Revista CEFAC
Speech, Language, Hearing Sciences and Education Journal
Rev. CEFAC. 2016 Jan-Fev; 18(1):263-272
Relatos de casos
Terapia vocal e sons nasais:
efeitos sobre disfonias hiperfuncionais
Vocal therapy and nasal sounds: effects on Hyperfunctional dysphonia
(1)
Universidade Federal de Santa Maria/
UFSM, Santa Maria, RS, Brasil.
(2)
Departamento de Fonoaudiologia
e Programa de Ps-Graduao em
Distrbios da Comunicao Humana da
Universidade Federal de Santa Maria/
UFSM, Santa Maria, RS, Brasil.
(3)
Hospital de Clnicas de Porto Alegre/
HCPA, Porto Alegre, RS, Brasil.
(4)
Universidade de So Paulo FOB/USP,
Bauru, SP, Brasil.
Fontes de auxlio pesquisa: CAPES
Conflito de interesses: inexistente
Recebido em: 20/01/2015
Aceito em: 16/03/2015
Endereo para correspondncia:
Vanessa Veis Ribeiro
Rua Professor Vitor do Amaral, 1142,
Centro
Irati PR Brasil
CEP: 84500-000
E-mail: vanessaribeirooo@hotmail.com
doi: 10.1590/1982-021620161810115
Simone Rattay Andrade(1)
Carla Aparecida Cielo(2)
Karine Schwarz(3)
Vanessa Veis Ribeiro(4)
RESUMO
Buscou-se verificar os efeitos de um programa fonoteraputico que incluiu orientao vocal e postural,
adequao da funo respiratria e a tcnica de sons nasais em disfonias hiperfuncionais. Foi realizado
um estudo de casos clnicos, observacional, longitudinal, no controlado, de carter quantitativo que
analisou trs sujeitos do sexo feminino com idade mdia de 31,33 anos que apresentavam disfonias
hiperfuncionais. Os sujeitos foram submetidos a: videolaringoscopia, avaliao vocal perceptivoauditiva
e acstica, coleta de tempos mximos de fonao, triagem postural e determinao do tipo respiratrio
durante a fala, antes e aps um programa teraputico composto por orientao, conscientizao e treina-
mento vocal com sons nasais durante 16 sesses de fonoterapia, uma vez na semana com treinamento
em domiclio. Os dados foram analisados por meio dos testes no-paramtricos Mann-Whitney e Qui-
quadrado, com nvel de significncia de 5%. Ps-terapia, observou-se que a postura corporal passou
de desalinhada para alinhada e o tipo respiratrio de superior para costodiafragmtico abdominal; houve
diminuio das medidas acsticas em relao ao grau e nmero de subharmnicos na maioria signifi-
cante dos sujeitos, alm de melhoras teciduais e diminuio do edema na mucosa das pregas vocais e
na regio aritenoide, e melhora da coaptao gltica. Aps a execuo de um programa fonoteraputico
com orientao vocal e postural, adequao da funo respiratria e uso da tcnica de sons nasais em
disfonias hiperfuncionais, observou-se melhora significante da postura corporal, do tipo respiratrio, das
medidas acsticas sugestivas de rudo emisso vocal, e efeitos positivos sobre o tecido e o fechamento
das pregas vocais.
Descritores: Avaliao em Sade; Distrbios da Voz; Diagnstico; Treinamento da Voz; Voz
ABSTRACT
We sought to evaluate the effects of a phonotherapy program that included vocal and postural orientation,
respiratory function adequation and the technique of nasal sounds in hyperfunctional dysphonia. It was
carried out an observational, longitudinal and non-controlled study of clinical cases with quantitative cha-
racter that analyzed three female subjects with mean age of 31,33 years who had hyperfunctional dys-
phonia. The subjects were submitted to: laryngoscopy, perceptual voice assessment and acoustic col-
lection of maximum phonation time, postural screening and determination of the respiratory tract during
speech before and after a therapeutic program. This consists of orientation, awareness and vocal training
with nasal sounds during 16 speech therapy sessions, once a week at patient home. Data were analyzed
using the non-parametric Mann-Whitney and Chi-square, with 5% significance level. Post-treatment, it
was observed that the posture passed aligned and misaligned to the upper respiratory tract to costodia-
phragmatic abdominal; there was a decrease in the acoustic measurement degrees and in the number of
significant subharmonics in most subjects. Furthermore, were identified tissue improvements and edema
remission in the mucosa of the vocal folds and arytenoid region, besides improved glottal closure. After
the execution of a phonotherapy program with vocal and postural orientation, respiratory function ade-
quation and use of the technique of nasal sounds in hyperfunctional dysphonia, we observed significant
improvement of body posture, of respiratory type, of acoustic measurements related to vocal noise pro-
duction and positive effects on the tissue and the closure of the vocal folds.
Keywords: Health Evaluation; Voice Disorders; Diagnosis; Voice Training; Voice
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INTRODUO
A tcnica dos sons nasais um exerccio de trato
