LAPORAN PENDAHULUAN

DEFINISI

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh
trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain
dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito,
1995).
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal
pada otak yang terganggu.

Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi
karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah
thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
 -.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.

3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak
yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan
,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema,
dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
 b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri,
sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.

4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung
lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan
penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya
: penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan
prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara
keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke.
 Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan
secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena
serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak
ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.
Klasifikasi:

1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :

a. Stroke Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya
saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah
lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder . Kesadaran umummnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa
menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan
sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa
hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen .
Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
Patofisiologi
 Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding
pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari.
Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis
biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral
oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik
infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis ,
atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi
aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan
kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral
terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral
dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari
10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya
cardiac arrest.

Pathofisiologi Stroke

Oklusi
 Penurunan perfusi jaringan cerebrI

Iskemi

Hipoksia

Metebolisme anaerob Nekrosis jaringan otak aktifitas elektrolit

terganggu
Volume Cairan bertambah

Asam laktat Pompa Na dan K gagal

meningkat

Na dan K influk

Edema cerebral Retensi air

TIK meningkat
Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan Sub akut Sangat akut
Waktu Bangun pagi Lagi aktifitas
Peringatan + 50% TIA -
Nyeri Kepala - +
Kejang - ++
Kesadaran menurun Kadang sedikit +++
Gejala Objektif Infark Perdarahan
Koma +/- ++
Kaku kuduk - ++
Kernig - +
pupil edema - +
Perdarahan Retina - +
Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP
X foto Skedel - +
Angiografi + Kemungkinan pergeseran
CT Scan. glandula pineal
Oklusi, stenosis Aneurisma
AVM. massa intra
Densitas berkurang hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas
bertambah.

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan +/- +++
Meningeal.
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
 a.Hemiparese sebelah kiri tubuh.
b.Penilaian buruk
c.Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.

2. Stroke yang Hemifer kiri

a. Mengalami hemiparese kanan d. Disfagia global

b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati e. Afasia
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. F. Mudah frustasi

Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen kepala dan medula spinalis 4. Angiografi
2. Elektro encephalografi 5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)
3. Punksi lumbal 6. Magnetic Resonance Imaging

PENATALAKSANAAN STROKE

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu
lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
5. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam
dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum
 dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.
4. HidrocephalusY

Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.
2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.
3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme jkoping dan mengintegrasikan perubahan konsep diri.
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi.

Tujuan Akhir keperawatan

1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
 3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.
4. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit
5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL:

1. Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.
4. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
5. Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik
6. Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif
7. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan dan keterbatasan kognitif
8. Gangguan eliminasi BAB b/d imobilisasi
9. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan
10. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

RENPRA STROKE

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

DX
1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi serebral
tidak efektif: keperawatan jam Kaji kesadaran klien
cedera b.d diharapkan perfusi jaringan Monitor status respirasi
gangguan sirkulasi efektif dg KH: Kolaborasi obat-obatan untuk
darah ke otak Perfusi jaringan cerebral: memepertahankan status
Fungsi neurology hemodinamik.
meningkat, TIK dbn, Monitor laboratorium utk status
Kelemahan berkurang oksigenasi: AGD
Status neurology:
 Kesadaran meningkat,
Fungsi motorik meningkat, Monitor neurology
Fungsi persepsi sensorik Monitor pupil: gerakan,
meningkat., Komunikasi kesimetrisan, reaksi pupil
kognitif meningkat, Tanda Monitor kesadaran,orientasi,
vital stabil GCS dan status memori.
Ukur vital sign
Kaji peningkatan kemampuan
motorik, persepsi sensorik (
respon babinski)
kaji tanda-tanda keadekuatan
perfusi jaringan cerebral
Hindari aktivitas yg dapat
meningkatkan TIK
Laporkan pada dokter ttg
perubahan kondisi klien
2 Ketidak Setelah dilakukan askep .. jam Managemen nutrisi
seimbangan nutrisi terjadi peningkatan status Kaji pola makan klien
kurang dari nutrisi dg KH: Kaji kebiasaan makan klien dan
kebutuhan tubuh Mengkonsumsi nutrisi yang makanan kesukaannya
b/d adekuat. Anjurkan pada keluarga untuk
ketidakmampuan Identifikasi kebutuhan meningkatkan intake nutrisi dan
pemasukan b.d nutrisi. cairan
faktor biologis Bebas dari tanda malnutrisi. kelaborasi dengan ahli gizi
tentang kebutuhan kalori dan
tipe makanan yang dibutuhkan
tingkatkan intake protein, zat
besi dan vit c
monitor intake nutrisi dan kalori
Monitor pemberian masukan
cairan lewat parenteral.

