Anda di halaman 1dari 2

Lajut, 08 Mei 2017

Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Ketua PC IAI
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Kabupaten Lombok Tengah
Di
Praya

Bersama ini kami mengajukan permohonan surat rekomendasi ijin praktik dengan data
data sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTA : 10061991029942
Nama Lengkap : Khaerunnisa Eka Sari
Gelar : S. Farm., Apt
Tempat, Tgl lahir : Ngolak, 06 Oktober 1991
Nomor KTP : 5202104610910001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ngolak, Ds. Lajut, Kec. Praya Tengah, Kab. Lombok Tengah, NTB
Hp : 081904948940
Email : khaerunnisaekasari@yahoo.com
Nomor STRA : 19911006/STRA-USB/2015/239787
Masa Berlaku s/d : 06 Oktober 2020
No. Serkom : 14.1006/ PP.IAI/ III/ 2015
Masa Berlaku s/d : 17 Februari 2020
B. Data Sarana Kefarmasian
Nama Sarana : Apotek AMONG FARMA
Alamat Lengkap : Jl. Mujur, Ds. Mujur, Praya Timur, Lombok Tengah, NTB
Jenis Sarana : Apotek
Sebagai : Apoteker Pengelola Apotek
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku
2. Fotocopy Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku
3. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik /
kerja sarana kefarmasian lain
4. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan pemilik sarana
5. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab ( bagi Permohonan Penggantian
Apoteker Penanggung Jawab )
6. Kwitansi Iuran Anggota dan Penerbitan Surat Rekomendasi

Lajut, 08 Mei 2017

( Khaerunnisa Eka Sari, S.Farm., Apt )


SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Khaerunnisa Eka Sari, S.Farm., Apt

No. Anggota : 10061991029942

Alamat : Ngolak, Ds. Lajut, Kec. Praya Tengah, Kab. Lombok Tengah, NTB

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktik/ bekerja sebagai Apoteker

Penanggung Jawab di sarana kefarmasian lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta

dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Lajut, 08 Mei 2017

( Khaerunnisa Eka Sari, S.Farm., Apt )