vocal semiocludo, considerada facilitadora do equilbrio
fonatrio, propiciando a interao fonte e filtro, visto
que a energia sonora retroflexa, alm de minimizar o
impacto sofrido pelas pregas vocais durante a fonao
e reduzir os riscos de trauma, melhora a ressonncia
e a projeo vocal1,2. Essa tcnica, tambm chamada
de humming, tcnica de ressonncia ou de colocao
da voz na mscara e tambm utilizada no mtodo
de voz ressonante, sendo indicada para o tratamento
das disfonias, principalmente as hiperfuncionais,
caracterizadas por excesso de tenso muscular1-6.
Os principais benefcios da tcnica de som nasal so
o equilbrio ressonantal; enriquecimento da energia
harmnica do sinal gltico; reduo e equilbrio da
hipertenso larngea, mandibular e de todo o aparato
fonador; suavizao da emisso; melhora da projeo
vocal; equilbrio do ataque vocal; aumento dos tempos
mximos de fonao (TMF); melhora do automonitora-
mento vocal1-5.
A terapia fonoaudiolgica caracteriza-se como
um processo em que esto envolvidos determinados
objetivos e etapas a serem realizados para uma reper-
cusso positiva, assim, a fonoterapia deve contemplar
orientao, conscientizao e treinamento vocal com
exerccios mais especficos3,4,7. Considerando-se a
participao dos usos incorretos da voz nas disfonias
hiperfuncionais ou comportamentais, o trabalho de
orientao tem o objetivo de oferecer ao paciente o
entendimento quanto aos princpios bsicos de anato-
mofisiologia e sade vocal. Nesta etapa tambm so
includas as orientaes sobre adequaes da postura
e da respirao, aspectos que influenciam o desen-
volvimento de uma fonao apropriada. A conscienti-
zao deve mostrar como a voz pode ser interpretada
pelo ouvinte, j que no pode ser separada do corpo e
das emoes3,4,7-10.
Podem-se considerar estas etapas como uma
fonoterapia de base, pois com o trabalho inicial de
explicao e preveno o paciente poder, sistema-
ticamente, tentar reverter os comportamentos vocais
inadequados. Na literatura, h relatos que indicam
que o trabalho de orientao ao paciente demonstra
ser uma abordagem valiosa para a terapia vocal, visto
que, em vrios casos, ocorre a superao do problema
vocal apenas com a utilizao desse recurso, sem a
necessidade de qualquer outra abordagem teraputica,
mostrando efetividade e eliminao dos ajustes vocais
inadequados11,12.
Rev. CEFAC. 2016 Jan-Fev; 18(1):263-272
Considerando-se o exposto, o objetivo do estudo
foi verificar os efeitos de um programa fonoteraputico
que incluiu orientao vocal e postural com adequao
da funo respiratria e a tcnica de sons nasais em
casos de disfonias hiperfuncionais.
APRESENTAO DO CASO
Estudo de casos clnicos, observacional, longitu-
dinal, no controlado, de carter quantitativo, aprovado
pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade
Federal de Santa Maria sob o protocolo n 100/05. O
estudo teve como populao-alvo professores com
caractersticas de disfonia hiperfuncional.
Para a seleo dos casos, 11 instituies de
ensino foram contatadas, informadas e esclarecidas
sobre a proposta por meio de reunies nas quais
o responsvel era convidado a assinar o Termo de
Autorizao Institucional. Aps a autorizao da insti-
tuio de ensino, para a divulgao e o contato com
os professores, foram efetuadas reunies com o corpo
docente, realizados esclarecimentos sobre a pesquisa
e convite a assinar o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE). Alm disso, a divulgao tambm
foi realizada junto a alguns mdicos otorrinolaringolo-
gistas e diretamente junto s pessoas conhecidas.
Foram estabelecidos os seguintes critrios de
incluso: sexo feminino por ser maioria na docncia,
por se caracterizar por maior busca de tratamentos em
sade e por tratar-se do sexo com maior incidncia de
disfonias por uso incorreto da voz, fendas vocais trian-
gulares mdio-posteriores e ndulos vocais; faixa etria
entre 19 e 60 anos para excluso de perodo de muda
vocal e de presbifonia; apresentar laudo mdico otorri-
nolaringolgico de laringe normal ou com afeces de
origem hiperfuncional como edemas, plipos, cistos,
ndulos e/ou fenda vocal triangular mdio-posterior,
dentre outras; presena de queixas vocais relacio-
nadas a comportamentos de usos vocais incorretos ou
hiperfuncionais; adeso ao TCLE3,4,8,10,12-17.
Os critrios de excluso estabelecidos foram:
relato de crises alrgicas, respiratrias ou gstricas ou
disfunes hormonais decorrentes de gravidez ou de
perodo menstrual no durante a coleta de dados de
avaliao e reavaliao, pois podem produzir desvios
nos parmetros vocais; modo respiratrio misto ou oral
em repouso; relato de doenas neurolgicas, metab-
licas, endcrinas, sindrmicas e/ou psiquitricas; ser
fumante e/ou alcoolista, pois esses agentes so agres-
sivos laringe e podem levar formao de patologias
larngeas; possuir histrico de cirurgia larngea e/

