ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA KLIEN An.

A DENGAN
DIARE DI BANGSAL FLAMBOYAN RUMAH SAKIT TENTARA
dr. SOEDJONO MAGELANG

Disusun Oleh :
Nurma Shinta Sari
3215060

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN IX

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2015
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Nurma Shinta Sari

Tempat Praktek : Bangsal Flamboyan, RST dr. Soedjono Magelang
Tanggal Praktek : 30 November 2015 19 Desember 2015

I. PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal: 15 Desember 2015 Oleh : Nurma Shinta Sari
Jam : 17.00 WIB Sumber data: Keluarga, RM

A. IDENTITAS
1. Pasien
Nama : An. A
Umur : 7 bulan
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum Bekerja
Suku/ Kebangsaan: Jawa/ INA
Tgl Masuk RS : 14 Desember 2015
Diagnosa Medis : Diare akut dengan dehidrasi sedang
No. CM : 130373
Alamat : Beningan, Bateh, Candimulyo

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Beningan, Bateh, Candimulyo
Hub dgn Pasien : Ibu
 Keadaan Umum : ( - )Sakit Ringan ( )Sakit Sedang ( - )Sakit Berat
Kesadaran : Compos Mentis
Alergi : ( )Tidak ( - )Ya, sebutkan:
Tanda-Tanda Vital: (Tgl 15/12/2012 pukul 17.30)
- Suhu :36,7 0C (normal)
- Nadi : 126 x/menit (normal)
- Respirasi : 32 x/menit (normal)
Pengukuran Antropometri :
- Berat Badan : 7,9 kg - Tinggi Badan : 70 cm
- IMT : 16, 12 (normal)

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama : Ibu klien mengatakan hari ini anaknya BAB 4 kali.
Diare cair, ada ampas, tidak berlendir dan tidak ada darah. Ibu klien
mengatakan anaknya tidak mau makan. Setiap makan muntah, hanya
minum sedikit-sedikit saja. Ibu klien mengatakan hari ini anaknya sudah
muntah 3 kali.
Lama Keluhan : Ibu klien mengatakan klien diare sejak 3 hari yang lalu.
Faktor Pencetus :
Sifat Serangan (kronis atau akut)
( - ) Bertahap
( ) Mendadak
Faktor yang memperberat: -
Pengobatan yang pernah diperoleh: Ibu klien mengatakan sebelum dibawa
ke RS anaknya sudah dibawa berobat ke bidan kampung.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak kanak : Ibu klien mengatakan klien belum pernah sakit dan
dirawat sebelumnya.
 b. Kecelakaan : Ibu klien mengatakan klien tidak pernah mengalami
kecelakaan.
c. Pernah dirawat : Ibu klien mengatakan klien belum pernah dirawat
sebelumnya.
d. Operasi : Ibu klien mengatakan klien tidak pernah
dioperasisebelumnya.
Alergi : Ibu klien mengatakan anaknya tidak memiliki alergi
terhadap segala jenis makanan.
Kebiasaan : Ibu klien mengatakan klien tidak punya kebiasaan
merokok/ kopi/ alkohol.
Obat- obatan : Ibu klien mengatakan klien tidak mengkonsumsi
obat-obatan apapun.

2. Riwayat Kelahiran (ditanyakan jika pasien usianya dibawah 2 tahun)

Usia Kehamilan : minggu BB Lahir : gram
Persalin : spontan SC Forcep VE
Menangis : ya tidak, nilai apgar : 8
Jundice : ya tidak
Lain-Lain :-
Ante Natal Care : Klien mengatakan saat hamil selalu memeriksakan
kandungannya ke dokter kandungan setiap bulan.

3. Riwayat Imunisasi (ditanyakan jika pasien usianya dibawah 2 tahun)

Hepatitis B : I II III
Polio : I II III
DPT : I II III
BCG : I II III
Campak :
Lain-lain :

4. Riwayat Pertumbuhan
Pemeriksaan antropometri
- BB : 7,9 kg
- TB : 70 cm
 Penghitungan Z score :
BB/U: -0,44 (gizi baik)

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

(Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau
riwayat penyakit lain baik yang bersifat genetis maupun tidak)
Ibu klien mengatakan memiliki riwayat DM dari ibunya dan kolesterol dari ayah
mertuanya.

