Anda di halaman 1dari 11

Resusitasi Cairan pada Pasien Pediatri

Arina Setyaningtyas

Divisi Emergensi dan Rawat Intensif Anak


Departemen Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Dr Soetomo-FK Unair
2017

Resusitasi cairan merupakan salah satu bagian tata laksana pada kasus syok.
Resusitasi cairan mempunyai dampak yang cukup besar terhadap lama, berat dan
luaran klinis pada kondisi sakit kritis1. Cairan resusitasi yang diberikan secara agresif
untuk mendukung penghantaran oksigen jaringan berhubungan dengan perubahan
yang cepat pada luaran klinis. Sampai saat ini, berbagai penelitian mengenai
pemilihan cairan yang tepat dan penatalaksanaannya sering didasarkan pada
penelitian orang dewasa dan anak sehat 2, sedangkan pemberian cairan dan elektrolit
yang merupakan kebutuhan mendasar mempunyai perbedaan pada anak dengan
sakit kritis. Bayi dan anak memiliki struktur anatomis dan parameter hemodinamik
yang berbeda dengan orang dewasa sehingga patofisologi dan intepretasi syok pada
anak jauh berbeda dibandingkan orang dewasa 3. Penggunaan cairan resusitasi pada
anak sakit kritis amat bergantung pada kondisi penyakit dasarnya, dimana sebagian
kasus masih membutuhkan cairan resusitasi. Memahami fisiologi dan efek kondisi
akut anak sakit kritis sangat penting terhadap pemilihan cairan dan respons terhadap
terapi 4.

Fisiologi dan Kebutuhan Cairan pada Pediatri

Air merupakan komponen terbesar dan pelarut terpenting dari tubuh, biasanya
dinyatakan dalam persen berat badan dan besarnya berubah menurut umur. Cairan
tubuh total terdiri dari sepertiga cairan ekstraseluler (interstitial dan intravaskular) dan
dua pertiga cairan intraseluler. Pada masa prenatal menurun bersama masa gestasi,
lebih kurang 78 % berat badan pada saat menjelang dan segera setelah lahir. Setelah
itu menurun bertahap seperti pada Gambar 1. Pada pubertas, anak perempuan
mempunyai jumlah cairan tubuh lebih redah dari anak lai-laki karena kandungan
5,6
lemaknya lebih tinggi . Perbedaan distribusi cairan tubuh dan cairan tubuh total ini
menyebabkan bayi lebih rentan terhadap adanya dehidrasi. Selain itu volume darah

1
yang bersirkulasi lebih tinggi pada bayi (70-80 ml/kgBB dibandingkan dewasa (60-70
ml/kgBB). Imaturitas ginjal pada bayi dan anak dapat menjadi penyebab terbatasnya
4,7.
kapasitas ginjal dalam merespons hipovolemi dan dehidrasi Prinsip tata laksana
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada periode neonatal hampir sama
pada masa anak yang lebih besar, tetapi dibedakan dalam hal komposisi tubuh,
insensible water loss (IWL), fungsi ginjal, dan kontrol neuroendokrin keseimbangan
8,9.
cairan dan elektrolit

Gambar 1. Grafik hubungan antara umur dengan total cairan tubuh, cairan intraseluler dan
ekstraseluler sebagai prosentasi dari berat badan 5

Tahapan resusitasi cairan pada Pediatri


Penggunaan cairan resusitasi pada anak sakit kritis amat bergantung pada
kondisi pasien. Diagnosis kerja merupakan determinan utama dalam pemilihan terapi.
Syok merupakan salah satu kegawatan pediatrik yang sering dijumpai di ruang gawat
darurat. Sekalipun tidak semua pasien syok membutuhkan cairan resusitasi,
sebagian kasus membutuhkannya 10.
Tata laksana cairan dapat dilihat secara konseptual melalui empat fase,
dibedakan menurut status klinis pasien, yaitu : Rescue-Optimization-Stabilization-
Deescalation (ROS-D.11,12,13 . Tahapan ini berbeda dalam hal prinsip, tujuan dan
waktu pemberian cairan (Tabel 1).

2
Tabel 1. Karakteristik tahap-tahap terapi cairan 11.
Rescue Optimization Stabilization De-escalation
Prinsip Life saving Organ rescue Tunjangan organ Oxygen recovery
Tujuan Koreksi syok Optimalisasi dan Mencapai balans Membuang
mempertahankan cairan nol atau akumulasi cairan
perfusi jaringan deficit
Waktu Menit Jam Hari Hari-minggu
Kondisi pasien Syok Syok kompensata Stabil Perbaikan
dekompesata
Tata laksana Bolus cepat Fluid challenge Maintenance Asupan oral
cairan

Tahap terpenting dalam terapi cairan adalah rescue dan optimization; pada tahap
rescue, pemberian cairan pada bertujuan untuk memulihkan volume intravaskular
yang efektif, perfusi organ dan oksigenasi jaringan (Gambar 2).

