Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 23 / 05 / 2017
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMAS MUHAMMADIYAH 7
2 NSS 304056013193 NPSN 20532154
3 Alamat Sekolah JL. SUTOREJO 98-100
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Azizun Ghofur
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3578070603900001 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSP

6 Jenis Kelamin L
7 Tempat, Tanggal Lahir Surabaya , 0 6
8 Nama Ibu Kandung Sri Rejeki
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl. Jagalan 3/6-A 003 / 016 sby
Dusun RT
Kelurahan / Desa Peneleh Kode Pos
Kecamatan Kec. Genteng
Kabupaten / Kota Kota Surabaya
Propinsi Prop. Jawa Timur
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Belum Kawin
15 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri Tidak bekerja
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai Honor Daerah TK.II Kab/Kota
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
21 Jenis PTK
22 Status Aktif Guru Mapel
23 SK Pengangkatan 209/KEP/III.0/D/2014
24 TMT Pengangkatan 1 4 0 3 2 0 1 4

Page 1
 Formulir PTK
25 Lembaga Pengangkat Ketua Yayasan
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Sekolah
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memilik
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memilik

Penugasan
33 No Surat Tugas 209/KEP/III.0/D/2014
34 Tgl Surat Tugas 1 4 0 8 2 0 1 4
35 TMT Tugas 1 4 0 3 2 0 1 4
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 1 3 5 7 9 9 4 7 3 6
E-Mail ghofur007@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
 Formulir PTK

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun

Page 3
 Formulir PTK

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

1 Guru 209/KEP/III.0/D/2014 2014-03-14

RIWAYAT KEPANGKATAN

Page 4
 Formulir PTK
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus
1 Pendidikan KeS1 S.Pd PGRI Adi BuaKeguruan Ya 2011 2015 1.2E+08

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabata

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
kat
1 S1 Sekolah Guru HonoGuru Mape
Majelis 165/KEP/II2016-10-12016-07-12017-07-1SMA MUH

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMAS MUHAMMADIYAH 7 Pendidik/Tenaga Kependid

Page 5
 Formulir PTK

ZAKARIA, S.Pd Azizun Ghofur

NIP: NIP:

Page 6
 Formulir PTK
F-PTK

uai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 0 3 / 1 9 9 0

RT 3 0 RW 1 6
Kode Pos

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 8
 Formulir PTK

Sampai Masih
Tahun Menerima

Penerbit

Tahun Peran

Keterangan

Sampai
Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun

Page 9
 Formulir PTK

MT Tambahan TST Tambahan

Instansi

Skor

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan

TMT Jabatan

4-03-14

Page 10
 Formulir PTK
Masa Kerja Masa Kerja
Tahun Bulan

Masi
NIM Smt IPK
h
1.2E+08 Tidak 0 2.98

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja
YAYASANPENJASKES

an data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11
 Formulir PTK

Azizun Ghofur
NIP:

Page 12