GENOGRAM

Kolesterol DM
Tinggi

: klien An. A (Diare)

: perempuan
: laki-laki
: perempuan meninggal
: laki-laki meninggal
: keguguran
: garis perkawinan
: garis keturunan
: tinggal satu rumah

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : ( ) ya ( - ) tidak
Ekspresi Wajah : ( - ) tegang ( ) lelah ( - ) cemas
Respiration Rate : 30 x/menit
Nilai Apgar :8 Umur Kehamilan : 40 minggu
Sesak : ( ) ya ( ) tidak
 Suara napas tambahan: tidak terdengar adanya suara napas tambahan.
( - ) wheezing ( - ) ronkhi ( - ) rales
( - ) batuk ( - ) lendir, konsistensi:
Penggunaan otot bantu pernapasan : ( - ) ya ( ) tidak
Warna Kulit : Sawo matang Sianosis : ( - ) ya ( ) tidak
Oksigen :- l/menit, SaO2 : - %
Metode : ( - ) Nasal ( - ) Head box ( - ) lain-lain:-
Alat bantu napas : ( - ) ETT ( - ) Ventilator
Hasil analisa gas darah: -
( - ) Asidosis Respiratorik ( - ) Asidosis Metabolik
( - ) Alkalosis Respiratorik ( - ) Alkalosis Metabolik
Lain-lain :-
Masalah Keperawatan : -

2. KARDIOVASKULER
Bunyi Jantung : ( ) Normal ( - ) tidak normal
Nadi : 126 x/menit
( - ) takikardi ( - ) bradikardi
Cappilary Refil : < 2 detik
Denyut Arteri Femoralis : Kanan : ( ) Kuat ( - ) Lemah
Kiri : ( ) Kuat ( - ) Lemah
Perdarahan : ( ) Tidak ( - ) ya, cc
Ekstremitas : ( ) Hangat ( - ) dingin ( - ) sianosis
( - ) Edema ( - ) lemah ( - ) pucat
Pemasangan Infus :
( - )Sentral ( ) long line
Perifer : Intravena : ( ) ya ( - ) tidak
Intraarteri : ( - ) ya ( - ) tidak
Jenis cairan : RL 700cc/24 jam, terpasang IV line pada tangan kiri (H-1)
Jumlah tetesan : 29 tpm (mikro)
Hasil Laboratorium : -
( - ) Anemia ( - ) Trombositopenia
( - ) Lekositosis ( - ) Hipoproteinemia
Lain-lain : -
3. GASTROINTESTINAL DAN NUTRISI
History ( riwayat) Pola Nutrisi
Puasa : ( - ) ya ( ) tidak
Jenis cairan : ( - ) ASI ( ) susu formula ( - ) lain-lain : -
Cara minum : ( ) oral ( - ) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum : 1.800 cc/hari
Jumlah diit RS :
( - ) habis
( - ) porsi
( - ) porsi
( - ) tidak habis, alasan : -
Frekuensi makan : Ibu klien mengatakan sebelum sakit anaknya makan 2
kali dalam sehari, setelah masuk RS anaknya makan
Jenis makanan (diit) : -
Cara makan : ( ) disuapi ( - ) makan sendiri
Makanan yang disukai : -
Makanan pantangan : Ibu klien mengatakan anaknya tidak memiliki
pantangan.
Alergi makanan : Ibu klien mengatakan anaknya tidak memiliki alergi.
Nafsu makan : ( - ) baik
( ) kurang, alasan : Ibu klien mengatakan anaknya
muntah 3 kali hri ini.
Masalah pencernaan : Ibu klien mengatakan anaknya mengalami muntah.
Keluhan nyeri perut : ( - ) ya ( ) tidak
Riwayat oprasi/trauma gastrointestinal : Ibu klien mengatakan klien tidak
pernah dioperasi.
Kebutuhan pemenuhan ADL makan :
( - ) Mandiri/ ( - ) tergantung/ ( )dengan bantuan

