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP ASIL EVALUASI
BUKTI EVALUASI TERADAP PELAKSANAAN TINDAK LANJUT

BAB 7.4.2
KRITERIA
7.4.2.4 SK HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN YANG DIDALAMNYA MEMUAT AK
UNTUK MEMILI TENAGA KESEATAN JIKA DIMUNGKINKAN

BAB 7.4.3
KRITERIA
7.4.3.1 SOP LAYANAN TERPADU
7.4.3.2 SOP LAYANAN TERPADU
7.4.3.3 SOP LAYANAN TERPADU
7.4.3.4 SOP PENYUSUNAN LAYANAN TERPADU
7.4.3.5 SOP PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN RESIKO
PENGOBATAN
7.4.3.6 REKAM MEDIS
7.4.3.7 SOP PENDIDIKAN ATAU PENYULUAN PASIEN

BAB 7.4.4
KRITERIA
7.4.4.1 SOP INFORMED CONSENT
7.4.4.2 FORMAT INFORMED CONSENT
7.4.4.3 SOP INFORMED CONSENT
7.4.4.4 DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT PADA REKAM
MEDIS
7.4.4.5 SOP VALUASI INFORMED CONSENT
HASIL EVALUASI, TINDAK LANJUT

BAB 7.5.1
KRITERIA
7.5.1.1 SOP RUJUKAN
7.5.1.2 SOP RUJUKAN
7.5.1.3 SOP PERSIAPAN PASIEN RUUKAN
7.5.1.4 SOP RUJUKAN
 BAB 7.5.2
KRITERIA
7.5.2.1 SOP RUJUKAN
7.5.2.2 SOP RUJUKAN
7.5.2.3 MOU DENGAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

BAB 7.5.3
KRITERIA
7.5.3.1 SOP RUJUKAN
RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK
7.5.3.2 RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK
7.5.3.3 RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK
7.5.3.4 RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK

BAB 7.5.4
KRITERIA
7.5.4.1 SOP RUJUKAN
7.5.4.2 PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS YANG MELAKUKAN MONITORING
RUJUKAN
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
7.5.3.4 RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK

BAB 7.6.1
KRITERIA
7.6.1.1 SOP PELAYANAN KLINIS
PEDOMAN PELAYANAN KLINIS DARI ORGANISASI PROFESI
7.6.1.5 REKAM MEDIS
7.6.1.6 REKAM MEDIS
7.6.1.7 REKAM MEDIS
7.6.1.8 REKAM MEDIS

BAB 7.6.2
KRITERIA
7.6.2.1 DAFTAR KASUS-KASUS GAWAT DARURAT/ BERESIKO TINGGI YANG BIASA
DITANGANI
7.6.2.2 KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
SOP PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
7.6.2.3 KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN RESIKO TINGGI
SOP PENANGANAN PASIEN RESIKO TINGGI
7.6.2.4 MOU KERJASAMA
7.6.2.5 SOP KEWASPADAAN UNIVERSAL
PANDUAN KEWASPADAAN UNIVERSAL
PANDUAN KEWASPADAAN UNIVERSAL

BAB 7.6.3
KRITERIA
7.6.3.1 SK PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN/ ATAU CAIRAN INTRA
VENA
SOP PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN/ ATAU CAIRAN INTRA
VENA
7.6.3.2 REKAM MEDIS

BAB 7.6.4
KRITERIA
7.6.4.1 DAFTAR INDIKATOR KLINIS UNTUK PEMANTAUAN DAN EVALUASI
PELAYANAN KLINIS
7.6.4.3 DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI
7.6.4.4 DATA ANALISIS HASIL MONITORING DAN EVALUASI
7.6.4.5 DATA TINDAK LANJUT

BAB 7.6.5
KRITERIA
7.6.5.1 SOP IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN
7.6.5.2 SOP IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN
7.6.5.3 ASIL IDENTIFIKASI KELUHAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
7.6.5.4 DOKUMENTASI HASIL IDENTIFIKASI, ANALISIS, DAN TINDAK LANJUT
KELUHAN