ou qualquer procedimento cirrgico de cabea e
pescoo; ter realizado tratamento fonoaudiolgico e/ou
otorrinolaringolgico para a voz; apresentar disfunes
auditivas previamente detectadas em triagem auditiva,
pois elas podem modificar o automonitoramento da
voz, comprometendo a qualidade vocal; fazer uso
da voz cantada de forma profissional ou amadora;
presena de alteraes de sistema estomatogntico
que pudessem impedir a adequada execuo do
programa fonoteraputico proposto3,4,8,13,14.
Para a aplicao dos critrios de seleo foi utilizado
um questionrio; uma avaliao completa incluindo
videolaringoscopia com mdico otorrinolaringologista,
com um telescpio rgido, que foi gravada em fita VHS;
uma triagem auditiva por meio de varredura dos tons
puros nas frequncias de 500, 1000, 2000 e 4000Hz em
25dB, somente por via area; uma avaliao fonoau-
diolgica orofacial que examinou tnus e funo de
rgos fonoarticulatrios, ocluso, articulao e modo
respiratrio3,8.
Dos 12 voluntrios que se candidataram pesquisa,
foram excludos: trs por tabagismo; dois por utilizao
de voz cantada amadora; dois por realizao prvia
de tratamento fonoaudiolgico para a voz; um por
diagnstico Otorrinolaringolgico de refluxo laringofa-
rngeo. Ainda, um docente foi perdido no decorrer da
pesquisa, solicitando seu desligamento por problemas
pessoais. Salienta-se que no foram divulgados os
resultados das avaliaes individuais s escolas
preservando, assim, o direito privacidade dos profes-
sores envolvidos.
O grupo para estudo constituiu-se, ento, de trs
sujeitos do sexo feminino com queixas vocais, com
idades de 23, 40 e 51 anos (mdia de 31,33 anos),
professoras, que apresentaram, respectivamente,
diagnsticos otorrinolaringolgicos de: 1) edema na
regio aritenoide, pequeno ndulo na prega vocal
direita, fenda triangular mdio-posterior e pontos
hemorrgicos em ambas as pregas vocais; 2) ndulo
na prega vocal esquerda e fenda no tero mdio; 3)
laringe sem alteraes.
Os sujeitos foram submetidos caracterizao
vocal por meio da avaliao vocal perceptivoauditiva
e acstica, coleta de TMF, triagem postural e determi-
nao do tipo respiratrio durante a fala e avaliao
otorrinolaringolgica, antes e aps um programa
teraputico descrito adiante.
O programa teraputico foi composto por duas
partes, a fonoterapia de base com orientaes sobre
anatomofisiologia do aparato fonador; sade vocal,
Terapia vocal e sons nasais | 265
incluindo a hidratoterapia e aspectos sobre respirao
e postura. A segunda parte consistiu na realizao da
tcnica de sons nasais.
A anatomofisiologia e a produo vocal foram
explicadas com o auxlio de desenhos e gravuras
ilustrativas. A sade vocal foi abordada por intermdio
de orientaes sobre os danos da voz frente a certos
hbitos vocais e comportamentais nocivos, bem
como sobre orientaes de condutas que promovem
benefcios vocais. Tais explicaes foram comple-
mentadas com textos explicativos que contemplavam
os seguintes tpicos: hbito de fumar; exposio
frequente poluio e ar condicionado; hbitos vocais
abusivos como o pigarro, a tosse, a competio sonora,
o grito, o cochicho; a ingesto excessiva de bebidas
alcolicas; o uso de solues caseiras; a influncia
das alteraes hormonais; o consumo inadequado
de alimentos muito condimentados, de bebidas com
cafena e derivados do leite; o consumo de ma e mel;
o uso de medicamentos sem prescrio mdica, bem
como de pastilhas e sprays; a exposio a mudanas
bruscas de temperatura; o vesturio; o repouso; e
questes sobre o refluxo gastresofgico3,4,8,9.
Alm dos aspectos gerais de sade vocal, a hidra-
toterapia tambm foi discutida junto aos sujeitos
da pesquisa, ou seja, o aconselhamento ingesto
adequada de lquidos (aproximadamente oito copos de
gua por dia), tendo em vista a promoo da eficincia
vocal pelo aumento da hidratao larngea indireta3,4.
No trabalho de orientao de adequao da postura
para a fonao objetivou-se desativar os ajustes
musculares inadequados que ocasionam m postura
com a utilizao de um espelho, mostrando e fazendo
o paciente perceber que uma postura ereta favorece o
funcionamento do aparato fonador por proporcionar,
principalmente, a livre excurso da laringe no sentido
vertical e a livre movimentao diafragmtica e da caixa
torcica, favorecendo uma respirao mais adequada
vocalizao3,4,9.
O trabalho de adequao do tipo respiratrio
foi realizado com explicaes e monitoramento da
movimentao das estruturas envolvidas na manobra
respiratria. Houve a execuo de exerccios espec-
ficos para a promoo do padro costodiafragmtico-
abdominal, com a inspirao expandindo esta regio
e o controle expiratrio da sada do ar, prolongando-
-a, visando ao condicionamento e fortalecimento da
musculatura respiratria3,4,9.
Aps o cumprimento desta etapa de fonoterapia de
base, houve a incluso da tcnica de sons de apoio
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nasais, sendo selecionado para realizao o exerccio