Pemeriksaan Fisik
BB lahir : 5.300 gram (jika usia dibawah 2 tahun)
BB saat ini : 7,9 kg
Berat badan / tinggi badan : 7,9 kg/ 111 cm
 BB dalam 1 bulan terakhir : ( - ) menetap
( - ) meningkat : kg, alasan :
( ) menurun : 0,7 kg, alasan : kehilangan
cairan secara aktif.
Ibu klien mengatakan BB anaknya sebelum sakit 8,6 kg dan sesudah sakit 7,9
kg.
Mukosa mulut : ( ) lembab ( - ) kering
( - ) kotor ( - ) sariawan
Kelainan konenital : ( - ) Labio schizis ( - ) Palato schizis
( - ) Labio Palato schizis
Lidah : ( ) lembab ( - ) kering ( - ) kotor
Palpasi Abdomen : ( ) supel ( - ) kembung ( - ) tegang
Observasi : ( - ) inflamasi ( - ) lesi
( - ) rash ( - ) lain-lain:
Turgor kulit : ( - ) elastis ( ) tidak elastis
Bising usus : 10 x/menit
NGT : ( - ) ya ( ) tidak
( - ) residu : ml, warna: -
Hasil Laboratorium :
( - ) Hipoproteinemia ( - ) Hipoalbuminemia
( - ) Asidosis metabolik ( - ) Alkalosis metabolik
( - ) Hipokalemia ( - ) Hipokalsemia
( - ) Hipoglikemia
Lain-lain :-

4. NEUROSENSORI DAN MUSKULOSKELETAL

Tingkat kesadaran : Compos mentis
Pediatric coma scale : E4 V5 M6, skor: 15 (normal)
Nyeri kepala : ( - ) ya ( ) tidak
Respon terhadap nyeri : ( ) ya ( - ) tidak
Tangisan : ( - ) merintih ( - ) kurang kuat
( ) kuat ( - ) melengking
Kepala : Messocephal
( - ) Cephal hematoma ( - ) Caput succadeneum
 ( - ) Hidrosefalus, lingkar kepala: cm
( - ) an-encephal ( - ) sakit kepala ( - ) vertigo
Ubun-ubun : ( - ) datar ( ) cekung ( - ) cembung
Mata : Simetris, mata sedikit cekung.
Pupil : ( ) isokor ( - ) anisokor ( - ) dilatasi
Reaksi terhadap cahaya: ( ) ada ( - ) tidak ada
Sensori Motorik
Kekuatan otot :
5 5
5 5

Tonus otot : ( - ) meningkat ( ) melemah

Reflek : ( - ) meningkat ( ) melemah
Gerakan : ( ) aktif ( - ) lemah ( - ) paralise
Postur tubuh : ( ) simetris ( - ) asimetris ( - ) gerakan tidak
teratur/tremor
Kejang : ( ) tidak ( - ) ada. Subtle/tonik klonik
Lainlain :-

5. INTEGUMEN
Warna kulit : ( - ) kemerahan ( - ) pucat ( - ) icterus
Suhu : ( - ) panas ( ) hangat ( - ) dingin
Turgor : ( - ) elastis ( ) tidak elastis
Kebersihan : ( ) bersih ( - ) kotor
Integritas : ( ) utuh ( - ) kering ( - ) rash
( - ) bullae ( - ) pustule ( - ) ptchiae
( - ) phlebitis ( - ) lesi ( - ) nekrosis
( - ) decubitus
Kepala : ( ) bersih ( - ) kotor ( - ) bau
Mata : secret ( - ) ya ( ) tidak
Abdomen : ( - ) kolostomi ( - ) ileustomi
( - ) gastrostomy ( - ) luka operasi
Tali pusat : ( - ) ada ( - ) tidak ada
Punting umbilical : ( - ) kering ( - ) basah ( - ) bau
 ( - ) kemerahan ( - ) pus
Lain-lain : -

6. REPRODUKSI
Perempuan
Vagina : ( - ) bersih ( - ) kotor
Menstruasi : ( - ) ya ( - ) tidak
Pemasangan kateter : ( - ) ya ( - ) tidak
Lain-lain :
Laki-laki
Preputium : ( ) bersih ( - ) kotor
Hipospadia : ( - ) ya ( ) tidak
Scrotum : testis ( ) ada ( - ) tidak ada
Lain-lain :-

