REFLEKSI KASUS

PLASENTA PREVIA
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinikdan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan
RSI Sultan Agung Semarang

Pembimbing :
dr. Yulice Soraya Nur Intan, Sp.OG

Disusun oleh :
Siti badriyah
01.209.6025

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016

FAKULTAS KEDOKTERAN
 UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG 2016

A. IDENTITAS
1. Nama : Ny. I
2. Umur : 30 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. No CM : 1078849
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : IRT
8. Status : Menikah
9. Nama Suami : Tn. T
10. Tanggal Masuk : 29 September 2016
11. Masuk Jam : 23.30 WIB
12. Ruang : VK

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29 september 2016 jam 23.30
1. Keluhan Utama :
Keluar darah berwarna merah segar dari jalan lahir.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan hamil anak ke 3, usia kehamilan 36 minggu 4 hari, ibu mengeluh
ada pengeluaran darah berwarna merah segar dari jalan lahir sejak pukul 22.00 dan
disertai kenceng-kenceng.
3. Riwayat Kehamilan :
Pasien G3P2A0 usia 30 tahun. Terakhir haid dimulai tanggal 23 januari 2016, 2
minggu setelah terlambat haid pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack
kehamilan dan hasilnya positif. Kemudian pasien periksa ke dokter dan dinyatakan
hamil. Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir banyak sejak pukul 20.00.
Pasien juga merasa kenceng-kenceng kemudian dibawa ke RS. Islam Sultan Agung
Semarang.
 Riwayat ANC
Pemeriksaan kehamilan dilakukan di dokter. Pemeriksaan kehamilan dilakukan
teratur satu bulan sekali.
4. Riwayat Obstetri
GI, hamil aterm, laki-laki, usia 3 thn, BBL 27.00 gram, spontan
G2 immatur usia kehamilan 6 bulan, BBL 1600 gr,IUFD . spontan
G3,hamil sekarang
5. Riwayat Haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28 hari
- Lama haid : 7hari
- Dismenore :-
6. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang.
Usia pernikahan 10 tahun.
7. Riwayat KB
- Kb suntik 3 bulan
8. Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan menggunakan JKN N-PBI
9. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
10. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present (29 september 2016)
 Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Vital Sign
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,60C
TB : 149 cm
BB :63 kg
b. Status Internus
- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : simetris, benjolan (-)
- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
- Mamae : simetris, ukuran membesar, retracted nipple (-/-),
hiperpigmentasi areola (+/+), benjolan abnormal (-)
- Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Redup, batas-batas jantung tidak dapat ditentukan
karena terhalang oleh pembesaran mamae.
Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan
(-)
- Paru :
Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
Palpasi : Stem fremitus dextra dan sinistra sama, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler
- Abdomen :
Inspeksi : perut membesar, striae gravidarum (+), bundle of ring
(-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), terasa pembesaran uterus dengan
bagian-bagian janin
Perkusi : timpani (+)
 Auskultasi : terdengar denyut jantung janin
- Extremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
c. Status Obstetri
- Abdomen
Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+)
Palpasi :
Leopold I : TFU teraba diantara processus xyphoideus dengan pusat,
Fundus teraba massa bulat besar lunak.
Leopold II : Situs membujur.
Teraba tahanan memanjang sebelah kanan dan tahanan kecil
- kecil pada sebelah kiri.
Loepold III : Teraba tahanan bulat, besar, keras,
Masih dapat digoyang
Leopold IV: konfigurasi kedua tangan saat mendindingi bagian bawah
janin berbentuk divergen
Auskultasi: DJJ = 12-12-12
TFU = 32 cm
TBJ : (32-12) x 155 = 3100 gram
His = (+)
- Anogenitalia
Externa : air ketuban (-), lendir darah (-), darah segar (+), vulva oedem
(-), pus (-), ulcus (-)
Interna : VT tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Ultrasonografi
b. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Hb : 12.1 g/dl
Hematokrit: 36.3 %
Lekosit : 11.45 /uL H
 Trombosit : 297 /uL

E. RESUME
Pasien G3P2A0 usia 30 tahun hamil 36 minggu + 4 hari datang dengan keluhan PPV (+),
lendir (-) sejak pukul 22.00. Pasien juga mengeluh mulai merasakan kenceng-kenceng.

Riwayat Kehamilan :
HPHT : 23-01-2016
HPL : 30-10- 2016
Umur kehamilan : 36 minggu+ 4 hari
Status Present : Keadaan umum lemah
Status Obstetri :
Abdomen
Inspeksi : membesar, striae gravidarum (+)
Palpasi : janin tunggal, hidup intrauterin dengan letak kepala, punggung
kanan, belum masuk PAP, belum inpartu.
Auskultasi : DJJ =12-12-12
His : (+) jarang

Genitalia
Eksterna : Darah segar (+)
Interna : VT tidak dilakukan

F. DIAGNOSA
Pasien G3P2A0 usia 30 tahun hamil 36 minggu + 4 hari, janin tunggal hidup intra
uterin, letak kepala, punggung kanan letak membujur belum inpartu dengan
placenta previa.