do som nasal /m/ sustentado2-4.
O som nasal foi emitido da seguinte forma: emisso
contnua do som, com utilizao de respirao costo-
diafragmticoabdominal, em pitch e loudness habituais,
posio ortosttica em frente a um espelho, sem deslo-
camentos de cabea, sem aumento de contrao
muscular de cintura escapular e regio supra-hioidea,
sem hipertenso muscular de lbios, lngua, mandbula
e ou faringe, mandbula rebaixada sem ocluso dos
dentes, lbios unidos, emisso dividida entre cavidade
oral e nasal para o equilbrio ressonantal, percepo
de vibrao da face na regio do nariz e boca, alm de
evitar a elevao de pitch ou loudness3,4.
Os sujeitos tambm deveriam evitar os ataques
vocais bruscos ao iniciar a sonorizao do som nasal
e deveriam emitir o /m:/ cuidando para que a laringe
permanecesse baixa no pescoo, buscando a reduo
de tenso e melhora da qualidade vocal. Procurou-se,
ao longo deste treinamento, oferecer s pacientes
pistas visuais, auditivas e proprioceptivas, que
pudessem favorecer a emisso correta do som nasal,
como a percepo da intensificao das vibraes
na regio da face, principalmente nariz, lbios e
bochechas ou uma coceirinha nessas regies3,4.
Os sujeitos realizaram trs sries de dez minutos
de emisso do som nasal, totalizando 30 minutos de
fonoterapia por sesso. O intervalo entre cada uma
das trs sries foi de um minuto de repouso vocal
absoluto, ou seja, silncio absoluto. Foram realizadas
16 sesses de fonoterapia, uma por vez na semana,
totalizando quatro meses. As orientaes e exerccios
trabalhados nas sesses tambm deveriam ser reali-
zados no domiclio pelo sujeito por mais quatro dias da
semana, uma vez ao dia2,4.
Nos momentos pr e ps-terapia, foi realizada
uma triagem postural, com o indivduo posicionado
em p, observando-se o posicionamento da cabea
(em p e sentado), dos ombros, do quadril, dos
joelhos, dos ps, e dos desvios da coluna vertebral,
na posio frontal, de costas e de perfil. Realizou-se,
ainda, a determinao do tipo respiratrio durante a
fala pela observao visual do local do tronco onde se
concentrava o movimento da expanso das estruturas
torcicas no momento inspiratrio, com o indivduo em
p, podendo-se classificar em superior, abdominal,
costodiafragmticoabdominal ou misto8,9.
Para a coleta dos TMF, as participantes foram
orientadas a emitir de forma sustentada as vogais /a/,
/i/ e /u/ e as fricativas /s/ e /z/ em posio ortosttica,
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pitch e loudness habituais, aps inspirao profunda,
emitindo em TMF8,9,13,14. As emisses foram captadas
por gravador digital do tipo media player 3 (MP3)
DVR, da marca Centon, mantendo-se a distncia de
quatro centmetros entre o microfone e a boca para
as emisses18. Cada vogal e fricativa foi emitida trs
vezes, considerando-se para anlise a de maior tempo
em segundos; em seguida, foi realizada a mdia do
maior TMF das trs vogais8,9.
Para a anlise acstica de fonte gltica foi utilizada
a emisso sustentada da vogal /a/, eliminando-se o
ataque vocal e descartando-se o final da emisso, a fim
de evitar a influncia dos perodos naturais de instabi-
lidade da voz4,18. Desta forma, o menor tempo editado
dentre todos os sujeitos foi padronizado para anlise.
Utilizou-se o software Multi-Dimensional Voice
Program Advanced da Kay Pentax (MDVPA), com
taxa de amostragem de 44kHz e 16bits. As medidas
extradas foram: frequncia fundamental (f0); quociente
de perturbao do pitch (PPQ); coeficiente da variao
da f0 (vf0); coeficiente de variao da amplitude
(vAm); quociente de perturbao da amplitude (APQ);
proporo rudo-harmnico (NHR); ndice de fonao
suave (SPI); ndice de turbulncia da voz (VTI); nmero
de quebras vocais (NVB); grau de quebra da voz (DVB);
grau de segmentos no sonorizados (DUV); nmero
de segmentos no sonorizados (NUV); nmeros de
segmentos sub-harmnicos (NSH), e grau dos compo-
nentes sub-harmnicos (DSH). Na avaliao acstica,
foram utilizados os parmetros de normalidade para o
sexo feminino, propostos pelo prprio programa18.
A avaliao vocal perceptivoauditiva foi realizada
por meio de um protocolo elaborado pelas autoras
com base na literatura4,8,9. Para essa anlise, utilizou-
-se a amostra de voz do TMF /a/ dos sujeitos, inves-
tigando-se os parmetros perceptivoauditivos de tipo
vocal (rouco, soproso, comprimido, spero, bitonal
ou outro), foco ressonantal (equilibrado, alto ou hiper-
nasal, farngeo, larngeo ou laringofarngeo), pitch
(adequado, grave ou agudo) e loudness (adequada,
aumentada ou reduzida).
As amostras de voz foram convertidas para
extenso waveform e enviadas por e-mail para trs
fonoaudilogos, no autores do estudo, com experi-
ncia de pelo menos cinco anos na rea. Os juzes
foram cegados quanto aos objetivos da pesquisa,
replicao das emisses, s avaliaes dos demais
juzes e ao momento de gravao (pr ou ps-terapia),
sendo informados apenas sobre a faixa etria
 Terapia vocal e sons nasais | 267