Nutritional terapi
kaji kebutuhan untuk pemasangan
NGT
berikan makanan melalui NGT
k/p
berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang untuk mendukung
makan
 monitor penurunan dan
peningkatan BB
monitor intake kalori dan gizi

3 Kerusakan Setelah dilakukan Askep . Latihan : gerakan sendi (ROM)

mobilitas fisik b.d jam diharapkan terjadi Kaji kemampuan klien dalam
kerusakan peningkatan mobilisasi, dengan melakukan mobilitas fisik
neuromuskuler, criteria: Jelaskan kepada klien dan
kerusakan persepsi Level mobilitas: keluarga manfaat latihan
sensori, penurunan Peningkatan fungsi dan Kolaborasi dg fisioterapi utk
kekuatan otot. kekuatan otot program latihan
ROM aktif / pasif Kaji lokasi nyeri/
meningkat ketidaknyamanan selama latihan
Perubahan pposisi adekuat. Jaga keamanan klien
Fungsi motorik meningkat. Bantu klien utk
ADL optimal mengoptimalkan gerak sendi
pasif manpun aktif.
Beri reinforcement ppositif
setipa kemajuan

Terapi latihan : kontrol otot

Kaji kesiapan klien utk
melakukan latihan
Evaluasi fungsi sensorik
Berikan privacy klien saat
latihan
kaji dan catat kemampuan klien
utk keempat ekstremitas, ukur
vital sign sebelum dan sesudah
latihan
Kolaborasi dengan fisioterapi
Beri reinforcement ppositif
setipa kemajuan

4 Kerusakan Setelah dilakukan askep . Mendengar aktif:

komunikasi verbal jam, kemamapuan komunitas Kaji kemampuan
b.d penurunan verbal meningkat,dg criteria: berkomunikasi
sirkulasi ke otak. Kemampuan komunikasi: Jelaskan tujuan interaksi
Penggunaan isyarat Perhatikan tanda nonverbal
nonverbal klien
 Penggunaan bahasa tulisan,
gambar
Peningkatan bahasa lisan
Komunikasi : kemampuan
penerimaan.
Kemampuan interprestasi Peningkatan komunikasi: Defisit
meningkat
Klarifikasi pesan bertanya dan
feedback.
Hindari barrier/ halangan
komunikasi
bicara
Libatkan keluarga utk
memahami pesan klien
Sediakan petunjuk sederhana
Perhatikan bicara klien dg
cermat
Gunakan kata sederhana dan
pendek
Berdiri di depan klien saat
bicara, gunakan isyarat tangan.
Beri reinforcement positif
Dorong keluarga utk selalu
mengajak komunikasi denga
klien

5 Sindrom defisit Setelah dilakukan askep Self-care assistant.

self-care: b.d jam, self-care optimal dg Kaji kemampuan klien dalam
kelemahan, kriteria : pemenuhan kebutuhan sehari
gangguan Mandi teratur. hari
neuromuskuler, Kebersihan badan terjaga Sediakan kebutuhan yang
kerusakan kebutuhan sehari-hari diperlukan untuk ADL
mobilitas fisik (ADL) terpenuhi Bantu ADL sampai mampu
mandiri.
Latih klien untuk mandiri jika
memungkinkan.
Anjurkan, latih dan libatkan
keluarga untuk membantu
memenuhi kebutuhan klien
sehari-hari
Berikan reinforcement positif
atas usaha yang telah dilakukan
klien.

6 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan askep Konrol infeksi :

imunitas tubuh jam tidak terdapat faktor Bersihkan lingkungan setelah
primer menurun, risiko infeksi pada klien dipakai pasien lain.
prosedur invasif dengan KH: Pertahankan teknik isolasi.
Tidak ada tanda-tanda Batasi pengunjung bila perlu.
infeksi Intruksikan kepada keluarga
status imune klien adekuat untuk mencuci tangan saat
V/S dbn, kontak dan sesudahnya.
AL dbn Gunakan sabun anti miroba
untuk mencuci tangan.
Lakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan.
Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
Pertahankan lingkungan yang
aseptik selama pemasangan alat.
Lakukan dresing infus, DC
setiap hari.
Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
berikan antibiotik sesuai
program.

