STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. J

DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG MAWAR RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARDJO
PURWOKERTO

nbnhgjh

Oleh :
Sulastini, S. Kep

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2009
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. J
DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG MAWAR
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Senin / 27 Juli 2009
Jam : 18.00 WIB
a. Identitas
Nama : Tn. J
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Bumiayu
No. Reg : 073298
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Kilen mengatakan kaki sebelah kanan nyeri seperti di tusuk-tusuk, apalagi
kalau digerakkan. Skala nyeri 8
Keluhan tambahan
Klien mengatakan kaki kiri sering kesemutan sampai tidak bisa di
gerakkan beberapa menit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke RSMS pada tanggal 27 Juni 2009 pukul 10.00 dengan
keluhan luka pada kaki kanannya tidak sembuh-sembuh dan masih terasa
nyeri apalagi bila digerakkan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien dan keluarga mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit
sebelumnya, 20 hari yang lalu klien mengalami kecelakaan (jatuh dari
becak) dan kakinya terluka 10 cm. Klien langsung di bawa ke
Puskesmas setempat, luka langsung di jait dan di tutup. Setelah 1 minggu
luka pada kaki kanan klien tidak kering-kering malah semakin melebar,
 semakin nyeri dan mengeluarkan darah padahal klien rajin kontrol ke
puskesmas, dan akhirnya puskesmas menyarankan untuk memeriksa gula
darah, dari hasil pemeriksaan didapat kadar gula darah klien meningkat
sampai 400 mg/dl, dan pada saat itu juga klien di vonis menderita
kencing manis padahal sebelumnya klien tidak mengetahui bahwa dirinya
menderita penyakit tersebut. Klien juga mengeluh setelah kecelakaan
sering buang air kecil pada waktu malam hari sampai 10 x, merasa haus
dan tenggorokannya terasa kering, selain itu klien juga sering lapar.
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang lain, selama
ini klien megatakan bahwa dirinya merasa selalu sehat.
4. Riwayat Keluarga
Klien dan keluarga mengatakan di dalam keluarga klien, adik klien juga
menderita kencing manis.

c. Pengkajian Pola Fungsional : Menurut Gordon

1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Klien mengatakan kesehatan itu penting sehingga jika ia atau anggota
keluarga yang lain sakit, akan pergi ke pelayanan kesehatan seperti
Puskesmas atau Rumah Sakit.
Menurut keluarga klien sehat berarti dapat melakukan aktivitas sehari-hari
secara normal tanpa bantuan. Klien dan keluarga mengatakan mengetahui
jenis penyakit yang di deritanya yaitu kencing manis ( Diabetes Mellitus),
karena adiknya juga menderita penyakit yang sama namun klien dan
keluarga belum mengetahuinya secara detail apalagi tentang komplikasi
yang dapat terjadi akibat penyakitnya tersebut.
2. Nutrisi pola metabolik
Sebelum sakit : Makan 3 x/hari, jenis nasi, lauk pauk, sayur,
singkong, kentang 1 porsi habis
Minum 6-8 gelas/hari (ukuran gelas belimbing 1200-
1600 cc), jenis air putih, kopi.
Setelah kecelakaan bisa sampai 10-12 gelas/ hari
atau 2000-2400 cc per hari.
Selama sakit : Makan diit RS di habiskan, karena sedikii klien
 makan makanan tambahan yang di bawa dari rumah
berupa nasi dan sayuran.
Minum 4-5 gelas

- Status Nutrisi
TB-100 = N 10%(N)
160-100 = 60 + 6 = 66 kg
60 6 = 54 kg
Berat badan ideal pasien berada pada rentang 54-66 kg, sedangkan berat
badan pasien 52,5 kg. Status nutrisi pasien tidak terganggu karena
penurunan berat badan masih kurang dari 20 %.
3. Pola eliminasi
a. Pola defekasi
Sebelum sakit : BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna khas
Selama sakit : BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna agak
hitam
b. Pola eliminasi urin
Sebelum sakit : BAK 4-6 x/hari, warna dan bau khas.
Setelah kecelakaan 13-15 x/hari
Selama sakit : BAK baru 4 x
4. Aktifitas-pola latihan
Sebelum sakit : Kemampuan perawatan diri klien baik, dilakukan
secara mandiri baik dalam makan/minum, toileting,
berpakaian dan mobilitas fisik. Aktivitas sehari-hari
klien cukup sibuk karena berhubungan dengan
pekerjaannya sebagai pedagang.
Selama sakit : Kemampuan perawatan diri terbatas, aktivitas dibantu
istrinya.
Kemampuan dlm perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Bantuan alat dan
orang
1 : Bantuan alat minimal 4 : Bantuan total
2 : Bantuan manusia