mdia dos sujeitos. Cada juiz recebeu 12 amostras,
correspondentes ao momento pr e ps-terapia dos
sujeitos, que foram duplicadas e dispostas aleatoria-
mente no material entregue para anlise. Os juzes
foram orientados a escutar as vozes quantas vezes
fossem necessrias em ambiente silencioso, com fone
de ouvido e as anlises foram realizadas por meio do
protocolo proposto. Realizou-se, ento, a anlise por
concordncia ou predominncia entre os achados
dos trs juzes para todas as respostas atribudas aos
parmetros vocais do mesmo sujeito14.
A avaliao otorrinolaringolgica, que foi consi-
derada como critrio de incluso, foi realizada
novamente pelo mesmo mdico ps-fonoterapia, por
meio do exame de videolaringoscopia para a visua-
lizao das condies larngeas e das estruturas
adjacentes. Os resultados obtidos nessas avaliaes
foram descritos em laudos mdicos e entregues aos
pacientes (Figura 1).
Os dados foram analisados descritivamente e por
meio dos testes no-paramtricos Mann-Whitney e
Qui-quadrado, adotando-se o nvel de significncia de
5%.

Paciente Momento Laudo Otorrinolaringolgico

Edema na regio aritenoide; pequeno ndulo na prega vocal direita; fenda mdio-posterior;
PR
Paciente 01 pontos hemorrgicos em ambas as pregas vocais
PS Pequeno ndulo na prega vocal direita com diminuio da fenda vocal
PR Ndulo na prega vocal esquerda; fenda no tero mdio
Paciente 02
PS Diminuio da fenda e do ndulo da prega vocal esquerda
PR Laringe sem alteraes
Paciente 03
PS Laringe sem alteraes, com melhora da onda mucosa das pregas vocais
Legenda: PR=momento pr-terapia; PS=momento ps-terapia

Figura 1. Descrio do laudo otorrinolaringolgico dos pacientes

RESULTADOS A Tabela 3 mostra a comparao da avaliao vocal

Na Tabela 1, observa-se a comparao dos resul-
tados da triagem pr e ps-terapia quanto ao tipo
respiratrio e postura corporal.
Visualiza-se na Tabela 2 a comparao dos resul-
tados da avaliao de TMF pr e ps-terapia.
perceptivoauditiva pr e ps-terapia.
A comparao dos resultados da anlise acstica
de fonte gltica pr e ps-terapia pode ser observada
na Tabela 4.

Tabela 1. Comparao dos resultados da triagem corporal e do tipo respiratrio pr e ps-terapia

Momentos
Tipo de avaliao Varivel Classificaes PR PS Valor de p
n (%) n (%)
Superior 2 (66,67) 0 (0,00)
Tipo respiratrio Misto 1 (33,33) 0 (0,00) 0,049*
Triagem corporal CDA 0 (0,00) 3 (100,00)
Alinhada 0 (0,00) 3 (100,00)
Postura corporal 0,049*
Desalinhada 3 (100,00) 0 (0,00)
*p>0,005 Teste Qui-quadrado
Legenda: PR=momento pr-terapia; PS=momento ps-terapia; n=nmero de sujeitos; %=porcentagem de sujeitos; CDA=costodiafragmticoabdominal.

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Tabela 2. Comparao dos resultados da avaliao de tempos mximos de fonao pr e ps-terapia

TMF Momento Mdia Mediana Desvio Padro Valor de p

PR 9,93 12,83 3,22
TMF/a,i,u/ (s) 0,275
PS 11,30 14,33 3,22
PR 11,63 12,65 1,84
TMF/s/ (s) 0,512
PS 12,75 12,79 1,84
PR 10,31 10,57 2,51
TMF/z/ (s) 0,827
PS 11,07 12,50 2,51
*p>0,005 Teste de Mann-Whitney
Legenda: PR=momento pr-terapia; PS=momento ps-terapia; s=segundos; TMF=tempos mximos de fonao.

