FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama M.Jaiban.S.Sos 1 Nama Murniati, A.Md Gizi
2 NIP 19630302 198603 1 027 2 NIP 19701102 199203 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I/IIIb
4 Jabatan Kasie Pengendalian penunjang medik 4 Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Panglima Sebaya Tana Paser 5 Unit Kerja RSUD Panglima Sebaya Tana Paser
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun kebutuhan gizi , dietetik, individu(mengumpulkan data) 0.003 0.87 290 orang 100 12 bln

2 Menyusun kebutuhan gizi , dietetik, individu(mengolah data) 0.01 2.9 290 laporan 100 12 bln

Menyusun kebutuhan bahan,materi,pangan,peralatan dan sarana pelayanan

3 0.008 0.232 290 laporan 100 12 bln
gizi,makanan dan dietetik
Melakukan anamnesa diet bagi klien(food frekwensi dan rata-rata contoh
4 0.003 0.87 290 orang 100 12 bln
hidangan)

5 Melakukan recaal makanan 24 jam lewat bagi klien 0.004 0.116 290 0rang 100 12 bln

6 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien 0.003 0.087 290 orang 100 12 bln

7 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.009 2.61 290 laporan 100 12 bln

8 Melakukan pencatatan harian(penyediaan diet khusus) 0.005 0.145 290 laporan 100 12 bln

9 Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet (sesuai standar) 0.005 1.45 290 orang 100 12 bln

10 Melakukan penilaian diet klien selama dirawat 0.001 0.029 290 orang 100 12 bln

9.309 Tana Paser,31 Januari 2013

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

M.Jaiban.S.Sos Murniati, A.Md Gizi

19630302 198603 1 027 19701102 199203 2 007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2013
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Wa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

Menyusun kebutuhan gizi , dietetik,

1
individu(mengumpulkan data) 0.003 0.87 292 orang 100 12 bln 0 0.876 292 orang 100 12

Menyusun kebutuhan gizi , dietetik, individu(mengolah

2
data) 0.01 2.9 292 laporan 100 12 bln 0 2.92 292 laporan 100 12

Menyusun kebutuhan bahan,materi,pangan,peralatan

3
dan sarana pelayanan gizi,makanan dan dietetik 0.008 0.232 292 laporan 100 12 bln 0 2.336 292 laporan 100 12

Melakukan anamnesa diet bagi klien(food frekwensi dan

4
rata-rata contoh hidangan) 0.003 0.87 292 orang 100 12 bln 0 0.876 292 orang 100 12

5 Melakukan recaal makanan 24 jam lewat bagi klien 0.004 0.116 292 0rang 100 12 bln 0 1.168 292 0rang 100 12

6 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien 0.003 0.087 292 orang 100 12 bln 0 0.876 292 orang 100 12

7 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.009 2.61 292 laporan 100 12 bln 0 2.628 292 laporan 100 12

8 Melakukan pencatatan harian(penyediaan diet khusus) 0.005 0.145 292 laporan 100 12 bln 0 1.46 292 laporan 100 12

Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet

9
(sesuai standar) 0.005 1.45 292 orang 100 12 bln 0 1.46 292 orang 100 12

10 Melakukan penilaian diet klien selama dirawat 0.001 0.029 292 orang 100 12 bln 0 0.292 292 orang 100 12

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Ta
N KERJA
L

REALISASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya
SKP
11 12 13 14

bln - 92.00
276.00

bln - 92.00
276.00

bln - 92.00
276.00

bln - 92.00
276.00

bln - 92.00
276.00

bln - 92.00
276.00

bln - 92.00
276.00

bln - 92.00
276.00

bln - 92.00
276.00

bln - 92.00
276.00

92.00
(Sangat Baik)

Tana Paser, 31 Desember 2013

Pejabat Penilai,

M.Jaiban.S.Sos
19630302 198603 1 027
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2013
1 YANG DILNILAI
a. Nama Murniati, A.Md Gizi
b. NIP 19701102 199203 2 007
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk I/IIIb
d. Jabatan Pekerjaan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi RSUD Panglima Sebaya Tana Paser
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama M.Jaiban.S.Sos
b. NIP. 19630302 198603 1 027
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan Kasie Pengendalian penunjang medik
e. Unit Organisasi RSUD Panglima Sebaya Tana Paser
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Drs.H.Machmud Adam
b. NIP. 19620202 199303 1 010
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan Ka Tata Usaha
e. Unit Organisasi RSUD Panglima Sebaya Tana Paser
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 92.00
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80
2. Integritas 80
3. Komitmen 80
4. Disiplin 80
5. Kerjasama 80
6. Kepemimpinan 80
7. Jumlah 480
8. Nilai Rata-rata 80
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

8 REKOMENDASI

10 DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Murniati, A.Md Gizi

19701102 199203 2 007
ESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
AKTU PENILAIAN
NUARI S/D 31 DESEMBER 2013

Murniati, A.Md Gizi

19701102 199203 2 007
Penata Muda Tk I/IIIb
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
RSUD Panglima Sebaya Tana Paser

M.Jaiban.S.Sos
19630302 198603 1 027
0
Kasie Pengendalian penunjang medik
RSUD Panglima Sebaya Tana Paser

Drs.H.Machmud Adam
19620202 199303 1 010

Ka Tata Usaha
RSUD Panglima Sebaya Tana Paser
JUMLAH
X 60% 55.2
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

X 40% 32.00
87.2
AI PRESTASI KERJA
(Baik)

Tanggal, ................................

-2-

Tanggal
 Tanggal

Tanggal

Tanggal..

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

M.Jaiban.S.Sos
19630302 198603 1 027

11.DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Drs.H.Machmud Adam
19620202 199303 1 010

(.)
NIP.