Anda di halaman 1dari 7

BERITA ACARA PENGUKURAN TANAH

Berita Acara Pengukuran Tanah (Berita Acara) ini dibuat dan ditanda-tangani di
________________, pada hari ini ________, tanggal __ ___________ ____, oleh
dan diantara:

(1) Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor K.T.P :

-selanjutnya ini disebut sebagai Pihak Pertama

(2) Nama :

Tempat / Tanggal
Lahir :

Alamat :

Nomor K.T.P :

-selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua


Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai Para
Pihak. Para Pihak dengan ini menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa, Pihak Pertama adalah pemilik atas tanah yang belum terdaftar, yang hak
penguasaannya dibuktikan dengan Surat ______________ Nomor ___________ tanggal __
___________ _____, yang secara fisik terletak di Kelurahan ____________, Kecamatan
___________, Kabupaten _____________, Propinsi _________________ (Tanah);
2. Bahwa, Pihak Kedua bermaksud untuk membeli Tanah tersebut dari Pihak Pertama;
3. Bahwa, Para Pihak telah sepakat untuk melakukan jual beli Tanah berdasarkan Perjanjian
diantara Para Pihak yang dibuat pada tanggal ___________ (Perjanjian);
4. Bahwa, berdasarkan Perjanjian tersebut, Para Pihak wajib untuk melakukan pengukuran luas
atas Tanah sebagai patokan untuk menentukan Harga Tanah, pengukuran mana wajib
dilakukan dengan suatu Berita Acara;
5. Bahwa, pada hari ini Para Pihak telah melakukan pengukuran Tanah tersebut sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian dengan hasil pengukuran sebagai berikut:
Lokasi Tanah terletak di:
Desa/Kelurahan : ______________________________
Kecamatan : ______________________________
Kabupaten : ______________________________
Propinsi : ______________________________
Keterangan lainnya : ______________________________
Total Luas Tanah : ___ m2 (_______________ meter persegi)
Batas-batas Tanah:
Sebeluh Utara : Berbatasan dengan _____________
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan _____________
Sebelah Barat : Berbatasan dengan _____________
Sebelah Timur : Berbatasan dengan _____________
Demikian Berita Acara ini dibuat pada waktu dan tempat sebagaimana disebutkan pada
bagian awal Berita Acara ini dan menjadi satu kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan pada
bagian akhir Berita Acara ini.
Para Pihak,
Pihak Pertama Pihak Kedua

_____________ ______________

Saksi-saksi:

Saksi 1 Saksi 2

Saksi 3 Saksi 4
BERITA ACARA PENGUKURAN TANAH
Berita Acara Pengukuran Tanah (Berita Acara) ini dibuat dan ditanda-tangani di
________________, pada hari ini ________, tanggal __ ___________ ____, oleh
dan diantara:

(1) Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor K.T.P :

-selanjutnya ini disebut sebagai Pihak Pertama

(2) Nama :

Tempat / Tanggal
Lahir :

Alamat :

Nomor K.T.P :

-selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua


Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai Para
Pihak. Para Pihak dengan ini menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:

6. Bahwa, Pihak Pertama adalah pemilik atas tanah yang terdaftar, yang hak penguasaannya
dibuktikan dengan Surat ______________ Nomor ___________ tanggal __ ___________
_____, yang secara fisik terletak di Kelurahan ____________, Kecamatan ___________,
Kabupaten _____________, Propinsi _________________ (Tanah);
7. Bahwa, Pihak Kedua bermaksud untuk membeli Tanah tersebut dari Pihak Pertama;
8. Bahwa, Para Pihak telah sepakat untuk melakukan jual beli Tanah berdasarkan Perjanjian
diantara Para Pihak yang dibuat pada tanggal ___________ (Perjanjian);
9. Bahwa, berdasarkan Perjanjian tersebut, Para Pihak wajib untuk melakukan pengukuran luas
atas Tanah sebagai patokan untuk menentukan Harga Tanah, pengukuran mana wajib
dilakukan dengan suatu Berita Acara;
10. Bahwa, pada hari ini Para Pihak telah melakukan pengukuran Tanah tersebut sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian dengan hasil pengukuran sebagai berikut:
Lokasi Tanah terletak di:
Desa/Kelurahan : ______________________________
Kecamatan : ______________________________
Kabupaten : ______________________________
Propinsi : ______________________________
Keterangan lainnya : ______________________________
Total Luas Tanah : ___ m2 (_______________ meter persegi)
Batas-batas Tanah:
Sebeluh Utara : Berbatasan dengan _____________
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan _____________
Sebelah Barat : Berbatasan dengan _____________
Sebelah Timur : Berbatasan dengan _____________
Demikian Berita Acara ini dibuat pada waktu dan tempat sebagaimana disebutkan pada
bagian awal Berita Acara ini dan menjadi satu kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan pada
bagian akhir Berita Acara ini.
Para Pihak,
Pihak Pertama Pihak Kedua

_____________ ______________

Saksi-saksi:

Saksi 1 Saksi 2

Saksi 3 Saksi 4
Blambangan Umpu, 05 Juni 2017

Kepada
Yth. Bapak Camat Blambangan Umpu
di
Blambangan Umpu

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pengukuran Tanah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. ALI RAHMAN, M.T


Pekerjaan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Way Kanan
Alamat : Blambangan Umpu
Dengan ini mengajukan permohonan pengukuran tanah/kaplingan/batas keliling atas tanah
yang diletakan di :

Jalan : Simpang Empat dan Simpang Lima


Kelurahan : Simpang Empat dan Blambangan umpu
Kecamatan : Blambangan umpu
Kota : Way Kanan

Untuk Keperluan :Pembebasan Lahan Untuk Pelebaran Kaki dan pelebaran jalan

Dengan ukuran :
a. Panjang :
b. Lebar :
c. Luas :

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

Foto copy KTP


Foto copy Kartu Keluarga
Surat pernyataan
............................

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan saya siap memenuhi segala ketentuan
perundang-undangan yang berlaku, atas terkabulnya permohonan ini saya sampaikan
terima kasih

Yang bermohon

Drs. ALI RAHMAN, M.T


NIP.19700810 199003 1 008
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


N a m a : ................
Tempat tanggal lahir : ................
Pekerjaan : ................
Alamat : ................
Nomor KTP : ................
Adalah sebagai pemohon pengukuran tanah/kapling/batas keliling/inventarisasi tanah yang
terletak di :

Jalan / blok : ................


Kelurahan : ................
Kecamatan : ................
Kota : ................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batas sebanyak 4 .buah yang
pemasanganya telah mendapat persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.

Tanda-tanda tersebut terbuat dari Betan/besi/kayu/sungai/parit/jalan*).

Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang, atau
dialihkan kepada pihak lain dan tidak dalam sangketa/bermasalah

Apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan ini tidak benar , maka saya bersedia
bertanggung jawab dan dituntut berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta bersedia Surat Pernyataan Tanah ini dicabut.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk persyaratan permohonan


pengukuran tanah.

Yang membuat pernyataan,