Tabela 3. Comparao dos resultados da avaliao vocal perceptivoauditiva pr e ps-terapia

Momentos
Tipo de avaliao Varivel Classificaes PR PS Valor de p
n (%) n (%)
Rouca, Soprosa e spera 1 (33,33) 1 (33,33)
Tipo vocal Rouca e Soprosa 2 (66,67) 0 (0,00) 0,135
Soprosa 0 (0,00) 2 (66,67)
Laringofarngeo 2 (66,67) 0 (0,00)
Foco ressonantal Hipernasal 0 (0,00) 2 (66,67) 0,135
Adequado 1 (33,33) 1 (33,33)
Avaliao Vocal
Agudizado 1 (33,33) 3 (100,00)
Perceptivoauditiva
Agravado 0 (00,00) 0 (0,00)
Pitch 0,083
Adequado 2 (66,67) 0 (0,00)
Intenso 0 (0,00) 0 (0,00)
Adequada 1 (33,33) 2 (66,67)
Loudness Aumentada 0 (0,00) 1 (33,33) 0,188
Reduzida 2 (66,67) 0 (0,00)
*p>0,005 Teste Qui-quadrado
Legenda: PR=momento pr-terapia; PS=momento ps-terapia; n=nmero de sujeitos; %=porcentagem de sujeitos.

DISCUSSO som nasal que tambm relaxante possa ter oferecido

A hiperfuno vocal ou hipertenso uma das
principais caractersticas das disfonias funcionais e
organofuncionais, ela gera aumento de tenso na
musculatura larngea e afeta tambm os msculos
extrnsecos3,4,8,9. De modo geral, o prejuzo na produo
vocal est relacionado inadequao da funo respi-
ratria, uso incorreto das caixas de ressonncia, hiper-
tenso lingual, larngea e perilarngea e da musculatura
cervical6,19,20. Nesses casos, so comuns a presena
de edemas ou ndulos, fendas glticas e laringe
elevada, sendo essas caractersticas mais comumente
presentes em mulheres15-17.
Neste estudo, observou-se que a postura corporal
passou de desalinhada para alinhada em todos os
sujeitos (Tabela 1). Acredita-se que o trabalho de
orientao quanto adequao postural associado ao
aos sujeitos a melhora da hipertenso e o equilbrio
corporal, auxiliando tambm na liberao das tenses
do aparato vocal, da musculatura cervical e da cintura
escapular. A desarmonia da postura geralmente tem
relao com a alterao vocal de carter hiperfun-
cional, podendo a alterao vocal ser consequncia de
desequilbrios da musculatura craniocervical3,4,6,8,9,19,21.
Assim, a postura ereta permite maior liberdade dos
movimentos verticais da laringe, alm de evitar o
tensionamento da musculatura cervical e da cintura
escapular, melhorando a produo vocal como um
todo3,4,6-8,9,21.
Estudo que buscou identificar a influncia da
postura corporal sobre a produo vocal de profes-
sores analisou o TMF da vogal /a/ em trs diferentes
posturas corporais: ortosttica (A), com anteriorizao

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 Terapia vocal e sons nasais | 269

Tabela 4. Comparao dos resultados da anlise acstica de fonte gltica pr e ps-terapia

Anlise actica Momento Mdia Mediana Desvio Padro Valor de p

PR 237,30 204,20 33,58
f0 0,512
PS 254,93 252,51 33,58
PR 2,20 1,40 0,71
PPQ 0,275
PS 1,07 0,93 0,71
PR 23,00 4,25 14,12
vf0 0,275
PS 2,13 1,89 14,12
PR 8,30 8,91 1,82
APQ 0,275
PS 4,44 5,23 1,82
PR 31,05 25,29 7,30
vAm 0,126
PS 15,31 17,42 7,30
PR 0,36 0,27 0,11
NHR 0,184
PS 0,14 0,14 0,11
PR 0,07 0,07 0,00
VTI 0,261
PS 0,05 0,06 0,00
PR 8,65 10,44 2,88
SPI 0,512
PS 6,99 4,00 2,88
PR 0,33 0,00 0,23
DVB 0,317
PS 0,00 0,00 0,23
PR 9,81 9,23 3,38
DSH 0,049*
PS 0,70 0,63 3,38
PR 0,66 0,00 0,47
NVB 0,317
PS 0,00 0,00 0,47
PR 15,53 19,75 5,67
DUV 0,121
PS 0,00 0,00 5,67
PR 11,66 12,00 3,49
NSH 0,049*
PS 1,00 1,00 3,49
PR 24,00 32,00 8,64
NUV 0,121
PS 0,00 0,00 8,64
*p>0,005 Teste de Mann-Whitney
Legenda: f0=frequncia fundamental; PR=momento pr-terapia; PS=momento ps-terapia; PPQ=quociente de perturbao do pitch; vf0=coeficiente da variao
da f0; vAm=coeficiente de variao da amplitude; APQ=quociente de perturbao da amplitude; NHR=proporo rudo-harmnico; SPI=ndice de fonao suave;
VTI=ndice de turbulncia da voz; NVB=nmero de quebras vocais; DVB=grau de quebra da voz; DUV=grau de segmentos no sonorizados; NUV=nmero de
segmentos no sonorizados; NSH=nmeros de segmentos sub-harmnicos; DSH=grau dos componentes sub-harmnicos.