5. Pola istirahat-tidur
Sebelum sakit : Istirahat-tidur di malam hari klien biasa tidur jam 20.00
dan bangun jam 04.00. klien terkadang tidur siang kalau merasa capek
habis menarik becak. Klien biasa mempunyai waktu istirahat 8-9 jam
sehari.
Selama sakit : Istirahat-tidur di malam hari 7-8 klien banyak istirahat,
selain itu klien juga tidur siang 2-3 jam.
6. Pola konsep diri
Klien merasa dirinya sakit, Klien percaya bahwa sakitnya dapat
disembuhkan, klien menyatakan ingin cepat pulang karena tidak betah di
rumah sakit. Keluarga dan klien mengatakan tidak putus asa dengan
kondisinya sekarang, klien selalu berusaha berobat untuk kesembuhan
klien dan memasrahkan semuanya kepada tuhan.
7. Pola persepsi kognitif
Sistem panca indera klien masih berfungsi dengan baik klien masih bisa
melihat, mendengar, berbicara dengan jelas.
8. Pola peran dan hubungan
Menurut pengakuan klien dan keluarga komunikasi antara angota
keluarga baik begitu pula dengan orang lain, dan biasa berkomunikasi
menggunakan bahasa jawa. Klien adalah seorang suami dan seorang ayah
dari 9 orang anak. Klien bekerja untuk menafkahi keluarganya.
9. Pola reproduksi dan seksual
Klien seorang laki-laki sudah menikah dan mempunyai 9 orang anak.
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan seksualnya.
10. Pola pertahanan diri/koping
Klien dan keluarga berikhitiar dan pasrah pada tuhan. Klien selalu
semangat berobat untuk kesembuhannya. Klien selalu mempunyai
harapan untuk cepat sembuh dan ingin cepat pulang.
 11. Pola keyakinan dan nilai
Klien beragama islam, sebelum sakit klien rajin melakukan shalat 5 waktu
dan selama sakit klien jarang menjalankan shalat 5 waktu dengan alasan
Karena keterbatasan gerak .

d. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : compos mentis
GCS= 15
E= Membuka mata spontan (4)
M= Mematuhi perintah (6)
V= Orientasi baik (5)
2. Tanda vital
a. Pernafasan: 20 x/menit
b. Nadi : 84 x/menit
c. Suhu : 37,3 C
d. Tekanan darah: 140/80 mmHg
e. Berat Badan : 52,5 kg
f. Tinggi badan : 160 cm
3. Head to toe
a. Kepala : bentuk mesochepal
1) Rambut : beruban, lurus, tidak berketombe, tidak rapih
2) Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek
cahaya baik.
3) Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret,
tidak
4) Mulut dan gigi: bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak ada
stomatitis, gigi agak kotor kekuningan
5) Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
b. Leher : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
c. Thorax : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada, suara
nafas vesikuler.
 Jantung : S1 > S2, reguler, tidak terdengar bunyi jantung murmur dan
gallop
d. Abdomen : cembung, supel, tympani, tidak terdapat nyeri
tekan abdomen, bising usus 12 x/menit
1) Hepar : tidak teraba
2) Lien : tidak teraba
e. Punggung : Tidak ada lordosis, kifosis maupun skoliosis.
f. Genitalia : Laki-laki
g. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : tangan kiri dan tangan kanan dapat bergerak
aktif, pada tangan kanan terpasang IVFD RL 20 tpm
2) Ekstremitas bawah : kaki kiri sering kesemutan dan kaki kanan
terdapat luka panjang 18 cm lebar 10 cm kondisi luka terbuka
tampak kotor, nekrosis +,grade I (ulkus diabetikum: kerusakan
kulit sampai otot), jari kaki kanan bengkak.
3) Kekuatan otot :
5 5
5 5
h. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit sedang.

e. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium 27 Juli 2009

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Glukosa sewaktu 374mg/dl 200mg/dl

Hasil Laboratorium 28 Juli 2009

Pemeriksaan/Hasil Nilai Normal

- Px. Kimia klinik
Ureum darah : 27,6 19,3 42,8 mg/dl
Kretinin : 0,95 0,8 1,5 mg/dl
Asam urat : 3,0 3,5 8,5 mg/dl
Glukosa puasa : 309 < 140 mg/dl
Glukosa 2 jam PP: 347 < 200 mg /dl
 SGOT : 25
SGPT : 21
17-59
21-72
- Px. Urin
Glukosa urin : 1000
mg/dl

- Px. Darah Lengkap

HB : 11,4 g/dl
Lekosit : 11.300 ul (N 14-18 g/dl)
Hemotokrit : 34 % (N 5000-10000/ul)
Eritrosit :4,01 juta/ul ( N 40-48%)
Trombosit :568.000 (N 4,5-5,5 juta/ul)
MCV : 84,4 fl (N 150000-400000/ul)
MCH :28,4 (N 80-97 fl)
MCHC : 33,5 (N 26-32 pgr)
Segmen : 77 % (N 31-36%)
Limfosit : 15% (N 40-70%)
Monosit : 6% (N 19-48%)
LED : 55 (N 3-9%)

f. Program Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Cefotaxim 2 x 1 gr IV
- Ranitidin 2 x 1 amp IV
- Pletaal 2 x 1
- Actrapid 3x8 Ui
- Metronidazol 3 x 1

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : Nyeri (akut) Agen injury
- Klien mengatakan kaki fisik : ulkus
sebelah kanan nyeri seperti di diabetikum
tusuk-tusuk