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : Ibu klien mengatakan selama sakit anaknya BAB 2 kali sehari dan
setelah sakit diare BAB menjadi 5 6 kali sehari.
Penggunaan Pencahar : tidak ada
Waktu : ( ) pagi / ( ) siang / ( ) sore / ( ) malam
Warna : kuning khas feses Darah : - Konsistensi : lembek
Gangguan eliminasi bowel : ( - ) konstpasi
( ) diare
( - ) inkontenensia bowel
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / dengan bantuan.
b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : Ibu klien mengatakan klien BAK 8 10 kali sehari.
Warna : kuning jernih, bau khas amoniak Darah : -
Gangguan eliminasi bladder : ( - ) nyeri saat BAK
( - ) Burning sensation
( - ) bladder terasa penuh setelah BAK
 ( - ) inkontenensia bladder
Riwayat dahulu : ( - ) penyakit ginjal
( - ) batu ginjal
( - ) injury/trauma
Penggunaan kateter : ( - ) ya / ( ) tidak
Kebutuhan pemenuhan ADL Bladder :
( ) Mandiri / ( ) tergantung / ( ) dengan bantuan

Pola aktivitas dan latihan

Pekerjaan :-
Olah raga rutin : Ibu klien mengatakan aktifitas yang dilakukan anaknya adalah
bermain bersama keluarga dan tidur.
Alat bantu : ( - ) walker
( - ) krek
( - ) kursi roda
( - ) tongkat
Terapi : ( - ) traksi, di
( - ) gips, di
Kemampuan melakukan ROM : ( - ) Pasif / ( ) Aktif
Kemampuan Ambulansi : ( - ) Mandiri / ( - ) tergantung / ( ) dengan bantuan

Pola tidur dan istirahat

Lama tidur : Ibu klien mengatakan klien tidur malam 8 jam setiap
harinya.
Tidur siang : ( )ya, 2 jam / ( - ) tidak
Kesulitan tidur di RS : ( - ) ya / ( ) tidak
Alasan :-
Kesulitan tidur : ( - ) menjelang tidur
( - ) mudah sering terbangun
( - ) merasa tidak segar saat bangun

Pola Kebersihan Diri

(diisi kebiasaan mandi, gosok gigi, keramas, meliputi frekuensi, kapan, di bntu atau
mandiri baik sebelum atau setelah sakit).
 Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/ hari
pagi dan sore, kramas setiap hari, dilakukan dengan bantuan orang tua.
Selama sakit : Ibu klien mengatakan selama sakit klien mandi 2 x/ hari
pagi dan sore dengan disibin, dilakukan dengan bantuan orang tua.

1. Aspek Lingkungan Fisik

(diisi bagaimana kondisi lingkungan disekitar rumah pasien yang mendukung
kesehatan dan yang tidak mendukung kesehatan).
Keluarga mengatakan selalu membersikan lingkungan sekitar rumah, jarak
rumah dengan empat penampungan sampah + 5 meter.

Dukungan keluarga terhadap pasien:

Keluarga sangat mendukung kesembuhan pasien terbukti dengan keluarga
membawa klien ke RS untuk mendapatkan pengobatan dan selalu menemani
pasien di RS.

PEMERIKSAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Tanggal dan jenis Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
pemeriksaan
15/12/2015
jam 08.14
Darah Rutin
WBC 15 K/uL 4 12 Tinggi
LYM# 4,8 K/uL 15 Normal
MID# 2 K/uL 0,1 1 Tinggi
GRA# 8,2 K/uL 28 Tinggi
LYM% 32,1 % 25 50 Normal
MID% 13,4 % 2 10 Tinggi
GRA% 54,5 % 50 80 Normal
RBC 4,09 M/uL 4 6,2 Normal
HGB 10,1 g/dl 11 17 Rendah
HCT 29,3 % 35 55 Rendah
MCV 71,6 fl 80 100 Rendah
 MCH 24,7 pg 26 34 Rendah
MCHC 34,5 g/dl 31 35,5 Normal
RDW 14,2 % 10 16 Normal
PLT 251 K/uL 150 400 Normal
MPV 8,1 fl 7 11 Normal
PCT 0.20 % 0,20 0,50 Normal
PDW 15,1 % 10 18 Normal

TERAPI MEDIS
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
14/12/2015 RL IV 250/ 1 jam Memenuhi kebutuhan cairan dan
15/12/2015 elektrolit.
16/12/2015
14/12/2015 Kalfoxim IV 1/3 gr/ 8 jam Infeksi saluran napas bawah, infeksi
15/12/2015 saluran kemih, infeksi ginekologi,
16/12/2015 septikemia, infeksi kulit dan struktur
kulit, infeksi intraabdomen, infeksi
tulang dan sendi, infeksi susunan saraf
pusat.
14/12/2015 Anitid amp/ 12 Untuk mengatasi hiperaciditas
15/12/2015 IV jam lambung, gastritis, tukak lambung,
16/12/2015 tukak peptik, dispepsia, kembung.

