LAPORAN KASUS

Seorang perempuan bernama Ny. SD berumur 64 tahun, sudah menikah, suku Minahasa,
bangsa Indonesia, agama Kristen Protestan, pekerjaan IRT, tinggal di mapanget, Sulawes Utara.
Pasien masuk ke RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado tanggal 31 Desember 2016 jam 21:30
WITA di rawat di C3-Irina C dengan keluhan kelemahan badan.

Pada anamnesis didapatkan lemah badan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, memberat
sejak 1 minggu yang lalu dan ketika beraktifitas sedang. Bengkak pada kaki dialami pasien sejak
2 minggu yang lalu, bengkak bertambah berat sejak 1 minggu yang lalu sehingga pasien sulit
untuk beraktivitas. Nyeri ulu hati (+) sejak 3 hari SMRS, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak
menjalar. Keluhan sesak dirasakan sejak 2 minggu SMRS, sesak dirasakan memberat jika pasien
berjalan 100 m, berkurang dengan beristirahat. Pasien sering terbangun pada malam hari
karena sesak dan tidur menggunakan 2 bantal. Batuk dan demam tidak dialami pasien. BAB cair
1bulan yang lalu warna kuning. BAK tidak ada keluhan. Pasien mengalami penurunan berat
badan 5kg sejak 1 bulan yang lalu. Nafsu makan pasien menurun sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien memiliki riwayat maag sejak 1 tahun terakhir, riwayat asam urat dan darah tinggi sejak 10
tahun terakhir dan pasien rutin mengkonsumsi obat PAR dengan amlodipin 5 mg. Riwayat
peyakit jantung, gula disangkal oeh penderita. riwayat merokok dan alcohol (-)

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan
kesadaran compos mentis. Tekanan darah 120/60 mmHg, frekuensi nadi 68 kali/menit, frekuensi
pernapasan 18 kali/menit, suhu badan aksila 36,6oC dan saturasi O2 95%. Berat badan pasien 68
kg, tinggi badan 156 cm dengan IMT 20,57 (normal). Pada pemeriksaan kepala didapatkan
konjungtiva anemis dan sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor dan terdapat reflek cahaya normal.
Pada pemeriksaan leher tidak didapatkan kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar getah bening dan
tekanan vena jugularis 5+0 cmH2O, trakea letak tengah dan tidak ada deviasi.