DO :
- Klien tampak melindungi
daerah yang sakit
- Skala nyeri 8
- Pernafasan : 20 x/menit
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu : 37,3 C
- Tekanan darah: 140/80
mmHg
2. DS : Kerusakan Faktor
- Klien mengatakan luka di integritas mekanik dan
kaki kanannya belum sembuh- jaringan perubahan
sembuh malah semakin luas kondisi
DO : metabolik
- luka ulkus diabetikum
panjang 18 cm lebar 10
cm
- kondisi luka terbuka
tampak kotor
- nekrosis +
- grade I (ulkus diabetikum:
kerusakan kulit sampai otot)
3. DS: Kurang Kurangnya
- Klien baru mengetahui pengetahuan informasi
mengidap penyakit kencing mengenai
manis 20 hari yang lalu penyakit
- Klien dan keluarga belum
mengetahuinya secara detail
tentang penyakit Diabetes
apalagi tentang komplikasi
yang dapat terjadi akibat
penyakitnya tersebut.
DO : -
4. - DS: Ketidakseimb Penurunan
- Klien mengatakan setelah angan nutrisi berat badan
kecelakaan berat badannya kurang dari dengan intake
turun dari 60 kg menjadi 52,5 kebutuhan adekuat
kg. tubuh
- Klien mengatakan nafsu
makan meningkat namun berat
badan malah turun
DO:
 - Klien tampak kurus
- Berat badan di bawah ideal
yaitu 52,5 kg (idealnya 54kg-
66kg)
5 DS: PK: Gangguan
- Pasien mengatakan setelah Hiperglikemia insulin
diperiksa kadar gula dalam
tubuh saya tinggi
DO:
- Glukosa sewaktu 374 mg/dl
- Luka tidak sembuh-sembuh
malah jadi melebar

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : ulkus diabetikum
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik
dan perubahan kondisi metabolik
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan berat badan dengan intake adekuat
4. PK: Hiperglikemia
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
mengenai penyakit
D. NCP
No Dx Tujuan Intervensi T.T
Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam 1. Kaji secara komperhensif tentang nyeri meliputi lokasi,
diharapkan pasien mampu: karakteristi dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, berat nyeri
a. Meningkatkan kenyamanan dengan 2. Observasi isyarat verbal dan non verbal
dengan kritria hasi: 3. Berikan analgesik sesua dengan tujuan
Melaporkan kenyamanan fisik (baik) 4. Gunakan komunikasi terpautik agar pasien mampu
Melaporkan kepuasan dengan mengekspresikan nyerinya
kontrol gejala (baik) 5. Kaji pengalaman individu terhadap pengalaman nyeri
Mengekspresikan kepuasan dengan 6. Kontrol faktor lingkunga yang dapat mempengaruhi nyeri
kontrol nyeri (ringan) 7. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (ex relaksasi,
b. Mengontrol nyeri dengan kriteria hasil: guided imagery, distraksi)
Mengenal faktor prnyebab nyeri 8. Evaluasi keefektifan teknik relaksasi dan farmakologi
(baik)
Mengenal onset nyeri (baik)
Tindakan pencegahan(baik)
Tindakan pertolongan non analgetik
seperti relaksasi(dilakukan konsisten)
Menggunakan analgetik dengan
tepat(selalu)
Mengenal nyeri(baik)
Melaporkan kontrol nyeri(dilakukan
konseisten)
c. Meningkat nyeri dengan kriteria hasil:
Melaporkan nyeri(dilakukan
konseisten)
Frekuensi nyeri(ringan)
Pengaruh pada tubuh(tidak ada
 gangguan)
Lamanya nyeri(berkurang)
Ekspresi muka pada saat nyeri
Posisi melindungi bagian tubuh yang
nyeri
Kegelisahan(berkurang)
Perubahan TD, N, RR dan S(normal)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 6x24 jam, diharapkan tidak terjadi
kerusakan integritas jaringan dengan
indikator/kriteria hasil sebagai berikut:
- Granulasi (4)
- Epithelisasi (4)
- Jumlah pus (4)
- Jumlah eksudat serousa (4)
- Jumlah eksudat Sanguineous (4)
- Jumlah jaringan nekrosis (4)
- Bau luka (4)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Ukur dan jelaskan karakteristik ulkus secara berkala
2. Tentukan tingkat formasi ulkus
3. Jaga ulkus teta lembab selama proses penyembuhan
4. Bersihkan kulit di sekitar ulkus dengan sabun yang lembut
5. Lindungi kulit sekitarnya dengan baby oil/lotion
6. Bersihkan ulkus dengan cairan fisiologis (NaCl 0,9%)
7. Bersihkan luka sesuai program
8. Catat karakteristik drainase
9. Lakukan debridement nekrosis jika diperlukan
10. Balut luka dengan kasa steril
11. Hindari posisi yang menyebabkan penekanan di bagian tubuh
yang lain
12. Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka
13. Tingkatkan asupan protein untuk membentuk kembali
jaringan epidermis
14. Monitor asupan kalori untuk memastikan bahwa intake kalori
adekuat
Manajemen nutrisi:
selama 3x24 jam nutritional status:
- Adekuatnya intake makanan
peroral (5)
- Berat badan stabil (5)
- Nilai laboratorim normal (5)
- Asupan nutrisi adekwat (5)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam kadar glukos darah normal
dengan kriteria:
- Glukosa puasa : 74-106 mg/dl
- Glukosa 2 jam pp: < 126
mg/dl
- GDS : < 200 mg/dl
1. Catat jika klien ada alergi
2. Catat makanan kesukaan klien
3. Dorong asupan kalori
4. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
5. Kaji kemampuian klien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Monitor nutrisi
1. Monitor adanya penurunan berat badan
2. Monitor tipe dan jumlah untuk aktivitas biasa
3. Monitor kulit kering dan hiperpigmentasi
4. Monitor turgor kulit
5. Monitor mual muntah
6. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, ht
7. Monitor kadar energi,kelelahan, kelemahan
8. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan
konjungtiva
1. Pantau tanda gejala DKA : KGD > 300 mg/dl, benda-
benda keton dari plasma positif, nafas bau aseton, sakit
kepala, pernafasan kusmaul, anoreksia, mual, muntah,
takikardi, TD rendah, poliuri, polidipsi, penurunan kadar Na,
Ka, Fosfat
2. Jika terjadi DKA, atasi dehidrasi, kembalikan rasio
insulin-glukagon, atasi sirkulasi yang kolaps, atasi
ketoasidosis dan ketidakseimbangan elektrolit, dengan : Salin
fisiologis, Dekstrosa 5%, insulin, suplemen kalium dan fosfat,
bignat
3. Pantau hidrasi, turgor kulit, kelembaban kulit, haluaran
urine, dan masukan cairan
4. Pantau KGD, kadar K, Na, dan fosfat serum