da cabea associada extenso da coluna cervical (B)
e com aumento da cifose torcica associada anterio-
rizao da cabea (C), por meio de fotogrametria,
avaliao vocal perceptivoauditiva e acstica. Os resul-
tados mostraram variao de jitter entre as posturas A
e B e modificaes vocais perceptivoauditivas entre
as posturas A-B e A-C quanto ressonncia, pitch e
qualidade vocal, concluindo que a postura ereta a
mais adequada produo vocal21, sendo que tais
resultados que vo ao encontro desta pesquisa.
Em geral, na presena de alterao postural tambm
pode ocorrer prejuzo do mecanismo respiratrio.
Assim, o processo de adequao postural associado
ao de adequao respiratria realizado durante este
estudo, com base na promoo de aproveitamento de
toda rea pulmonar e do domnio do controle sobre a
musculatura respiratria3,4,8,9 parece tambm ter influen-
ciado a melhora da produo vocal constatada.
Verificou-se na avaliao que o tipo respiratrio era
superior em dois dos trs sujeitos pr-terapia e passou
a costodiafragmticoabdominal em todos ps-terapia
(Tabela 1), resultado decorrente do trabalho com
explicaes e monitoramento da movimentao das
estruturas envolvidas na respirao, com a execuo
de exerccios especficos para a promoo do padro
costodiafragmticoabdominal que consiste na abertura
das costelas, projeo do osso externo, rebaixamento
da musculatura diafragmtica e expanso abdominal,
para maior controle areo da fonao4,8,9. Em conjunto
com alteraes posturais, os padres respiratrios

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ineficientes podem conduzir hiperfuno larngea, de
acordo com os achados da presente pesquisa e em
conformidade com a literatura4,8,9.
Apesar da melhora dos TMF, no houve diferena
significante quanto mdia das vogais e s fricativas
surdas e sonoras pr e ps-terapia (Tabela 2). No
entanto, todos os TMF apresentaram aumento que,
comparados aos ganhos de postura e tipo respiratrio,
mostram que a fonoterapia foi favorvel no que se
refere melhora da coordenao pneumofonoarticu-
latria dos sujeitos deste estudo. Porm, acredita-se
que o tempo de realizao de terapia no tenha sido
suficiente para aumentar significantemente os TMF dos
sujeitos pesquisados e normaliz-los, visto que perma-
neceram abaixo do recomendado pela literatura para o
sexo feminino8.
Na avaliao vocal perceptivoauditiva no houve
resultados significantes relacionados ao tipo vocal, foco
ressonantal, pitch e loudness (Tabela 3). No entanto,
em anlise qualitativa, observou-se modificao no
foco ressonantal de laringofarngeo para hipernasal,
no pitch que passou a ser agudizado, diminuio da
rouquido e modificao da loudness de reduzida para
adequada.
O foco ressonantal est diretamente relacionado
com a rea do trato vocal onde h prevalncia da ampli-
ficao da voz. Deste modo, a interao fonte-filtro
menos eficiente quando h concentrao excessiva de
energia em uma rea especfica, podendo ocasionar
pobreza na amplificao e nos harmnicos, prejudi-
cando a realizao de uma fonao adequada4,7-9,18. No
foco laringofarngeo ocorre a concentrao de sobre-
carga muscular na regio cervical (laringe e faringe),
gerando um som comprimido ou tenso-estrangulado e
sem projeo22.
Pode-se pensar que a utilizao da fonoterapia de
base aliada sistemtica execuo dos sons nasais
promoveu a dissipao de tenso larngea verificada
nesta avaliao. Alm de suavizar a emisso, os sons
nasais provocam uma ressonncia retroflexa, decor-
rente da ocluso articulatria na cavidade oral, provo-
cando um fluxo de energia para a cavidade nasal e um
refluxo para a laringe. A impedncia refletida quebra
a tenso larngea, ajuda a relaxar essa musculatura,
suaviza o som, melhora a ressonncia e a projeo
vocal1,2,4,9. A melhora ressonantal tambm pode ter
relao com a energia espectral produzida pelo som
nasal que influencia na sensao perceptivoauditiva, e
decorrente de um novo ajuste do trato vocal2,5.
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Na maioria dos sujeitos da pesquisa, verificou-
-se que o foco ressonantal passou de laringofarngeo
para hipernasal, o que pode ser considerado como
benefcio da fonoterapia com a utilizao de sons
nasais pela dissipao da hipertenso da rea larngea
e farngea, prejudicial a uma boa emisso vocal2. Alm
disso, acredita-se que houve esta passagem para
um foco de ressonncia mais alto em decorrncia de
uma hipercorreo dos sujeitos, pela forma como foi
utilizado som nasal, direcionando a emisso vocal
para a mscara, saindo de um foco baixo para um
superior e automatizando este padro para a fala
espontnea, uma vez que os sons nasais melhoram a
propriocepo, aumentando as sensaes durante e
aps os exerccios2.
Acredita-se que a utilizao de um foco de resso-
nncia mais elevado no seja prejudicial para a sade
vocal, pois em alguns idiomas as pessoas utilizam
mais a nasalidade como padro de voz, no sendo
isto um fator indicativo de disfonia. Considera-se que o
tempo de terapia com sons nasais realizados de forma
isolada, possa ter influenciado os sujeitos, que transfe-
riram as novas possibilidades de ajustes motores para
a fala gerando aumento de nasalidade na voz2,4.
Quanto agudizao do pitch, como os indivduos
apresentavam disfonias oriundas de usos vocais incor-
retos que se manifestavam por hiperfuno e foco
ressonantal laringofarngeo, que confirmam o excesso
de tenso, seria possvel considerar essa elevao de
pitch, aliada discreta elevao acstica de f0, como
um aspecto positivo obtido pelo programa fonotera-
putico implementado pelo presente estudo, uma vez
que o pitch discretamente mais agudo, desde que sem
hiperfuno e realizado em registro vocal modal, no
representa problema para a musculatura larngea e, no
caso de mulheres, pode ser considerado adequado2,9.
Apesar de no significante, observou-se que os
dois casos que possuam qualidade vocal rouco-
-soprosa eliminaram a rouquido e mantiveram apenas
a soprosidade. Esses achados corroboram os de um
estudo internacional que analisou o efeito do humming
sobre a qualidade vocal e observou eliminao da
rugosidade, e manuteno da soprosidade na voz,
atribuindo essa mudana configurao gltica
produzida pelo som nasal, que relaxa a musculatura e
torna o incio da fonao mais fcil e sem presena de
tenso excessiva, resultando em vibrao gltica mais
peridica e rica em harmnicos2,8. A manuteno da
soprosidade foi atribuda pelos autores ao curto tempo
de terapia que no permitiu a reabsoro completa da