Pada pemeriksaan thoraks, inspeksi pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,
tidak ada sikatris atau luka bekas operasi, pada palpasi stem fremitus didapatkan normal kiri
sama dengan kanan, perkusi didapatkan sonor pada kedua lapang paru dan auskultasi didapatkan
suara pernapasan vesikuler, ada rhonki basah halus di basal dan tidak didapatkan wheezing. Pada
pemeriksaan jantung inspeksi tidak tampak iktus kordis, pada palpasi iktus kordis tidak teraba,
pada perkusi batas jantung kiri terletak pada 2 cm ruang ICS V linea midklavikularis sinistra dan
batas jantung kanan pada ICS II/ linea parasternalis dekstra, serta auskultasi jantung didapatkan
suara jantung pertama dan kedua reguler dan tidak ada bising.
Pada pemeriksaan abdomen, inspeksi terlihat cembung dan tidak ada sikatriks, auskultasi
didapatkan bising usus positif normal, palpasi perut teraba lemas dan terdapat nyeri tekan
epigastrium, hati dan limpa tidak teraba, perkusi didapatkan suara timpani. Pada pemeriksaan
ekstremitas, akral hangat dan didapatkan edema pada kedua tungkai, capillary refill time (CRT)
kurang dari 2 detik, terdapat kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 31 Desember 2016 yaitu leukosit 4935/uL
(N: 4000-10000 /uL), eritrosit 2,22 106/uL (N: 4,70-6,10 10^6/uL), hemoglobin 6,3 gr/dL (N:
11,5-16,5 g/dL), hematokrit 18,4% (N: 37,0-47,0%), trombosit 186.000/uL (N: 150-450
10^3/uL), mean corpuscular hemoglobin (MCH) 28,4 pg (N: 27,0-35,0 pg), hean corpuscular
hemoglobin concentration (MCHC) 34,3 gr/dL (N: 30,0-40,0 g/dL), mean corpuscular volume
(MCV) 82,8 fL (N: 80,0-100,0 fL), ureum darah 102 mg/dL (10-40 mg/dL), kreatinin darah 20,3
mg/dL (0,5-1,5 mg/dL), gula garah sewaktu 159 mg/dL (N: 70-125 mg/dL), klorida darah lisis
(N: 98,0-109,0 mEq/L), kalium darah lisis (N: 3,50-5,30 mEq/L), natrium darah lisis (N: 135-
153 mEq/L). Ekspertisi foto thorax : Kardiomegali
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien ini
didiagnosis dengan CKD 5 ND ec urate dd NSAID nefropati dd HNS, CHF fc II ec HHD,
hipertensi terkontrol, dan anemia renal.
Pasien diterapi dengan intravenous fluid drip (IVFD) NS 500cc : EAS pfimer tetesan makro 14
tetes per menit, asam Folat tablet 2 kali 1, Amlodipine table 1 kali 10 mg, furosemid injeksi 2
kali 40 mg, omeprazole capsul 2 kali 1.
Plan : HbSAg, anti HCV, anti HIV. Lapor divisi ginjal.
Pada perawatan hari kedua, keluhan pasien masih sama. Dengan diagnosis Chronic
Kidney Disease (CKD) 5 ND ec urate dd NSAID nefropati dd Hipertensi Nefro Sklerosis (HNS),
Conghestif Hearth failure (CHF) functiona II ec Hipertensi Hearth Disease (HHD), hipertensi
terkontrol, dan anemia renal. Pasien masih mendapat terapi yang sama seperti hari sebelumnya.
Pasien direncanakan akan dilakukan transfusi PRC 1 bag per sehari. Jawaban konsul dari divisi
ginjal tanggal 31-12-2016 : indikasi untuk terapi pengganti ginjal ( hemodialisa ) bila pasien dan
keluarga setuju serta hemodinamik stabil. wajib pasang Double lumen catheter (DLC) bila akan
dilakukan hemodialisa. Terapi dari divisi ginjal-hipertensi asam folat tablet 2 kali 400 mcg,
amlodipine tablet 1 kali 10 mg, furosemid injeksi 2 kali 40 mg, omeprazole caps 2 kali 1.
Dengan rencana takar urin /24 jam, balance cairan, diet ginjal ND : protein 0,8 gram/kgBB
ideal/hari, kalori 30, transfusi PRC 1 bag.
Pada perawatan hari ketiga, keluhan pasien masih sama. Pasien didiagnosis dengan CKD
5 ND ec urate dd NSAID nefropati dd HNS, CHF fc II ec HHD, hipertensi terkontrol, dan
anemia renal. Pasien masih mendapat terapi yang sama seperti hari sebelumnya dengan
ditambahkan micardis tablet 1 kali 40 mg. Pasien direncanakan untuk hemodialisa pada besok
hari tanggal 3-1-2017.
Pada perawatan hari ke-empat, keluhan pasien masih sama. Pemeriksaan laboratorium
didapatkan leukosit 5065/uL (N: 4000-10000 /uL), eritrosit 2,45 106/uL (N: 4,70-6,10 10^6/uL),
hemoglobin 6,6 gr/dL (N: 11,5-16,5 g/dL), hematokrit 20,4% (N: 37,0-47,0%), trombosit
91.000/uL (N: 150-450 10^3/uL), MCH 27,0 pg (N: 27,0-35,0 pg), MCHC 32,4 gr/dL (N: 30,0-
40,0 g/dL), MCV 83,2 fL (N: 80,0-100,0 fL), ureum darah 98 mg/dL (10-40 mg/dL), kreatinin
darah 19,0 mg/dL (0,5-1,5 mg/dL), protein total 6,28 g/dl (N: 6,30-8,30 g/dl), albumin 3,43 g/dl
(N: 3,50-5,70 g/dl), globulin 2,85 g/dl (N: 2,50-3,50 g/dL), klorida darah 110,0 mEq/L (N: 98,0-
109,0 mEq/L), kalium darah 3,90 mEq/L (N: 3,50-5,30 mEq/L), natrium darah 138 mEq/L (N:
135-153 mEq/L). calsium 8,46 mg/L (N: 8,10-10,40 mg/dL). Dengan diagnosis CKD 5 ND ec
urate dd NSAID nefropati dd HNS, CHF fc II ec HHD, hipertensi terkontrol, dan anemia renal.
Terapi masih sama seperti hari sebelumnya. Pasien direncanakan untuk hemodialisa hari ini dan
pemeriksaan laboratorium lengkap setelah hemodialisa.
Pada perawatan hari ke-lima, keluhan sakit perut. Pemeriksaan laboratorium didapatkan
leukosit 5401/uL (N: 4000-10000 /uL), eritrosit 3,67 106/uL (N: 4,70-6,10 10^6/uL), hemoglobin
10,4 gr/dL (N: 11,5-16,5 g/dL), hematokrit 30,4% (N: 37,0-47,0%), trombosit 84.000/uL (N:
150-450 10^3/uL), MCH 28,3 pg (N: 27,0-35,0 pg), MCHC 34,1 gr/dL (N: 30,0-40,0 g/dL),
MCV 82,9 fL (N: 80,0-100,0 fL), ureum darah 74 mg/dL (10-40 mg/dL), kreatinin darah 12,0
mg/dL (0,5-1,5 mg/dL), klorida darah 103,7 mEq/L (N: 98,0-109,0 mEq/L), kalium darah 3,14
mEq/L (N: 3,50-5,30 mEq/L), natrium darah 136 mEq/L (N: 135-153 mEq/L). Dengan
diagnosis CKD 5 HD ec urate dd NSAID nefropati dd HNS, CHF fc II ec HHD, hipertensi
terkontrol, dan anemia renal. Terapi masih sama seperti hari sebelumnya. Pasien direncanakan
untuk rawat jalan pada besok hari.
 Pada perawatan hari ke-enam, sudah tidak ada keluhan. Pasien didiagnosis dengan CKD
5 HD ec urate dd NSAID nefropati dd HNS, CHF fc II ec HHD, hipertensi terkontrol, dan
anemia renal. Pasien direncanakan pulang hari ini dengan pengobatan pulang