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, pengetahuan klien
meningkat.
Knowledge : Illness Care
Kriteria :
1. Diit
2. Proses penyakit
3. Konservasi energi
4. Kontrol infeksi
5. Pengobatan
6. Aktivitas yang dianjurkan
7. Prosedur pengobatan
8. Regimen/aturan pengobatan
9. Sumber-sumber kesehatan
10. Manajemen penyakit
5. Lindungi kulit klien secara cermat dari masukan
mikroorganisme, cedera dan pencukuran, ubah posisi tiap 1-2
jam
Teaching : Dissease Process
- Tentukan tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang
proses penyakit
- Jelaskan tentang patofisiologi penyakit
- Gambarkan tentang tanda dan gejala penyakit
- Jelaskan tentang proses penyakit
- Identifikasi tentang penyebab yang mungkin
- Sediakan informasi tentang kondisi klien
- Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan
informasi tentang perkembangan klien
- Sediakan informasi tentang diagnosa klien
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau kontrol proses penyakit
- Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan
- Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi
- Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau
memperoleh alternatif pilihan
- Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi
- Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari
penyakit
- Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada
- Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang
muncul pada petugas kesehatan
Pertegas informasi kepada anggota tim kesehatan yang lain
E. IMPLEMENTASI
Hari/tgl Diagnosa Implementasi EVALUASI Paraf
/jam keperawatan
Selasa,28 Nyeri (akut) - Mengkaji secara komphrehensif S:
Juli 2009 berhubungan tentang nyeri, meliputi lokasi, karakteristik Klien menyatakan masih nyeri
15.30 WIB dengan agen dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, pada daerah luka di kaki kanannya,
injury fisik: intensitas/beratnya nyeri dan faktor-faktor nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri
ulkus presipitasi berkurang bila telah di ganti balut.
diabetikum - Mengbservasi isyarat-isyarat non Skala nyeri 7
verbal dari ketidaknyamanan khususnya O:
dalam ketidakmampuan untuk komunikasi TD: 140/80 mmhHg
secara efektif RR: 21 x/menit
- Menggunakan komunikasi terapeutik HR: 80 x/menit
agar pasien dapat mengekspresikan nyeri S: 37 C
- Mengontrol faktor lingkungan yang
Klien tamapak meringis
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
kesakitan bila kakinya di gerakkan.
pencahayaan dan kebisingan
A:
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri.
Masalah belum teratasi dengan
- Memilih dan lakukan penanganan
data skala nyeri pasien 7 (masih berat)
nyeri (farmakologis/ non farmakologis).
P:
- Mengajarkan teknik non farmakologi
- Memberikan analgetik sesuai program Lanjutkan intervensi
- Mengevaluasi keefektifan kontrol Ajarkan tehnik relaksasi
nyeri. distraksi
 Kolaborasi pemberian
analgetik
17.00 WIB Ketidakseimban - Memonitor jumlah nutrisi dan `S:
gan nutrisi kandungan kalori Klien mengatakan banyak
kurang dari - Memberikan informasi tentang makan dan selalu menghabiskan
kebutuhan tubuh kebutuhan nutrisi makanannya namun BB klien tidak
berhubungan - Memonitor adanya penurunan berat bertambah malah bekurang
dengan badan O:
penurunan berat - Memonitor kulit kering dan Klien tampak kurus
badan dengan perubahan pigmentasi BB: 52,5 KG
intake adekuat - Memonitor turgor kulit TB: 160 CM
- Memonitor mual dan muntah Hb:11,4 gr/dl
- Memonitor pucat, kemerahan, dan Glukosa Puasa 309 mg/dl
kekeringan jaringan konjungtiva
Glukosa 2 jam PP: 347 mg/dl
Pemberian actrapid 3x114 ui
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Monitor gula drah
Monitor peningkatan dan
penurunan BB
Pemberian atrapid 3x 14 ui
18.00 PK S:-
WIB Hiperglikemia - Memonitor kadar gula darah klien O:
- Memberikan terapi sesuai program Glukosa Puasa 309 mg/dl
actrapid 14 u.i Glukosa 2 jam PP: 347 mg/dl
Pemberian atrapid 3x 14 ui
 A:
Masalah belum teratasi
P:
Memonitor intake makanan
rendah gula
Memonitor kadar gula darah

Rabu, 29 Kerusakan - Mengukur dan menjelaskan S :

Juli 2009 integritas karakteristik ulkus secara berkala Klien mengatakan dari luka
08.30 WIB jaringan - Menjaga ulkus tetap lembab selama mengeluarkan cairan (merembes)
berhubnungan proses penyembuhan O:
dengan Faktor - Melindungi kulit sekitarnya dengan Grade I (derajat luka ulkus)
mekanik dan lotion Luka tampak basah
perubahan - Membersihkan ulkus dengan cairan Granulasi kurang baik
kondisi fisiologis (NaCl 0,9%) dan madu Terdapat jaringan nekrotik
metabolik - Membersihkan luka sesuai program Terdapat eksudat
- Membalut luka dengan kasa steril
Tidak tercium bau luka
- Menghindari posisi yang
A:
menyebabkan penekanan di bagian tubuh
Tujuan belum tercapai,
yang lain
masalah teratasi sebagian
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
P:
pada luka
- Meningkatan asupan protein untuk Terus dilakukan perawatan
membentuk kembali jaringan epidermis luka
Kolaborasi pemberian
antibiotik cefotaxim 1 gr IV,
metronidazol
Rabu, 29 Nyeri (akut) - Mengkaji secara komphrehensif S:
Juli 2009 berhubungan tentang nyeri, meliputi lokasi, karakteristik Klien menyatakan masih nyeri
09.30 WIB dengan agen dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, pada daerah luka di kaki kanannya,
injury fisik: intensitas/beratnya nyeri dan faktor-faktor nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri
ulkus presipitasi berkurang bila telah di ganti balut.
diabetikum - Mengbservasi isyarat-isyarat non Skala nyeri 7
verbal dari ketidaknyamanan khususnya O:
dalam ketidakmampuan untuk komunikasi TD: 140/80 mmhHg
secara efektif RR: 21 x/menit
- Menggunakan komunikasi terapeutik HR: 80 x/menit
agar pasien dapat mengekspresikan nyeri S: 37 C
- Mengontrol faktor lingkungan yang Klien tamapak meringis
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, kesakitan bila kakinya di gerakkan.
pencahayaan dan kebisingan A:
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri.
Masalah belum teratasi dengan
- Memilih dan lakukan penanganan
data skala nyeri pasien 7 (masih berat)
nyeri (farmakologis/ non farmakologis).
P:
- Mengajarkan teknik non farmakologi
Lanjutkan intervensi
- Memberikan analgetik sesuai program
- Mengevaluasi keefektifan kontrol Ajarkan tehnik relaksasi
nyeri distraksi
Kolaborasi pemberian
analgetik
11.00 WIB Ketidakseimban - Menganjurkan pasien untuk S:
gan nutrisi meningkatkan protein dan vitamin c Klien mengatakan badannya
kurang dari - Memonitor jumlah nutrisi dan semakin kurus
kebutuhan tubuh kandungan kalori O:
berhubungan - Memberikan informasi tentang Klien tampak kurus
dengan kebutuhan nutrisi BB: 52 KG
penurunan berat - Memonitor adanya penurunan berat TB: 160 CM
badan dengan badan Hb:11,4 gr/dl
intake adekuat - Memonitor kulit kering dan
 perubahan pigmentasi
- Memonitor turgor kulit
- Memonitor mual dan muntah
- Memonitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Memonitor kalori dan intake nuntrisi
12.00 WIB PK
Hiperglikemia - Memonitor kadar gula darah klien
- Memberikan terapi sesuai program
actrapid 12 u.i
30 Juli 2009 Kurang - Menentukan tingkat pengetahuan S:
08.00 WIB pengetahuan b.d klien dan keluarga tentang proses penyakit
kurangnya - Menggambarkan tentang tanda dan
informasi gejala penyakit
Glukosa Puasa 309 mg/dl
Glukosa 2 jam PP: 347 mg/dl
Pemberian actrapid 3 x 14 ui
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Monitor gula drah
Monitor peningkatan dan
penurunan BB
Pemberian actrapid 3 x 14 ui
S:-
O:
Glukosa Puasa 309 mg/dl
Glukosa 2 jam PP: 347 mg/dl
Pemberian atrapid 3 x 14 ui
A:
Masalah belum teratasi
P:
Memonitor intake makanan
rendah dula
Memonitor kadar gula darah
klien mengatakn senang dan
menjadi tahu setelah dijelaskan
mengenai penbyakit DM
 mengenai - Menjelaskan tentang proses penyakit O:
penyakit - Mengidentifikasi tentang penyebab klien dan keluarga kooperatif
yang mungkin klien dan keluarga mengetahui
- Menyediakan informasi tentang apa itu DM dan bagaimana cara
kondisi klien perawatan pasien DM di rumah
- Menyiapkan keluarga atau orang- A:
orang yang berarti dengan informasi Masalah teratasi, klien sudah
tentang perkembangan klien mengetahui apa itu DM dan bagaimna
- Mendiskusikan perubahan gaya hidup cara perawatan Pasien DM di rumah
yang mungkin diperlukan untuk mencegah P:
komplikasi di masa yang akan datang dan Pertahankan kodisi yang ada
atau kontrol proses penyakit
- Mendiskusikan tentang pilihan
tentang terapi atau pengobatan
- Menjelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi
- Mendorong klien untuk menggali
pilihan-pilihan atau memperoleh alternatif
pilihan
- Menggambarkan komplikasi yang
mungkin terjadi
- Mengnjurkan klien untuk mencegah
efek samping dari penyakit
- Menggali sumber-sumber atau
dukungan yang ada
- Menganjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan gejala yang muncul
pada petugas kesehatan
Kamis, 30 Kerusakan - Mengukur dan menjelaskan S :
 Juli 2009 integritasjaringa karakteristik ulkus secara berkala Klien mengatakan masih ada
09.30 WIB n berhubungan - Menjaga ulkus tetap lembab selama cairan yang keluar dari luka tapi tidak
dengan Faktor proses penyembuhan sebanyak kemarin.
mekanik dan - Melindungi kulit sekitarnya dengan O:
perubahan lotion Grade I (derajat luka ulkus)
kondisi - Membersihkan ulkus dengan cairan Luka masih tampak basah
metabolik fisiologis (NaCl 0,9%) dan madu Granulasi kurang baik
- Membersihkan luka sesuai program Terdapat jaringan nekrotik
- Membalut luka dengan kasa steril Terdapat eksudat
- Menghindari posisi yang
Mulai tercium bau luka
menyebabkan penekanan di bagian tubuh
Kolaborasi pemberian
yang lain
antibiotik cefotaxim 1 gr IV,
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
metronidazol
pada luka
- Meningkatan asupan protein untuk
A:
membentuk kembali jaringan epidermis
Tujuan belum tercapai,
masalah teratasi sebagian
P:
Terus dilakukan perawatan
luka
Lakukan nekrotomi
Kolaborasi pemberian
antibiotik
Kamis, 30 Nyeri (akut) - Mengkaji secara komphrehensif S:
Juli 2009 berhubungan tentang nyeri, meliputi lokasi, karakteristik Klien menyatakan masih nyeri
09.30 WIB dengan agen dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, pada daerah luka di kaki kanannya,
injury fisik: intensitas/beratnya nyeri dan faktor-faktor nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri
ulkus presipitasi menjalar sampai lutut.
 diabetikum - Mengbservasi isyarat-isyarat non Skala nyeri 7
verbal dari ketidaknyamanan khususnya O:
dalam ketidakmampuan untuk komunikasi TD: 140/70 mmhHg
secara efektif RR: 20 x/menit
- Menggunakan komunikasi terapeutik HR: 84 x/menit
agar pasien dapat mengekspresikan nyeri S: 37,2 C
- Mengontrol faktor lingkungan yang Klien tamapak meringis
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, kesakitan bila kakinya di gerakkan.
pencahayaan dan kebisingan A:
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri.
Masalah belum teratasi dengan
- Memilih dan lakukan penanganan
data skala nyeri pasien 7 (masih berat)
nyeri (farmakologis/ non farmakologis).
P:
- Mengajarkan teknik non farmakologi
Lanjutkan intervensi
- Memberikan analgetik sesuai program
- Mengevaluasi keefektifan kontrol Evaluasi tehnik relaksasi
nyeri Kolaborasi pemberian
analgetik
11.00 WIB Ketidakseimban - Memonitor jumlah nutrisi dan `S:
gan nutrisi kandungan kalori Klien mengatakan tidak ada
kurang dari - Memberikan informasi tentang keluhan mual, muntah
kebutuhan tubuh kebutuhan nutrisi O:
berhubungan - Memonitor adanya penurunan berat Klien tampak kurus
dengan badan BB: 52 KG
penurunan berat - Memonitor kulit kering dan TB: 160 CM
badan dengan perubahan pigmentasi Hb:11,4 gr/dl
intake adekuat - Memonitor turgor kulit Glukosa Puasa 309 mg/dl
- Memonitor mual dan muntah
Glukosa 2 jam PP: 347 mg/dl
- Memonitor pucat, kemerahan, dan
Pemberian actrapid 3x114 ui
kekeringan jaringan konjungtiva
A:
- Memonitor kalori dan intake nuntrisi
 Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Monitor gula drah
Monitor peningkatan dan
penurunan BB
Pemberian actrapid 3x 14 ui
10.30 WIB PK
Hiperglikemia - Memonitor kadar gula darah klien S:-
- Memberikan terapi sesuai program O:
actrapid 14 u.i Glukosa Puasa 309 mg/dl
Glukosa 2 jam PP: 347 mg/dl
Pemberian atrapid 3x 14 ui
A:
Masalah belum teratasi
P:
Cek kadar gula darah
F. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