Proteksi terhadap infeksi

Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
Monitor hitung granulosit dan
WBC.
Pertahankan teknik aseptik
untuk setiap tindakan.
Pertahankan teknik isolasi bila
perlu.
Inspeksi kulit dan mebran
mukosa terhadap kemerahan,
panas.
Dorong istirahat yang cukup.
Monitor perubahan tingkat
energi.
Dorong peningkatan mobilitas
 dan latihan.
Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.
Laporkan kecurigaan infeksi.
7 Kurang Setelah dilakukan askep jam Mengajarkan proses penyakit
pengetahuan pengetahuan keluarga klien Kaji pengetahuan keluarga
keluarga tentang meningkat dg KH: tentang proses penyakit
penyakit dan Keluarga menjelaskan Jelaskan tentang patofisiologi
perawatannya b/d tentang penyakit, perlunya penyakit dan tanda gejala
kurang paparan pengobatan dan penyakit
dan keterbatasan memahami perawatan Beri gambaran tentaang tanda
kognitif Keluarga kooperativedan gejala penyakit kalau
mau kerjasama saat memungkinkan
dilakukan tindakan Identifikasi penyebab penyakit
Berikan informasi pada keluarga
tentang keadaan pasien,
komplikasi penyakit.
Diskusikan tentang pilihan
therapy pada keluarga dan
rasional therapy yang diberikan.
Berikan dukungan pada
keluarga untuk memilih atau
mendapatkan pengobatan lain
yang lebih baik.
Jelaskan pada keluarga tentang
persiapan / tindakan yang akan
dilakukan
8 Gangguan Setelah dilakukan askep .. jam Konstipation atau impaction
eliminasi BAB pasien tdk mengalami management
berhubungan konstipasi dg KH: Monitor tanda dan gejala
dengan imobil Pasien mampu BAB lembek konstipasi
tanpa kesulitan Monitor pergerakan usus,
frekuensi, konsistensi
Identifikasi diet penyebab
konstipasi
Anjurkan pada pasien untuk
makan buah-buahan dan
makanan berserat tinggi
 Mobilisasi bertahab
Anjurkan pasien u/
meningkatkan intake makanan
dan cairan
Evaluasi intake makanan dan
minuman
Kolaborasi medis u/ pemberian
laksan kalau perlu
9 Gangguan sete lah dilakukan askep ... jam Mewasdai aspirasi
menelan status menelan pasien dapat monitor tingkat kesadaran
berhubungan berfungsi monitor status paru-paru
dengan kerusakan monitor jalan nafas
neuromuskuler posisikan 30-400
otot menelan berikan makan / NGT jika
memungkinkan
hindari memberikan makan
peroral jika terjadi penurunan
kesadaran
siapkan peralatan suksion k/p
tawarkan makanan atau cairan
yang dapat dibentuk menjadi
bolus sebelum ditelan
potong makanan kecil-kecil
gerus obat sebelum diberikan
atur posisi kepala 30-450 setelah
makan
Terapi menelan
Kolaborasi dengan tim dalam
merencanakan rehabilitasi klien
Berikan privasi
Hindari menggunakan sedotan
minum
Instruksikan klien membuka dan
menutup mulut untuk persiapan
memasukkan makanan
Monitor tanda dan gejala
aspirasi
Ajarkan klien dan keluarga cara
memberikan makanan
 Monitor BB
Berikan perawatan mulut
Monitor hidrasi tubuh
Bantu untuk mempertahankan
intake kalori dan cairan
Cek mulut adakah sisa makanan
Berikan makanan yang lunak.
10 Risiko Setelah dilakukan askep jam Manajemen kejang
trauma/injuri terjadi peningkatan Status monitor posisi tidur klien
berhubungan keselamatan Injuri fisik Dg KH Pertahankan kepatenan jalan
dengan penurunan : nafas
kesadaran Klien dalam posisi yang Beri oksigen
aman dan bebas dari injuri Monitor status neurologi
Klien tidak jatuh Monitor vital sign
Catat lama dan karakteristik
kejang (posisi tubuh, aktifitas
motorik, prosesi kejang)
Kelola medikasi sesuai order

Manajemen lingkungan
Identifikasi kebutuhan
keamanan klien
Jauhkan benda yang
membahayakan klien
pasang bed plang
Sediakan ruang khusus
Berikan lingkungan tenang
Batasi pengunjung
Anjurkan pada keluarga untuk
menunggu/berada dekat klien