Anda di halaman 1dari 12

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS


FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
NAMA WISMA : Tanggal Pengkajian : 05 Mei 2017
1. BIODATA
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat asal :
Tanggal datang : Lama tinggal di panti :
Penganggungjawab :
Alamat : Telp :

A. Perubahan Yang Terjadi Lansia dan Upaya Pemenuhan Kebutuhannya

1. Fungsi Fisiologis
a Sistem Pernafasan
b Sistem Persyarafan
c Sistem Sirkulasi
d Sistem Perkemihan
e Sistem Pencernaan
f Sistem Muskuloskeletal

2. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


a. Psikososial
1) Persepsi :
2) Interaksi :
3) Konsepdiri :
4) Emosi :
5) Adaptasi :
6) Depresi :

b. Spiritual
1) Aktivitas Ibadah :
2) Hambatan :

B. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
1. Kondisi Patologis
a Keluhan Utama :
b Riwayat Penyakit:

Keperawatan Gerontik 1
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

2. Stresor
a Stresor fisiologis :
b Stresor Psikologis :

3. Lingkungan
a. Dalam Rumah :
1) Penataan perabot :
2) Lantai Rumah :
- Kebersihan
- Licin/Tidak
- Rata/Tidak
3) Pencahayaan :
4) Ventilasi :
5) Tangga, Ada/Tidak :

b. Kamar :
1) Penataan perabot dalam kamar:
2) Lantai kamar :
- Kebersihan :
- Licin/Tidak
3) Pencahayaan siang dan malam :
4) Penataan ventilasi :
5) Jenis Perabot yang ada :
6) Jarak kamar dengan kamar mandi :
7) Apakah ada pegangan dalam kamar :
c. Kamar mandi
1) Lantai kamar mandi :
2) Pencahayaan :
3) Jenis Closet :
4) Jenis bak mandi
5) Pegangan :
6) Adanya keset :

d. Luar rumah
1) Halaman rumah :
2) Permukaan lantai, datar/menanjak :

4. Kebiasaan Lansia
a Hobi/kegemaran :
b Kebiasaan positif :
c Kebiasaan negatif :
5. Pengetahuan
Pengetahuan lansia tentang kesehatan
6. Riwayat Pengobatan dan efek samping
a Jenis pengobatan
b Efek samping obat

Keperawatan Gerontik 2
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

C. NEGATIVE FUNCTIONAL CONCEQUENCES

1. Kemampuan ADL
2. Aspek Kognitif
3. Resiko Jatuh
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
5. Kecemasan, GDS
6. Status Nutrisi lansia
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik

KUESIONER KUALITAS TIDUR


(PSQI)

ID : Tanggal : Jam :
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5 Seberapaseringmasalah- Tidakpe 1x 2x 3x
masalahdibawahinimengganggutidurand rnah /minggu /minggu /minggu
a?
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit
sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlaludini
c) Terbangun untuk ke kamar mandi
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa
e) Batuk atau mengorok
f) Kedinginan dimalam hari
g) Kepanasan dimalam hari
h) Mimpi buruk
i) Terasanyeri
j) Alasan lain
6 Seberapa sering anda menggunakan obat
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama seminggu yang
lalu

Keperawatan Gerontik 3
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektif Dilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangat baik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangat kurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malam Dilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensi tidur = (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lamatidur pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur kalkulasi respon dari pertanyaa nnomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3

Keperawatan Gerontik 4
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

6. Menggunakan obat-obat tidur Pertanyaan nomer 6


Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
7. Terganggunya aktifitas disiang hariPertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias = 0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7


Nilai
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang

MMSE (Mini Mental Status Exam)

N Aspek Nilai Nilai Kriteria


o Kognitif maksima Klie
l n
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ............................. Hari :...........
Musim : ............................ Bulan : ...........
Tanggal :
2 Orientasi 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: Panti :
..
Propinsi: .. Wisma :
..
Kabupaten/kota :
.
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepadaklien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas

Keperawatan Gerontik 5
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

4 Perhatiandankalkula 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia


si kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poinke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang


terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). Tutup mata anda
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30

Interpretasihasil :
24 30 : tidakadagangguankognitif
18 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan :

Keperawatan Gerontik 6
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Kriteria Dengan Mandiri Skor


Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5
dengan kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10

Pengkajian Determinan Nutrisi Pada Lansia:


No Indicators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2
jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score

Keperawatan Gerontik 7
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 2 : Good
3 5 : Moderate nutritional risk
6 : High nutritional risk

SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner).

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama tempat ini ?

4 Dimana alamat anda ?

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir ?

7 Siapa presiden Indonesia ?

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

9 Siapa nama ibu anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,


secara menurun

JUMLAH

Interpretasi :
Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan :

Keperawatan Gerontik 8
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)

Nilai Keterang
an
No Pertanyaan
Tidak Perna Jaran Sering
Pernah h (1) g (2) (3)
(0)

1. Apakah Anda merasa jantung


berdebar kencang dan kuat?

2. Apakah nafas Anda pendek?

3. Apakah Anda mengalami gangguan


pencernaan?

4. Apakah Anda merasa seperti hal yang


tidak nyata atau diluar diri Anda
sendiri?

5. Apakah Anda merasa seperti


kehilangan kontrol?

6. Apakah Anda takut dihakimi oleh


orang lain?

7. Apakah Anda malu/takut


dipermalukan?

8. Apakah Anda sulit untuk tidur?

9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap


tertidur/tidak nyenyak?

10. Apakah Anda mudah tersinggung?

11. Apakah Anda mudah marah?

12. Apakah Anda mengalami kesulitan


berkonsentrasi?

13. Apakah Anda mudah terkejut?

14. Apakah Anda kurang tertarik dalam


melakukan sesuatu yang Anda
senangi?

15. Apakah Anda merasa terpisah atau


terisolasi dari orang lain

16. Apakah Anda merasa seperti


pusing/bingung?

Keperawatan Gerontik 9
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam?

18. Apakah Anda merasa terlalu


khawatir?

19. Apakah Anda tidak bisa


mengendalikan kecemasan Anda?

20. Apakah Anda merasa gelisah, tegang?

21. Apakah Anda merasa lelah?

22. Apakah Anda merasa otot-otot


tegang?

23. Apakah Anda mengalami sakit


punggung, sakit leher, atau otot kram?

24. Apakah Anda merasa hidup Anda


tidak terkontrol?

25. Apakah Anda merasa sesuatu yang


menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering).


Adapuncarapenilaiannyaadalahdengansistemskoringtersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level
kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat

Pengkajian Depresi

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil

1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1

2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0

3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0

4. Anda sering merasa bosan 1 0

5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1

Keperawatan Gerontik 10
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0

7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1

8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0

9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0


sesuatu hal

10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0

11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1

12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0

13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1

14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0

15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0

Jumlah

Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA


Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N URAIAN FUNGSI SKORE


O

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTAT
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan ION
saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNER


membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan SHIP
masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH


dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
baru

Keperawatan Gerontik 11
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION


mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE


meneyediakan waktu bersama-sama

Kategori Skor: TOTAL


Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak
pernah : skore 0

Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Keperawatan Gerontik 12