Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

PEMBERIAN IMUNISASI INJEKSI VAKSIN POLIO
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BATUSURA
KABUPATEN TANA TORAJA
TAHUN 2016

Hari/ tanggal pengisian :

No Responden :

A. Identitas responden

1. Umur :

2. Pendidikikan terakhir : SD :

SMP :

SMA :

Sarjana:

Tidak sekolah:

3. Pekerjaan

Tidak bekerja Petani PNS

Pedagang Buruh Pensiunan

Swasta ABRI lainnya

 KUESIONER PENELITIAN

B. Pengetahuan
Berilah tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai yang ibu pahami.

1. Imunisasi polio adalah imunisasi untuk mendapatkan kekebalan

terhadap penyakit ...?.
a. Campak
b. Lumpuh layu
c. Hepatitis
d. TBC

2. Berapa kali imunisasi Polio diberikan ?

e. 1 kali
f. 2 kali
g. 3 kali
h. 4 kali
i. 5 kali

3. Kapan imunisasi Polio diberikan?

a. Saat bayi berumur 5 bulan dan 6 bulan
b. Saat bayi berumur 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan
c. Saat bayi berumur 5 bulan, 6 bulan, 7 bulan

4. Cara pemberian imunisasi polio hanya lewat mulut.

a. Di suntik
b. Di tetes
c. Di Minum
d. a dan b benar

5. Imunisasi polio selanjutnya diberikan lewat ....?

a. Di suntik
b. Di tetes
c. Di Minum

6. Imunisasi polio tidak boleh diberikan pada anak yang sedang ....?
a. Batuk
b. Diare
c. Flu
d. Gatal
7. Efek samping imunisasi polio adalah...?.
a. Panas
b. Demam
c. Flu
d. Tidak ada efek samping

8. Jarak pemberian imunisasi polio yaitu ...?

a. 4 minggu
b. 3 minggu
c. 5 minggu
d. 6 minggu

9. Penularan penyakit polio dapat ditularkan melalui.....?

a. Tinja atau kotoran manusia
b. Udara
c. Kotoran hewan
d. Cairan tubuh manusia

10. Pemberian imunisasi polio suntik di berikan sebanyak....?

a. 1 kali pemberian
b. 2 kali pemberian
c. 3 kali pemberian
d. 4 kali pemberian
C. Sikap

Berilah tanda ceklis () pada pilihan yang sesuai yang ibu alami pada
kolom SS (sangat setuju), S (setuju), TS (tidak setuju), STS (sangat tidak
setuju).

No Pertanyaan SS S TS STS
1. Imunisasi polio injeksi tidak perlu
diberikan karena anak kesakitan
2. Imunisasi polio injeksi tidak perlu
diberikan karena anak takut akan jarum
suntik
3. Imunisasi injeksi polio jagan diberikan
lebih baik polio tetes
4. Injeksi polio dapat merusak kulit anak
5. Imunisasi polio tetes sudah tidak karena
sudah tidak bagus bagi kekebalan anak

D. Dukungan Pemerintah

Pertanyaan Ya Tidak
Apakah pemrintah mensosialisasikan tentang
injeksi vaksi polio.

E. Pemberian Imunisasi Injeksi Vaksin Polio

Di isi oleh peneliti (KMS)

Pertanyaan Ya Tidak
Anak diberikan imunisasi injeksi vaksin polio