14/12/2015 Monel Oral 0,5 ml/ 8 jam Menurunkan demam, meringankan

15/12/2015 rasa sakit pada keadaan sakit kepala
16/12/2015 dan sakit gigi.
17/12/2015
14/12/2015 Dehidralit Oral 80 ml/ setiap Pengobatatan dan pencegahan
15/12/2015 diare dehidrasi ringan sampai sedang karena
16/12/2015 muntah dan diare.
16/12/2015 Fixiphar Oral 1 sdk/12 jam Infeksi yang disebebkan oleh bakteri
17/12/2015 yang rentan teerhadap Cefixime,
seperti: infeksi saluran kemih yang
 tidak terkomlikasi, otitis media,
bronkitis akut dan eksaserbasi akut
dari bronkitis kronis, faringitis dan
tonsilitis.

ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Defisit volume Kehilangan cairan
- Ibu klien mengatakan hari ini anaknya BAB 4 cairan secara aktif
kali. BAB cair, ada ampas, tidak berlendir dan (diare)
tidak ada darah.
DO:
- Mata tampak sedikit cekung, ubun-ubun
cekung, mukosa bibir lembab, elastisitas kulit
kurang.
- TTV:
- Suhu :36,7 0C (normal)
- Nadi : 126 x/menit (normal)
- Respirasi : 32 x/menit (normal)
DS: Risiko Ketidakmampuan
- Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau ketidakseimbangan mencerna
makan. Setiap makan muntah, hanya minum nutrisi kurang dari makanan.
sedikit-sedikit saja. Ibu klien mengatakan hari kebutuhan.
ini anaknya sudah muntah 3 kali.
- Ibu klien mengatakan BB anaknya sebelum
sakit 8,6 kg dan sesudah sakit 7,9 kg.
DO:
- BB: 7,9 kg
- PB: 70cm
- Z Score: BB/U: -0,44 (gizi baik)
- HB : 10,1 g/dl (rendah, nilai normal: 11 17
g/dl)
DS: - Risiko Infeksi Prosedur Invasif
DO:
- TTV:
- Suhu :36,7 0C (normal)
- Nadi : 126 x/menit (normal)
- Respirasi : 32 x/menit (normal)
- Terpasang IV line pada tangan kiri (H-1)
- WBC: 15 K/uL (tinggi, nilai normal: 4 11
K/uL)
- Hematokrit: 29,3 % (rendah, normal: 36
40%)
- Trombosit : 251 K/uL (normal)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan prioritas adalah sebagai berikut:
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif (diare).
2. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan.
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC NIC
Defisit volume Fluid Balance Fluid Management
cairan berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor status hidrasi
dengan kehilangan keperawatan selama 3 x 7 jam 2. Monitor vital sign
cairan secara aktif diharapkan tidak terjadi devisit 3. Balance cairan
(diare). volume cairan dengan kriteria 4. Dorong masukan oral
hasil: 5. Dorong keluarga untuk membantu
- Balance cairan normal pasien makan
- Tidak ada tanda-tanda 6. Kolaborasikan pemberian cairan
dehidrasi intravena IV
- TTV dalam rentang normal
(Suhu: 36,5 37,50C, HR: 70
110 x/menit, RR: 20 30
 x/menit).

Risiko Nutritional Status : food and Nutrition Management

ketidakseimbangan Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan 2. Berikan makanan yang terpilih
kebutuhan keperawatan selama 3 x 7 jam (sudah dikonsultasikan dengan ahli
berhubungan diharapkan kebutuhan nutrisi gizi)
dengan klien seimbang dengan kriteria 3. Anjurkan klien untuk makan
ketidakmampuan hasil: dengan porsi sedikit tapi sering.
mencerna makanan. - Berat badan ideal sesuai 4. Anjurkan klien makan saat
dengan tinggi badan makanan masih hangat.
- Tidk ada tanda tanda 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
malnutrisi menentukan jumlah kalori dan
- Tidak terjadi penurunan berat nutrisi yang dibutuhkan pasien.
badan yang berarti