11
Gambar 2. Status volume pasien pada berbagai tahap resusitasi .

Terapi yang rasional dimulai dari menghitung perkiraan defisit air tiap kompartemen
14.
cairan fisiologis
Pemberian cairan agresif pada kondisi hipovolemia diperlukan untuk
mengembalikan volume sirkulasi kembali normal sehingga dapat menurunkan
mortalitas pada anak. Pada keadaan dehidrasi, pemberian cairan bertujuan untuk
mengganti kehilangan cairan di ekstraseluler akibat diare, muntah atau kehilangan
cairan melalui ginjal4,7. Langkah selanjutnya adalah menentukan apakah cairan

3
resusitasi yang dibutuhkan berupa kristaloid atau koloid, sesuai dengan kompartemen
yang memerlukan. Pemilihan jenis cairan kristaloid atau koloid harus mengikuti prinsip
dasar fisiologis dan ditentukan secara individual sesuai kondisi klinis pasien, dengan
mempertimbangkan optimalisasi preload terhadap volume intravaskular. Dimulai
dengan pemberian secara bolus, lalu menilai efek terhadap preload dan curah
jantung, serta mempertimbangkan sifat masing-masing cairan15. Sampai saat ini
kontroversi pemilihan cairan resusitasi masih terus berlangsung dan yang terpenting
adalah memahami dengan baik sifat cairan kristaloid dan koloid serta patogenesis dan
patofisiologi penyakit primer dengan tujuan meningkatkan kualitas pelayanan serta
menurunkan morbiditas dan mortalitas 14.
Rekomendasi volume yang dipakai adalah 20 ml/kg BB selama 6-10 menit (<
30 menit) untuk mendapatkan perfusi yang adekuat. Pemberian cairan dapat diulangi
hingga 60-100 ml/kgBB bila perfusi masih kurang terutama pada pasien dengan
sepsis (Gambar 3)16,17 .
Keterlambatan pemulihan syok lebih dari 60 menit, meningkatkan resiko
18.
kematian 2 kali tiap jamnya Namun penelitian di Afrika membuktikan peningkatan
mortalitas pada pasien anak infeksi berat pasca pemberian bolus cairan 19.
Perdebatan ini menunjukkan kecepatan pemberian kemungkinan dipengaruhi derajat
keparahan penyakit. Kerusakan endothelial glycocalix layer (EGL) akibat pemberian
20
kristaloid secara cepat, juga memberikan perspektif baru dalam terapi cairan .

4
Gambar 3. Algoritme tatalaksana hemodinamik syok pada bayi dan anak dengan memperhatikan
waktu untuk mencapai target yang ditentukan 3.

Pada tahap optimization cairan diberikan dalam jumlah yang kecil dan lebih lambat
(fluid challenge) untuk tetap menjaga volume intravaskular tanpa menimbulkan fluid
overload 11.
Setelah hipovolemi atau dehidrasi teratasi maka pemberian cairan rumatan dilakukan
pada tahap stabilization dengan pemberian cairan yang mempunyai osmolalitas
sama dengan cairan ekstraseluler untuk menjaga volume intravaskuler dan
ekstraseluler, ditandai dengan keluaran urin 1-2 ml/kg/BB. Pemberian cairan rumatan
ini untuk menjaga homeostasis intravaskular sehingga mengurangi akumulasi cairan
yang berlebihan dan mencegah pemberian cairan yang tidak perlu.4,7
Kebutuhan cairan rumatan pada anak dapat mengikuti formula 4-2-1 (tabel 2)

5
Tabel 2. Kebutuhan cairan rumatan7
Berat badan
< 10 kg 10-20 kg >20 kg
Sehari 100 ml/kgBB 1000 ml + 50 ml/kgBB 1500 ml + 20 ml/kgBB setiap
setiap kg > 10 kg kg > 20 kg
Setiap jam 4 ml/kgBB 40 ml/jam + 2 ml/kgBB 60 ml/jam + 1 ml/kg BB
setiap kg > 10 kg setiap kg > 20 kg

Pada fase de-escalation, pengeluaran cairan secara pasif atau aktif akan berjalan
sesuai dengan fase pemulihan organ dengan tujuan untuk mencapai balans cairan
negatif 11.
Saat ini belum ada penelitian pada anak mengenai kecepatan ideal resusitasi
cairan. Karena jumlah dan kecepatam pemberian sangat bergantung pada masing-
masing kasus dan kondisi pasien, pemantauan menjadi aspek penting dalam
resusitasi cairan. 13