Hari/tgl No Dx Status perkembangan masalah klien (Evaluasi) Paraf

Selasa, 28 Nyeri (akut) S :
Juli 2009 berhubungan dengan Klien menyatakan masih nyeri pada daerah luka di kaki kanannya,
21.00 WIB agen injury fisik: nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri berkurang bila telah di ganti balut.
ulkus diabetikum Skala nyeri 7
O :
TD: 140/80 mmhHg
RR: 21 x/menit
HR: 80 x/menit
S: 37 C
Klien tamapak meringis kesakitan bila kakinya di gerakkan.

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Saat ini Awal Tujuan

Mengenali faktor penyebab 3 2 5
Mengenali lamanya (onset) sakit 3 3 5
(skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
Menggunakan metode non- 3 2 5
analgetik untuk mengurangi
nyeri
Melaporkan bahwa nyeri 3 2 5
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Menyatakan rasa nyaman 4 2 5
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang 4 5 5
normal
 P : Lanjutkan intervensi
Lanjutkan intervensi
Ajarkan tehnik relaksasi distraksi
Kolaborasi pemberian analgetik
Ketidakseimbangan S
nutrisi kurang dari Klien mengatakan banyak makan dan selalu menghabiskan
kebutuhan tubuh makanannya namun BB klien tidak bertambah malah bekurang
berhubungan dengan O :
penurunan berat Klien tampak kurus
badan dengan intake BB: 52,5 KG
adekuat TB: 160 CM
Hb:11,4 gr/dl
Glukosa Puasa 309 mg/dl
Glukosa 2 jam PP: 347 mg/dl
Pemberian actrapid 3x114 ui
 A : Masalah belum teratasi
Indikator Saat ini Awal Tujuan
Intake zat gizi (nutrien) 4 3 5
Intake makanan dan 4 3 5
cairan
Energi 4 3 5
Berat badan 3 3 5
Ukuran kebutuhan nutrisi 4 3 5
secara biokimia

P Lanjutkan intervensi :
Monitor status nutrisi
Monitor gula drah
Monitor peningkatan dan penurunan BB
Pemberian atrapid 3x 14 ui

PK Hiperglikemia S :-
O :
Glukosa Puasa 309 mg/dl
Glukosa 2 jam PP: 347 mg/dl
Pemberian atrapid 3x 14 ui
 A : Masalah belum teratasi
Indikator Saat ini Awal Tujuan
Glukosa puasa : 74-106 mg/dl 309 - 74-106
Glukosa 2 jam pp: < 126 347 - < 126
mg/dl
GDS : < 200 mg/dl - GDS < 200
374

P : Lanjutkan intervensi
Memonitor intake makanan rendah gula
Memonitor kadar gula darah

Rabu, Nyeri (akut) S :

29Juli 2009 berhubungan dengan Klien menyatakan masih nyeri pada daerah luka di kaki kanannya,
14.00 WIB agen injury fisik: nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri berkurang bila telah di ganti balut.
ulkus diabetikum Nyeri kadang menjalar sampai lutut
Skala nyeri 7

O :
TD: 140/80 mmhHg
RR: 21 x/menit
HR: 80 x/menit
S: 37 C
Klien tamapak meringis kesakitan bila kakinya di gerakkan.
 A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Saat ini Awal Tujuan

Mengenali faktor penyebab 3 2 5
Mengenali lamanya (onset) sakit 3 3 5
(skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
Menggunakan metode non- 3 2 5
analgetik untuk mengurangi
nyeri
Melaporkan bahwa nyeri 3 2 5
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Menyatakan rasa nyaman 4 2 5
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang 4 5 5
normal
P : Lanjutkan intervensi
Lanjutkan intervensi
Ajarkan tehnik relaksasi distraksi
Kolaborasi pemberian analgetik
Kerusakan integritas S
jaringan Klien mengatakan dari luka mengeluarkan cairan (merembes)
berhubnungan
dengan Faktor O :
mekanik dan Grade I (derajat luka ulkus)
perubahan kondisi Luka tampak basah
metabolik Granulasi kurang baik
Terdapat jaringan nekrotik
Terdapat eksudat
Tidak tercium bau luka

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Saat ini Awal Tujuan

Granulasi 3 2 5
Epithelisasi 3 2 5
Jumlah pus 3 2 5
Jumlah eksudat serousa 3 2 5
Jumlah eksudat 3 2 5
Sanguineous
Jumlah jaringan 3 2 5
nekrosis
Bau luka 5 5 5
 P Lanjutkan intervensi :
Terus dilakukan perawatan luka
Kolaborasi pemberian antibiotik cefotaxim 1 gr IV,
metronidazol

Ketidakseimbangan S
nutrisi kurang dari Klien mengatakan badannya semakin kurus
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan O :
penurunan berat Klien tampak kurus
badan dengan intake BB: 52 KG
adekuat TB: 160 CM
Hb:11,4 gr/dl
Glukosa Puasa 309 mg/dl
Glukosa 2 jam PP: 347 mg/dl
Pemberian actrapid 3 x 14 ui
 A : Masalah belum teratasi

Indikator Saat ini Awal Tujuan

Intake zat gizi (nutrien) 3 3 5

Intake makanan dan 3 3 5
cairan
Energi 3 3 5
Berat badan 2 3 5
Ukuran kebutuhan nutrisi 3 3 5
secara biokimia

P Lanjutkan intervensi :
Monitor status nutrisi
Monitor gula drah
Monitor peningkatan dan penurunan BB
Pemberian atrapid 3x 14 ui

PK Hiperglikemia S :-
O :
Glukosa Puasa 309 mg/dl
Glukosa 2 jam PP: 347 mg/dl
Pemberian atrapid 3x 14 ui
 A : Masalah belum teratasi
Saat Tujuan
Indikator Awal
ini
Glukosa puasa : 74-106 mg/dl 309 - 74-106
Glukosa 2 jam pp: < 126 347 - < 126
mg/dl
GDS : < 200 mg/dl - GDS 374 < 200