BAB 7.6.6
KRITERIA
7.6.6.1 SK YANG MEWAJIBKAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS :
SEMUA PEMERIKSAAN PENUNANG DIAGNOSTIK TINDAKAN DAN
PENGOBATAN DAN KEWAJIBAN PERAWAT DAN PETUGAS KESEHATAN
LAIN UNTUK MENGINGATKAN DOKTER JIKA TERJADI PENGULANGAN
YANG TIDAK PERLU
SOP LAYANAN KLINIS JIKA TERJADI PENGULANGAN
7.6.6.2 SK LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN
SOP LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN
 BAB 7.6.7
KRITERIA
7.6.7.1 SK HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN YANG DI DALAMNYA MEMUAT HAK
UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
SOP PENOLAKAN PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN

BAB 7.7.1
KRITERIA
7.7.1.1 SK JENIA-JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN DIPUSKESMAS
7.7.1.2 SK TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN
SEDASI
7.7.1.3 SOP PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI PUSKESMAS
7.7.1.4 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA
PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI

BAB 7.7.2
KRITERIA
7.7.2.1 CATATAN PADA REKAM MEDIS YANG MEMBUTUHKAN PELAKSANAAN
KAJIAN SEBELUM DILAKUKAN PEMBEDAHAN
7.7.2.2 SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
7.7.2.3 SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
7.7.2.4 SOP INFORMED CONSENT
7.7.2.5 SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
7.7.2.7 SOP TINDAKAN PEMBEDAAN

BAB 7.8.1
KRITERIA
7.8.1.1 SOP PENDIDIKAN / PENYULUAN PASIEN
BUKTI PELAKSANAAN PENDIDIKAN PENYULUAN PASIEN
7.8.1.2 PANDUAN PENYULUAN PADA PASIEN
7.8.1.3 PANDUAN PENYULUAN PADA PASIEN
MEDIA PENYULUHAN
7.8.1.4 HASIL EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI
PADA PASIEN

BAB 7.9.1
KRITERIA
7.9.1.1 SOP PEMESANAN, PENYIAPAN, DISTRIBUSI DAN PEMBERIAN MAKANAN
PADA PASIEN RAWAT INAP
7.9.1.2 SOP PEMESANAN, PENYIAPAN, DISTRIBUSI DAN PEMBERIAN MAKANAN
 PADA PASIEN RAWAT INAP
7.9.1.3 SOP PEMESANAN, PENYIAPAN, DISTRIBUSI DAN PEMBERIAN MAKANAN
PADA PASIEN RAWAT INAP
7.9.1.5 SOP PEMBERIAN EDUKASI BILA KELUARGA MENYEDIAKAN MAKANAN

BAB 7.9.2
KRITERIA
7.9.2.1 SOP PENYIAPAN MAKANAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN MENCERMINKAN
UPAYA MENGURANGI RESIKO TERHADAP KONTAMINASI DAN
PEMBUSUKAN
7.9.2.2 SOP PENYIMPANAN MAKANAN DAN BAHAN MAKANAN MENCERMINKAN
UPAYA MENGURANGI RESIKO TERHADAP KONTAMINASI DAN
PEMBUSUKAN
7.9.2.3 JADWAL PELAKSANAAN DISTRIBUSI MAKANAN
CATATAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI MAKANAN

BAB 7.9.3
KRITERIA
7.9.3.1 SOP ASUHAN GIZI
7.9.3.2 SOP ASUHAN GIZI
7.9.3.4 PENCATATAN RESPON PASIEN TERHADAP ASUHAN GIZI DALAM REKAM
MEDIS

BAB 7.10.1
KRITERIA
7.10.1.1 SOP PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
7.10.1.2 SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DALAM PEMULANGAN PASIEN
7.10.1.3 KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT
7.10.1.4 BUKTI UMPAN BALIK DARI SARANA KESEHATAN LAIN
SOP TINDAK LANJUT TERADAP UMPAN BALIK DARI SARANA KESEHATAN
RUJUKAN YANG MERUJUK BALIK
7.10.1.5 SOP ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN
TETAPI TIDAK MEMUNGKINKAN DILAKUKAN
 BAB 7.10.2
KRITERIA
7.10.2.1 SOP PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
SOP RUJUKAN
7.10.2.3 SOP EVALUASI TERHADAP PROSEDUR PENYAMPAIAN INFORMASI
BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANUT

BAB 7.10.3
KRITERIA
7.10.3.1 SOP TRANSPORTASI RUJUKAN
7.10.3.2 SOP RUJUKAN
7.10.3.3 SOP RUJUKAN
KRITERIA PASIEN-PASIEN YANG PERLU ATAU HARUS DIRUJUK
7.10.3.4 SOP RUJUKAN
FORMAT PERSETUJUAN RUJUKAN