Monitoring Cairan pada Pasien Pediatri

Selama pemberian cairan resusitasi, diperlukan monitoring ketat setiap perubahan


klinis dari menit ke menit di samping pasien. Perubahan klinis yang harus dipantau
meliputi : perubahan status mental, frekuensi dan kekuatan nadi, perubahan tekanan
darah jumlah diuresis, kondisi ekstremitas, capillary refill time, timbulnya tanda fluid
13.
overload (ronki dan hepatomegali) Pencatatan jumlah cairan yang masuk dan
keluar dilakukan setiap 4-6 jam dengan tujuan mencegah terjadinya kondisi
hipovolemia atau hipervolemia (fluid overload) > 15 % 21, 22,23,24,25.
Namun, perlu diperhatikan bahwa perubahan klinis merupakan parameter yang tidak
sensitif. Oleh karena itu, dikembangkan berbagai metode pemantauan yang lebih
sensitive dan spesif. Metode ini berupa pemantauan invasif (menggunakan kateter
vena sentral atau kateter arteria atau noninvasive (Ekokardiografi, USCOM, ICON).
Apabila pasien mengalami refrakter cairan, perlu diberikan obat-obatan vasoaktif
sesuai dengan profil hemodinamik21,26,27,28.

6
Evaluasi kecukupan cairan pada pediatri

Evaluasi pemberian kecukupan cairan dapat dinilai responsnya (fluid-responsiveness)


13,21,29
dengan menggunakan :
1. Fluid challenge
2. Passive leg raising (kenaikan cardiac index 10%)
3. Ultrasonografi :
- Pengukuran diamater vena cava inferior
- Ultrasound cardiac output monitoring (USCOM) : stroke volume variation
(SVV) 30%
4. Arterial waveform : systolic pressure variation (SPV) atau pulse pressure
variation (PPV) 13%
5. Pulse contour analysis : stroke volume variation (SVV) 13%
Fluid responsiveness diartikan sebagai pemberian sejumlah cairan yang dapat
memberikan peningkatan volume akhir diastolik ventrikel kiri dan pada akhirnya
meningkatkan isi sekuncup dan curah jantung13,21,29.
Resusitasi cairan dihentikan bila target resusitasi tercapai (Tabel 3) atau bila terjadi
tanda refrakter cairan. Bila tidak tersedia alat pemantauan hemodinamik canggih,
resusitasi cairan dihentikan bila telah didapatkan tanda-tanda kelebihan cairan
(takipneu ronki, irama gallop, atau hepatomegali). Namun perlu diingat bahwa gejala
ini merupakan tanda lambat refrakter cairan 21.

Tabel 3. Target Resusitasi21


Jenis Parameter Target
Klinis Frekuensi denyut jantung atau nadi menurun
Kualitas nadi sentral dan perifer sama
Akral hngat, CRT < 2 detik
Diuresis > 1 ml/kg/jam
Kesadaran membaik
Tekanan sistolik > P5 sesuai usia
Hemodinamik Inotropik index > 1,44 W/m2
Stroke volume index (SVI) : 40-60 ml/m2
Cardiax index (CI) : 3.3- 6 L/m2/menit
Systemic vascular resistance index (SVRI) : 800-1600 ds/cm5/m2
Superior venacaval oxygen saturation (ScvO2) 70%
Laboratorium Laktat darah 1.6

7
Ringkasan
Cairan telah menjadi bagian tata laksana anak dengan syok. Kecepatan dan volume
cairan bergantung pada fase penyakit. Terdapat 4 tahap : rescue, optimization,
stabilization dan de-escalation. Tahap ini berbeda dalam hal prinsip, tujuan dan waktu
pemerian. Karena volume dan kecepatan pemberian bergantung pada masing-
masing kasus dan kondisi pasien, pemantauan menjadi aspek penting dalam hal
resusitasi cairan.

