BAB II

LAPORAN KASUS

RUMAH SAKIT DAERAH WALED

SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA LEHER
Jl. PrabuKiansang No. 4, Waled Kota Babakan Cirebon

Nama Mahasiswa : Anisa Genycea dan Rezziamalia Hidayati

NIM : 112170006 dan 110170057
Dokter Pembimbing : dr. H. Edy Riyanto B, Sp.THT-KL

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Maya

Umur :18 Tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Alamat :Jatiseeng Kidul
Pekerjaan :Tidak Bekerja
Status maternalis :Belum Menikah
Agama :Islam
Pendidikan Terakhir :SLTA
Tanggal Pemeriksaan :06 April 2017

2. Anamnesis

Keluhan Utama :
Hidung tersumbat

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien M datang ke Poli THT-KL RSUD Waled dengan keluhan hidung kanan tersumbat
sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Keluhan dirasa memberat sejak kurang lebih satu
bulan yang lalu, keluhan disertai dengan adanya rasa nyeri pada hidung hingga ke bagian
bawah mata sebelah kanan, nyeri dirasa hilang timbul, pada saat tidur pasien merasa sulit
bernafas sehingga sering bernafas menggunakan mulut, pasien merasa penciumanya mulai
berkurang, sejak 1 bulan yang lalu, suara sengau, hiding berair, keluhan juga disertai
dengan demam, namun demam dirasa hilang timbul, keluhan yang lain adanya rasa pusing,
keluhan dirasa memberat saat pasien beraktifitas, pasien merasa semakin sesak. Jika pasien
 mengorek hidungnya terasa seperti ada yang mengganjal di dalam hidung dan keluar darah
beserta serpihan seperti daging kecil. Keluhan tidak disertai adanya cairan yang mengalir
dari hidung dan belakang tenggorokan. Pasien tidak disertai adanya mata berair, bersin-
bersin saat pagi hari, hidung gatal. Pasien pernah berobat kepuskesmas tapi keluhan tidak
membaik dan sering kambuh.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat sakit seperti ini tidak ada
- Riwayat mata berair dan gatal akibat cuaca dingin tidak ada
- Riwayat asma tidak ada
- Riwayat kemerahan pada kulit akibat makanan atau obat tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama seperti
pasien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat alergi.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis E4V5M6
Tanda-tanda vital : N : 80x/ menit
R : 20x/ menit
S : 36, 7 C
TD : 90/60 mmHg
b. Status Lokalis
Organ Kelainan Dextra Sinistra
Telinga Bengkak - -
retroaurikula Kemerahan - -
Teraba hangat - -
Aurikula Bengkak - -
Kemerahan - -
Fistula - -
CAE Serumen - -
Sekret - -
Membran Timpani Intak - -
Reflex Cahaya - -
Bulging - -

Hidung Dan Sinus Paranasal

- Bentuk : Normal
- Tanda peradangan : Hiperemis ( - ), panas ( - ), Nyeri (+), Bengkak ( - ), Massa
(-)
- Septum nasi : deviasi (-)
- Vestibulum : Hiperemis -/-, Sekret +/-
 - Konka inferior : sulit dinilai / eutrophi
- Vasase Udara : hambatan +/-
- Daerah Sinus Frontalis : nyeri tekan (-)
- Daerah sinus maksilaris : nyeri tekan (+) dextra
- Transiluminasi : suram sinus maxilaris dextra
Rhinopharynx ( Rhinoskopi Posterior )
- Tidak dilakukan pemeriksaan

TENGGOROKAN
Pharynx
- Dinding pharynx : merah muda, hiperemis (-), granular (-)
- Arkus pharynx : simetris, hiperemis (-), edema (-)
- Tonsil : hiperemis (-), edema (-), T1-T1
- Uvula : letak di tengah, hiperemis (-)
- Gigi : lengkap, karies (-)
Laring (Laringoskopi)
- Tidak dilakukan pemeriksaan

LEHER
- Kelenjar limfe submandibular : tidak membesar
- Kelenjar limfe servikal : tidak membesar

Diagnosis Banding :
Rhinosinusitis kronik suspek alergika + polip nasi

Usulan Pemeriksaan Penunjang:

- Waters foto
- Skin test
- Prick test

Diagnosis Kerja :
Rhinosinusitis maxilaris dextra kronik + polip nasal at causa rhinitis alergika
Tatalaksana:
- Medikamentosa :

Tindakan Operatif :
Polydectomy + FESS