leso e a presena de edema que podem ter atrapa-
lhado a completa coaptao gltica5.
Observou-se diminuio das medidas acsticas de
NSH e DSH ps-terapia, em comparao ao momento
pr-terapia (Tabela 4), respectivamente nmero e grau
dos componentes sub-harmnicos, podendo corres-
ponder a vozes ruidosas, diplofnicas ou emisses
em som basal quando elevadas13,14,18. A melhora
dessas medidas sugere diminuio da irregularidade
da vibrao das pregas vocais, ou seja, diminuio de
energia aperidica da voz2,13,14,18, concordando com os
achados da qualidade vocal, que apesar de no signi-
ficantes, mostram a eliminao da rouquido em dois
casos que passaram de rouco-soprosa para soprosa,
bem como com as melhoras teciduais constatadas
pela avaliao otorrinolaringolgica.
Estudo de casos clnicos que buscou verificar as
mudanas a curto-prazo na qualidade vocal aps a
execuo de duas semanas de terapia com humming
em um grupo de disfnicos e no-disfnicos observou
diminuio da rugosidade ps-terapia em ambos os
grupos, porm, no foram analisadas as medidas de
subharmnicos, apenas jitter, shimmer, f0 e da relao
harmnico-rudo. Apesar disso os resultados mostram
diminuio do rudo e confirmam a eficincia do uso da
tcnica de sons nasais nos casos de disfonias hiper-
funcionais5, corroborando os achados da presente
pesquisa.
Nos casos das disfonias hiperfuncionais estudados,
essas melhoras parecem decorrer do benefcio da
fonoterapia com nfase nos sons nasais que suavizam
a emisso e aumentam o nmero de harmnicos e
consequentemente diminuem o rudo presente na
voz1,2,5.
Reforando os achados vocais perceptivoauditivos e
acsticos que mostram diminuio de rudo, observou-
-se na videolaringoscopia que houve diminuio de
edema na regio aritenoide e nas pregas vocais com
reabsoro parcial de ndulo, melhora na coaptao
gltica e na onda mucosa com diminuio da fenda
vocal e melhora tecidual com o desaparecimento
dos pontos hemorrgicos (Figura 1). A literatura2,23
mostra que os ETVSO, como os sons nasais, podem
ocasionar mudanas no trato vocal, no coeficiente de
fechamento gltico, aumento da vibrao de todo o
arcabouo larngeo, maior atividade do msculo tiroari-
tenoideo, diminuio da constrio medial do vestbulo
larngeo, diminuio da sobrecarga durante a aduo
das pregas vocais, o que pode justificar as melhoras
otorrinolaringolgicas encontradas.
Terapia vocal e sons nasais | 271
Estudo randomizado que analisou o uso da voz
ressonante, mtodo que se utiliza primordialmente
de sons nasais, em indivduos com edema agudo de
pregas vocais, mostrou efetividade do som nasal na
diminuio do edema24, convergindo com os achados
da presente pesquisa sobre as melhoras teciduais
larngeas e de fechamento gltico constatados por
avaliao mdica.
Ainda, torna-se necessria a realizao de novos
estudos longitudinais que implantem este programa
teraputico com amostras maiores para averiguar
se os achados do presente estudo de casos clnicos
se confirmam em outras populaes e em ambos os
sexos, acrescentando-se instrumentos de autoava-
liao vocal.
CONCLUSO
Nos trs sujeitos do sexo feminino estudados,
aps a execuo de um programa fonoteraputico
que incluiu orientao vocal e postural, adequao
da funo respiratria e aplicao da tcnica de sons
nasais em disfonias hiperfuncionais, observou-se
adequao da postura corporal e do tipo respiratrio,
melhoras das medidas acsticas sugestivas de rudo
emisso vocal e efeitos positivos sobre o tecido e o
fechamento das pregas vocais.
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