BAB III

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. NB
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Daya
Tanggal Periksa : 25 April 2016

2. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri punggung bawah sejak 2 tahun lalu dan memberat 1 bulan
belakangan. Nyeri dirasakan seperti diiris iris dan ditusuk tusuk. Nyeri dirasakan hilang
timbul dan sedikit berkurang dengan berbaring serta bertambah berat jika pasien bungkuk
dan berjalan. Nyeri dirasakan di punggung bawah dan menjalar ke tungkai kiri. Pasien tidak
merasakan kesemutan ataupun mati rasa. Nafsu makan pasien berkurang tetapi tidak terjadi
penurunan berat badan yang bermakna, gejala tidak didahului dengan demam, mual, muntah,
batuk, dan kelemahan anggota gerak. Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK.
Pasien sekarang bekerja sebagai ibu rumah tangga dan sering memindahkan barang
berat seperti kursi dan meja.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat jatuh dari tangga 1 tahun lalu
Riwayat nyeri kepala disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat sakit kencing manis disangkal
 Riwayat stroke disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat kejang disangkal
Riwayat keganasan atau tumor disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Disangkal adanya sakit yang serupa.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
Respirasi : 15x/menit
Suhu : 36,5
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 48 kg
Indeks massa tubuh : 20,2kg/m2(Normal)
Kepala dan leher : Normocephal ,No anemia, icterus, cyanosis & dyspneu
Thoraks : Simetris kiri = kanan
Cor/Pulmo : normal.
Abdomen : Meteorismus ( - )
Extremitas : 1. Extremitas atas : N
2. Extremitas bawah : nyeri pada punggung menjalar ke kaki kiri

Status motorik : 5/5/5/4

Reflek patologis : -/-/-/-
 Visual Analog Scale :

0 6 10

Local status (region Genu )

I : Inflamation (-) swelling (-), redness (-), deformity (-)
P : Nyeri tekan (-) Spasme (-)
VAS :6

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
GDP 166 mg/dl
Asam urat 4,0 mg/dl
Kolesterol total 228 mg/dl
Trigliserida 91 mg/dl
HDL 66 mg/dl
LDL 123 mg/dl
X-ray Lumbosacral
Spondylosis lumbalis
Osteoporosis senilis

5. RESUME
Perempuan, 57 tahun dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 2 tahun lalu dan
memberat 1 bulan belakangan. Nyeri dirasakan seperti diiris iris dan ditusuk tusuk. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan sedikit berkurang dengan berbaring serta bertambah berat jika
pasien bungkuk dan berjalan. Nyeri dirasakan di punggung bawah dan menjalar ke tungkai
kiri. Pasien tidak merasakan kesemutan ataupun mati rasa. Nafsu makan pasien berkurang
tetapi tidak terjadi penurunan berat badan yang bermakna, gejala tidak didahului dengan
demam, mual, muntah, batuk, dan kelemahan anggota gerak. Tidak ada keluhan pada BAB
dan BAK.
 Pasien sekarang bekerja sebagai ibu rumah tangga dan sering memindahkan barang
berat seperti kursi dan meja.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat jatuh dari tangga 1 tahun lalu, Riwayat
nyeri kepala disangkal, Riwayat tekanan darah tinggi disangkal, Riwayat sakit kencing manis
disangkal, Riwayat stroke disangkal, Riwayat sakit jantung disangkal, Riwayat kejang
disangkal, Riwayat keganasan atau tumor disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal adanya sakit yang serupa

Diagnosis klinis : Law Back Pain

Diagnosis etiologi : Spondylosis Lumbalis
Diagnosis topis : Lumbal
Diagnosis fungsional : Impairment : Nyeri pada punggung bawah menjalar ke kaki
Disability : Gangguan AKS
Handicap :-

6. PENATALAKSANAAN
- Non medikamentosa :
Rehabilitasi medik
Fisioterapi
Evaluasi :
Nyeri punggung ( VAS 6 )
Gangguan AKS (,berjongkok dan berjalan)

Program:
Tens
William Felix Exercise
( 3x seminggu, di lakukan sebanyak 6x)

Okupasi terapi
Evaluasi :
 Nyeri punggung ( VAS 6 )
Gangguan AKS (,berjongkok dan berjalan)
Program:
Memakai korset lumbal saat bekerja

Ortotik Prostetik
Evaluasi :
Nyeri punggung ( VAS 6 )
Gangguan AKS (,berjongkok dan berjalan)
Program:
Saat ini di perlukan alat bantu korset lumbal dan walker

Psikolog
Evaluasi :
Penderita merasa cemas dengan sakitnya.
Program:
memberi dukungan kepada penderita agar rajin berlatih di rumah dan kontrol
secara teratur, memberi dukungan mental kepada penderita dan keluarga agar
tidak cemas dengan penyakit yang dideritanya.

Sosial medik
Evaluasi:
Biaya hidup sehari-hari cukup, biaya pengobatan ditanggung oleh pemerintah
menggunakan jaminan kesehatan masyarakat (Bpjs).
Program:
Mengevaluasi faktor-faktor risiko keadaaan di lingkungan rumah.
Usahakan memakai WC modifikasi

Home program / edukasi

- Mengurangi aktivitas yang berdampak besar pada punggung seperti
mengangkat berat serta berjongkok dalam waktu yang lama.
 - Kontrol ke poli rehabilitasi medik secara rutin.

7. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam