Anda di halaman 1dari 1

Puskesmas Lampaseh Kota

Identitas Pasien No. Rekam Medik

Nama : Pekerjaan :
Umur : Agama :
Jenis Kelamin : Status Perkawinan :
Alamat :
Tanggal Anamnesa Pem. Fisik Diagnosis Terapi

Disetujui
Kepala Puskesmas .. Dokter Pembimbing

Nip. Nip.