8
Kepustakaan

1. Sainath Raman S, Peters MJ. Fluid management in the critically ill child. Pediatr
Nephr 2014; 29: 23-4.
2. Shafiee MA, Bohn D, Hoorn EJ, Halperin ML. How to select optimal
maintenance intravenous fluid therapy. QJM. 2003; 96(8): 60110.
3. Carcillo JA, Han K, Orr RA. Goal-directed management of pediatric shock in
the emergency department. Clin Ped Emerg Med 2007;8:165-75.
4. Dewi R. Tata laksana cairan pada anak sakit kritis. Knowledge and Soft Skill
Update to Improve Child Health Care. Materi Pendidikan kedokteran
berkelanjutan XII Idai cabang DKI Jakarta, 2015; 15-9.
5. Greenbaum. Pathophysiology of body fluids and fluid therapy. In : Berhman RE,
Kliegman RM, Schor, St. Geme Ed, Nelson Textbook of Pediatrics; 19 th ed.
Philadelphia: WB Saunders, 2011; 7: 52; 212-47.
6. Pasehall JA, Melvin T. Fluid and electrolyte therapy. Dalam : Holbrook PR.
Textbook of Pediatric critical Care. Philadelphia : WB Saunders 1993 : 653-
702.
7. Crellin D. Fluid management for children presenting to the emergency
department. Guidelines for clinical practice. AENJ 2008;11:5-12.
8. Ashraf M, Farooq A, Malik R, et al. Fluid therapy in children : A review. WebMed
Central Paediatr 2010;1 (10).
9. Kushartono H. Tata laksana cairan dan elektrolit. Materi Workshop Gawat
Darurat Pediatri. Stabilization of the critically ill children. Pertemuan Ilmiah
Tahunan Ilmu Kesehatan Anak ke-5 Ikatan Dokter Anak Indonesia. 13-14
Oktober 2012; 54-73.
10. Pudjiadi A. Pemilihan cairan resusitasi. Comprehensive management of
critically ill children. Unit Kerja Emergensi dan Rawat Intensif Anak (UK ERIA)
Joglosemar dan IDAI Cabang Jawa Tengah Perwakilan Surakarta 2014; 53-9.
11. Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, et al. Four phase of Intravenous fluid
therapy : a conceptual mode. Br J of Anaesth 2014; 1-8.
12. Monteiro JN, Goraksha SU. ROSE concept of fluid management: Relevance
in neuroanaesthesia and neurocritical care.J neuroanesth critic care 2017; 4:
10-4.

9
13 Yuliarto S. Resusitasi cairan pada anak : konsep dan penerapan terkini. Early
warning sign and current management in daily practice. Materi Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan VII Ilmu Kesehatan Anak. FK Unibraw RSU Dr Saiful
Anwar Malang 2015; 85-97.
14. Kushartono, Setiati TE. Kristaloid dan Koloid. Dalam : Buku Ajar Pediatri Gawat
Darurat; Edisi ke-1. Jakarta : IDAI, 2013; 15 : 141-52.
15. Gan TJ, Moretti EW, Robertson KM. Intraoperative colloid administration
reduce postoperative nausea and vomiting and improves postoperative
outcomes compared with crystalloid administration. Anesth Analg 2003; 96:
611-7.
16. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al. Clinical practice parameters for
hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from
the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37:666
88.
17. Raman S, Peters MK. Fluid Management in the critically ill child. Pediatr
Nephrol 2014; 29(1):23-34.
18. Han YY, Joseph A Carcillo, et al. Early reversal of pediatric- neonatal septic
shock by community physicians is associated with improved outcome.
Pediatrics 2003; 112 :793-9.
19. Maitland K, Kiguli S, Opoko RO, et al. Mortality after fluid bolus in African
children with severe infection. N Eng J Med 2011; 364: 2483-95.
20. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A rational
approach to periperative fluid management. Anesthesiol 2008; 723-40.
21. Diagnosis dan Tata Laksana Sepsis pada Anak. Dalam : Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Ikatan Dokter Anak Indonesia. Edisi ke 1. Jakarta : IDAI,
2016; 17-9.
22. Sinitsky L, Walls D, Nadel S, Inwald DP. Fluid pverload at 48 hours is
associated with respiratory morbidity but not mortality in a general PICU :
Retrospective cohort study. Pediatr Crit Care Med 2015; 16 : 205-9.
23. Arikan AA, Zappitelli M, Goldstein SL, et al. Fluid overload is associated with
impaired oxygenation and morbidty in criticaly ill children. Pediatr Critic Care
Med 2012; 13 : 253-8.
24. Boyd JH, Forbes J, Nakada T-A, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in

10
septic shock : a positive fluid balance and elevated central venous pressure are
associated with icreased mortality. Crit Care Med 2011; 39: 259-65.
25. Sadaka F, Juarez M, Naydenov S, OBrien J. Fluid resuscitation in septic shock
: the effect of inceasing fluid balance on mortality. J Intensive Care Med 2013;
00: 1-5.
26. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA. Hemodynamic Support in Fluid-
refractory Pediatric Septic Shock. Pediatrics 1998; 102-19.
27. Deep A, Goonasekera CDA, Wang Y, Brierly J. Evolution of hemodynamics
and outcome of fluid-refractory septic shock. Intensive care med 2013; 39 :
1602-9.
28. Brierley J, Peters MK. Distinct hemodynamic patterns of septic shock at
presentation to pediatric intensive care. Pediatrics 2008; 122:752-9.
29. Budiwardhana N, Malisie RF. Pemantauan Hemodinamik. Dalam : Buku Ajar
Pediatri Gawat Darurat; Edisi ke-1. Jakarta : IDAI, 2013; 15 : 99-115.

11