G. SIKAP
1. Rawat inap
2. Bed rest total
3. Pasang infus RL
4. Pengawasan : KU, vital sign, Hb, PPV
5. Pertahankan kehamilan sampai aterm dengan pengawasan perdarahan yang keluar.
H. PROGNOSA
Kehamilan : dubia ad malam
Persalinan : dubia ad malam

I. DIAGNOSA AKHIR

P3A0 post SC dengan plasenta previa totalis + prematurus

DASAR TEORI
I. PLASENTA PREVIA
A. DEFINISI PLASENTA PREVIA
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari orifisum uteri internum
(Prawirohardjo, 2008).

B. EPIDEMOLOGI
Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia
di atas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan
tunggal. Uterus tercatat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa Rumah
Sakit Umum Pemerintah dilaporkan insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%.
Di negara maju insidensinya lebih rendah yaitu > 1% mungkin disebabkan
berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan
ultrasonografi dalam obstetrik yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden
plasenta previa bisa lebih tinggi (Prawirohardjo, 2008).

C. ETIOLOGI
Beberapa faktor dan etiologi dari plasenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga
hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dari vaskularisasi endometrium yang
mungkin disebabkan oleh timbulnya parut akibat trauma operasi/infeksi (Mochtar,
1998). Perdarahan berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah uterus
pada trimester ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat
ketidakmampuan segmen bawah rahim. Kemudian perdarahan akan terjadi akibat
ketidakmampuan segmen bawah rahim untuk berkonstruksi secara adekuat. Faktor
risiko plasenta previa termasuk :
1. Riwayat plasenta previa sebelumnya.
2. Riwayat seksio sesarea.
3. Riwayat aborsi.
4. Kehamilan ganda.
5. Umur ibu yang telah lanjut, wanita lebih dari 35 tahun.
6. Multiparitas.
7. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim, sehingga mempersempit
permukaan bagi penempatan plasenta.
8. Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya dari
indung telur setelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis
9. Adanya trauma selama kehamilan.
 10. Sosial ekonomi rendah/gizi buruk. Fisiologi dimulai dari usia kehamilan 30
minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis.
11. Mendapat tindakan Kuretase.
(Mochtar, 1998)

D. KLASIFIKASI
1. Plasenta previa totalis atau komplit yaitu pasenta yang menutupi seluruh
orifisum uteri internum
2. Plasenta previa parsialis yaitu plasenta yang menutupi sebagian orifisium uteri
internum
3. Plasenta previa marginalis yaitu plasenta yang tepinya berada pada pinggir
orifisium uteri internum
4. Plasenta letak rendah yaitu plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang
2 cm dari orifisium uteri internum
(Prawirohardjo, 2008)

(The McGraw-Hill Companies, 2007)

E. PATOFISIOLOGI
Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 10 minggu
saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai melebar serta menipis, umumnya
terjadi pada trismester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami
perubahan pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus
uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus
 marginalis dari plasenta. Pendarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidak
mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta
letak normal. (Mansjoer, 2002).

F. GEJALA KLINIS
Tanda dan Gejala
Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa nyeri
yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir trimester kedua atau
sesudahnya. Namun demikian, banyak peristiwa abortus mungkin terjadi akibat lokasi
abnormal plasenta yang sedang tumbuh. Sering perdarahan akibat plasenta previa
terjadi tanpa tanda-tanda peringatan pada wanita hamil yang sebelumnya tampak
sehat-sehat saja. Tidak nyeri dan perdarahan pervaginam berwarna merah terang pada
umur kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga merupakan tanda utama
plasenta previa(Winda, 2007).

Ciri-ciri plasenta previa :

1. Perdarahan tanpa nyeri
2. Perdarahan berulang
3. Warna perdarahan merah segar
4. Adanya anemia yang sesuai dengan keluarnya darah
5. Timbulnya perlahan-lahan
6. Waktu terjadinya saat hamil
7. His biasanya tidak ada
8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi
9. Denyut jantung janin ada
10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina
11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul
12. Presentasi mungkin abnormal (Winda, 2007).
G. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa
nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai
dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit (Wiknjosostro,
2005).
 2. Pemeriksaan Luar
Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi
kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke
samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul (Wiknjosostro,
2005).
3. Pemeriksaan In Spekulo
Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari
osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta
previa harus dicurigai (Wiknjosostro, 2005).
4. Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung
Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi,
radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta
dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi
ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri (Wiknjosostro, 2005).
5. Pemeriksaan Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak
tepi plasenta terhadap orifisium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak
rendah (Saifudin, 2001).
Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100 %
identifikasi plasenta previa. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan
berkisar 95 %. MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta
akreta, inkreta, dan plasenta perkreta (Winda, 2007).
6. Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif
Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui
pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan
anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan
diagnosis (Saifudin, 2001).

H. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa previa,
laserasi serviks atau vagina. Perdarahan karena laserasi serviks atau vagina dapat
dilihat dengan inspekulo.Vasa previa, dimana tali pusat berkembang pada tempat
abnormal selain di tengah plasenta, yang menyebabkan pembuluh darah fetus
menyilang servix. Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah
 umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Hal ini
dapat menyebabkan ruptur pembuluh darah yang mengancam janin. Pada
pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan
juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi
perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan,
deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat
setelah selaput ketuban pecah (Kedaruratan Kebidanan. 1996).

Ada beberapa tanda klinis untuk membedakan :

No. Klinis Plasenta Previa Solusio Ruptura Uteri

Placenta
1 Terjadinya Sewaktu hamil Sewaktu hamil In partu
& inpartu
2 Cara Mulainya Perlahan-lahan Tiba-tiba Dimulai RUI
3 Perdarahan Recurrent Non-recurrent Bergantung pada
pembuluh darah
yang pecah
4 Warna Darah Darah baru Darah tua + Darah baru
darah beku
5 Anemia Sesuai dengan Tak sebanding Perdarahan
darah yang dengan darah keluar dan di
keluar yang keluar dalam
6 Toksemia - Bisa ada -
Gravidarum
7 Nyeri Perut Tidak ada Ada + di SBR
8 Palpasi Biasa dan Uteri in bois Defans muskuler,
floating bagian-bagian meteorismus
anak sulit
diraba
9 His Biasa Kuat Hilang
10 DJJ (+) (-) (-)
11 Periksa Dalam Jaringan Ketuban tegang, Robekan
plasenta menonjol

I. PENATALAKSANAAN
a. Terapi ekspektatif (pasif)
Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita
dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya
 diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara
ketat dan baik.
Syarat-syarat terapi ekspektatif:
kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
belum ada tanda-tanda in partukeadaan umum ibu cukup baik
(kadarhemoglobin dalam batas normal)janin masih hidup
1. Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis
2. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta,
usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin
3. Berikan tokolitik bila ada kontraksi :
MgSO4 4 g iv dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam
Nifedipin 3x20 mg/hari
Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin
4. Uji pematangan paru janin dengan test kocok dari hasil
amniosentesis
5. Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih
berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa
menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling
untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat
6. Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu
masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali
apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah
sakit lebih dari 2 jam).
b. Terapi aktif (tindakan segera)
Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif
dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas
janin.Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa Seksio sesarea.
Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan
ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup,
tindakan ini tetap dilakukan.
Tujuan seksio sesarea :
- Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi
dan menghentikan perdarahan. Tempat implantasi plasenta previa terdapat
banyak vaskularisasi sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim
menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi
plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya vaskularisasi
dan susunan serabut otot dengan korpus uteri
- Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika
janin dilahirkan pervaginam. Persiapan darah pengganti untuk stabilisasi
 dan pemulihan kondisi ibu dan perawatan lanjut pascabedah termasuk
pemantauan perdarahan, infeksi, dan keseimbangan cairan masuk-
keluar.Melahirkan pervaginam perdarahan akan berhenti jika ada
penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara
cara sebagai berikut:
Amniotomi dan akselerasi
Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/marginalis
dengan pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala. Dengan
memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim
dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau
masih lemah, akselerasi dengan infus oksitosin
Versi Braxton Hicks
Tujuan melakukan versi Baxton Hicks ialah mengadakan tamponade
plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak
dilakukan pada janin yang masih hidup.
Traksi dengan Cunam Willet
Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian beri
beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang
efektif untuk menekan plasenta dan seringkali menyebabkan
pendarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikejakan pada
janin yang telah meninggal dan perdarahan tidak aktif.
(Winda, 2007)

J. KOMPLIKASI
1. Prolaps tali pusat
2. Prolaps plasenta
3. Plasenta melekat
4. Robekan robekan jalan lahir
5. Perdarahan postpartum
6. Infeksi
7. Bayi prematur atau lahir mati
(Mochtar, 1998)

K. PROGNOSIS
Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan
morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8 10% dan mortalitas janin
50 80%. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian
 dan keakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1 5%
terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan.
Kematian perinatal juga menjadi 7 25% terutama disebabkan oleh prematuritas,
asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan/tindakan (Mochtar, 1998).

DAFTAR PUSTAKA

Kedaruratan Kebidanan. 1996. Buku Ajar Untuk Program Pendidikan Bidan Perdarahan
Antepartum Buku II. Jakarta.

Mansjoer, 2002. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC

Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Sarwono, P. 1997. Ilmu Kebidanan Edisi 4. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

The McGraw-Hill Companies, 2007, Current Diagnosis & Treatment Obstetrics &
Gynecology, Tenth Edition, United States of America
Winda, 2007. Asuhan Kebidanan Kepada Ibu Hamil Dengan Plasenta Letak
Rendah.
Politeknik Departemen Kesehatan Tanjung Karang Prodi Kebidanan Metro.