P : Lanjutkan intervensi
Memonitor intake makanan rendah gula
Memonitor kadar gula darah
S :
Ketidakseimbangan Klien mengatakan banyak makan dan selalu menghabiskan
nutrisi kurang dari makanannya namun BB klien tidak bertambah malah bekurang
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan O Klien tampak kurus
penurunan berat BB: 52,5 KG
badan dengan intake TB: 160 CM
adekuat Hb:11,4 gr/dl
Glukosa Puasa 309 mg/dl
Glukosa 2 jam PP: 347 mg/dl
Pemberian actrapid 3x114 ui

 A : Masalah belum teratasi
Indikator Saat ini Awal Tujuan
Intake zat gizi (nutrien) 4 3 5
Intake makanan dan 4 3 5
cairan
Energi 4 3 5
Berat badan 3 3 5
Ukuran kebutuhan nutrisi 4 3 5
secara biokimia
P

Kamis, 30 Kurang pengetahuan S

Juli 2009 b.d kurangnya klien mengatakn senang dan menjadi tahu setelah dijelaskan
14.00 WIB informasi mengenai mengenai penbyakit DM
penyakit
O :

klien dan keluarga kooperatif

klien dan keluarga mengetahui apa itu DM dan bagaimana cara
perawatan pasien DM di rumah
 A Masalah teratasi, klien sudah mengetahui apa itu DM dan bagaimna cara
perawatan Pasien DM di rumah

Indikator Saat ini Awal Tujuan

Pengertian 5 3 5
Proses penyakit 5 2 5
(penyebab, tanda dan
gejala)
Proses perawatan di 4 2 5
rumah
Kebutuhan Nutrisi 4 2 5
Komplikasi 4 1 5
P : Pertahankan kodisi yang ada
Nyeri (akut) S :
berhubungan dengan Klien menyatakan masih nyeri pada daerah luka di kaki kanannya,
agen injury fisik: nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri menjalar sampai lutut.
ulkus diabetikum Skala nyeri 7

O :
TD: 140/70 mmhHg
RR: 20 x/menit
HR: 84 x/menit
S: 37,2 C
Klien tamapak meringis kesakitan bila kakinya di gerakkan..
 A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Saat ini Awal Tujuan

Mengenali faktor penyebab 3 2 5
Mengenali lamanya (onset) sakit 3 3 5
(skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
Menggunakan metode non- 3 2 5
analgetik untuk mengurangi
nyeri
Melaporkan bahwa nyeri 3 2 5
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Menyatakan rasa nyaman 4 2 5
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang 4 5 5
normal
P : Lanjutkan intervensi
Lanjutkan intervensi
Evaluasi tehnik relaksasi
Kolaborasi pemberian analgetik
Kerusakan integritas S
jaringan Klien mengatakan masih ada cairan yang keluar dari luka tapi tidak
berhubnungan sebanyak kemarin.
dengan Faktor
mekanik dan O :
perubahan kondisi Grade I (derajat luka ulkus)
metabolik Luka masih tampak basah
Granulasi kurang baik
Terdapat jaringan nekrotik
Terdapat eksudat
Mulai tercium bau luka
Kolaborasi pemberian antibiotik cefotaxim 1 gr IV, metronidazol

A : Masalah teratasi sebagian

Saa Tujua
Awa
Indikator t n
l
ini
Granulasi 3 2 5
Epithelisasi 3 2 5
Jumlah pus 3 2 5
Jumlah eksudat serousa 3 2 5
Jumlah eksudat 3 2 5
Sanguineous
Jumlah jaringan 3 2 5
nekrosis
Bau luka 4 5 5
 P Lanjutkan intervensi :
Terus dilakukan perawatan luka
Lakukan nekrotomi
Kolaborasi pemberian antibiotik

Ketidakseimbangan S
nutrisi kurang dari Klien mengatakan badannya semakin kurus
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan O :
penurunan berat Klien tampak kurus
badan dengan intake BB: 52 KG
adekuat TB: 160 CM
Hb:11,4 gr/dl
Glukosa Puasa 309 mg/dl
Glukosa 2 jam PP: 347 mg/dl
Pemberian actrapid 3 x 14 ui
 A : Masalah belum teratasi
Saa Tuj
Awa
Indikator t uan
l
ini
Intake zat gizi (nutrien) 3 3 5
Intake makanan dan 3 3 5
cairan
Energi 3 3 5
Berat badan 2 3 5
Ukuran kebutuhan nutrisi 3 3 5
secara biokimia
P Lanjutkan intervensi :
Monitor status nutrisi
Monitor gula drah
Monitor peningkatan dan penurunan BB
Pemberian actrrapid 3x 14 ui
-
PK Hiperglikemia S :-

O :
Glukosa Puasa 309 mg/dl
Glukosa 2 jam PP: 347 mg/dl
Pemberian atrapid 3x 14 ui
A : Masalah belum teratasi
Saat Awa Tujuan
Indikator
ini l
Glukosa puasa : 74-106 mg/dl 309 - 74-106
Glukosa 2 jam pp: < 126 347 - < 126
mg/dl
GDS : < 200 mg/dl - GD < 200
S
374
P : Lanjutkan intervensi
Memonitor intake makanan rendah gula
Cek kadar gula darah