Risiko Infeksi Risk Control Infection Protection (proteksi

berhubungan Setelah dilakukan asuhan terhadap infeksi)
dengan prosedur keperawatan selama 3 x 7 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
invasif. diharapkan infeksi tidak terjadi sistemik dan lokal.
dengan kriteria hasil: 2. Monitor WBC.
- Klien bebas dari tanda dan 3. Partahankan kebersihan area
gejala infeksi. pungsi.
- Menunjukkan kemampuan 4. Dorong masukkan nutrisi yang
untuk mencegah timbulnya cukup.
infeksi. 5. Dorong istirahat.
- Jumlah leukosit dalam batas 6. Ajarkan cara menghindari infeksi.
normal. 7. Beri terapi kolaborasi antibiotik.
 IMPLEMENTASI
DIAGNOSA TGL/JAM IMLEMENTASI EVALUASI PARAF
Defisit volume 15/12/2015 15/11/2015 jam 19.30
cairan 17.00 1. Memonitor status hidrasi. S:
berhubungan 17.05 2. Memonitor vital sign - Ibu klien mengatakan hari ini anaknya BAB 4 kali.
dengan kehilangan 17.15 3. Memonitor balance cairan BAB cair, ada ampas, tidak berlendir dan tidak ada
cairan secara aktif 17.20 4. Mendorong keluarga agar darah. Nurma
(diare). meningkatkan masukan oral - Keluarga mengatakan akan membantu meningkatkan
terhadap klien. makan klien.
17.30 5. Mendorong keluarga untuk O:
membantu pasien makan. - Mata tampak sedikit cekung, ubun-ubun cekung,
6. Memberi terapi kolaborasi mukosa bibir lembab, elastisitas kulit kurang.
cairan intravena IV RL 700 - TTV:
cc/24 jam (29 tpm) - Suhu :36,7 0C (normal)
- Nadi : 126 x/menit (normal)
- Respirasi : 32 x/menit (normal)
- Terpasang infus RL 700 cc/24 jam (29 tpm).
- BC
Input
Makan minum, obat 352,5 cc
oral.
 Infus & injeksi 250 cc
Jml 602,5 cc/ 8 jam
Output
Feses 480
Urin 94,8
IWL 39,5
Jml 614,3 cc/8 jam
BC: Input-output
: 602,5 614,3
: -11,8 (normal)

A: Masalah teratasi sebagian:

- Balance cairan normal
- TTV dalam rentang normal
P: Lanjutkan intervensi:
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign
- Balance cairan
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
Risiko 15/12/2015 15/12/2015 pukul 19.30
ketidakseimbangan 17. 40 1. Mengkaji adanya alergi S:
nutrisi kurang dari makanan - Ibu klien mengatakan anaknya tidak memiliki alergi.
kebutuhan 17.45 2. Memberikan makanan yang - Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau makan.
berhubungan terpilih (sudah dikonsultasikan Setiap makan muntah, hanya minum sedikit-sedikit Nurma
dengan dengan ahli gizi). saja. Ibu klien mengatakan hari ini anaknya sudah
ketidakmampuan 17.50 3. Menganjurkan klien untuk muntah 3 kali.
mencerna makan dengan porsi sedikit - Ibu klien mengatakan BB anaknya sebelum sakit 8,6
makanan tapi sering. kg dan sesudah sakit 7,9 kg.
18.00 4. Menganjurkan keluarga - Ibu klien mengatakan akan memberikan makanan
memberikan makan klien saat pada klien saat makanan maih hangat.
makanan masih hangat. O:
18.05 5. Memberi diit kolaborasi - BB: 7,9 kg
dengan ahli gizi. - PB: 70cm
- Z Score: BB/U: -0,44 (gizi baik)
- HB : 10,1 g/dl (rendah, nilai normal: 11 17 g/dl)
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
A: Masalah teratasi sebagian:
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan (Z-Score:
-0,44/ gizi baik).
- Tidk ada tanda tanda malnutrisi
P: Lanjutkan intervensi:
 - Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Anjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit
tapi sering.
- Anjurkan klien makan saat makanan masih hangat.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Risiko Infeksi 15/12/2015 15/12/2015 pukul 19.30
berhubungan 18.30 1. Memonitor tanda dan gejala S:
dengan prosedur infeksi sistemik dan lokal. - Keluarga klien mengatakan akan menjaga kebersihan
invasif. 18.35 2. Memonitor WBC. anaknya.
18.40 3. Mempertahankan kebersihan - Keluarga mengatakan akan mencuci tangan setiap Nurma
area yang dipasang IV kateter. akan membuatkan susu ataupun makanan, setelah
18.45 4. Mendorong keluarga agar BAB dan BAK, dan sebelum maka.
klien mau meningkatkan - Keluarga mengatakan anakan membujuk anaknya
intake nutrisi. untuk meningkatkan makan dan istirahat.
19.00 5. Menganjurkan keluarga agar O:
mendorong klien untuk - Terpasang IV line pada tangan kiri (H-1)
meningkatkan istirahat. - Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area sekitar
19.10 6. Mengajarkan keluarga cara penusukan IV kateter (K: panas area sekitar luka
menghindari infeksi (cuci dengan yang lainnya sama, D: Tidak ada nyeri pada
tangan). area pemasangan IV kateter, R: tidak ada kemerahan
14.30 7. Mengevaluasi pemberian pada area pemasangan kateter IV, T: tidak ada
terapi kolaborasi antibiotik pembengkakan pada area pemasangan IV kateter, F:
kalfoxime 1/3 gr/ 8 jam via tangan yang terpasang IV kateter tidak bebas dalam
IV. bergerak).
- TTV:
- Suhu :36,7 0C (normal)
- Nadi : 126 x/menit (normal)
- Respirasi : 32 x/menit (normal)
- Terpasang IV line pada tangan kiri (H-1)
- WBC: 15 K/uL (tinggi, nilai normal: 4 11 K/uL)
- Hematokrit: % (rendah, normal: 36 40%)
- Trombosit : 251 K/uL (normal)
- Telah diberikan terapi kolaborasi antibiotik
kalfoxime 1/3 gr/ 8 jam via IV oleh perawat.
A: Masalah teratasi sebagian
- Tidak ada tanda infeksi pada area pemasangan IV
kateter.
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi.
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal.
 - Mempertahankan kebersihan area yang dipasang IV
kateter
- Mengevaluasi pemberian terapi kolaborasi antibiotik
kalfoxime 1/3 gr/ 8 jam via IV
Defisit volume 16/12/2015 16/12/2015 pukul 13.30
cairan 10.55 1. Memonitor status hidrasi. S:
berhubungan 11.00 2. Memonitor vital sign - Ibu klien mengatakandari pagi sampai siang BAB 2
dengan kehilangan 13.00 3. Memonitor balance cairan kali. BAB sudah tidak cair, ada ampas, tidak
cairan secara aktif 12.00 4. Mendorong keluarga agar berlendir dan tidak ada darah.
(diare). meningkatkan masukan oral - Keluarga mengatakan akan membantu meningkatkan
terhadap klien. makan klien.
12.05 5. Mendorong keluarga untuk O:
membantu pasien makan. - Mata sudah tidak cekung, ubun-ubun datar, mukosa
6. Memberi terapi kolaborasi bibir lembab, kulit eastis, turgor kulit baik. Nurma
cairan intravena IV RL 700 - TTV:
cc/24 jam (29 tpm) - Suhu :36,1 0C (rendah, nilai normal: 36,5
37,5 0C)
- Nadi : 120 x/menit (normal)
- Respirasi : 24 x/menit (normal)
- Terpasang infus RL 700 cc/24 jam (29 tpm).
A: Masalah teratasi sebagian:
- Balance cairan normal
 - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign
- Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
Risiko Infeksi 16/12/2015 16/12/2015 pukul 13.30
berhubungan 08.30 1. Memonitor tanda dan gejala S:
dengan prosedur infeksi sistemik dan lokal. - Ibu klien mengatakan selalu menerapkan cuci tangan
invasif. 08.35 2. Mempertahankan kebersihan yang sudah diajarkan.
area yang dipasang IV kateter O:
09.00 3. Mengevaluasi pemberian terapi - Terpasang IV line pada tangan kiri sejak 1 hari yang
kolaborasi kalfoxime 1/3 gr/ 8 lalu (H-2) Nurma
jam via IV. - Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area sekitar
penusukan IV kateter (K: panas area sekitar luka
dengan yang lainnya sama, D: Tidak ada nyeri pada
area pemasangan IV kateter, R: tidak ada kemerahan
pada area pemasangan kateter IV, T: tidak ada
pembengkakan pada area pemasangan IV kateter, F:
tangan yang terpasang IV kateter tidak bebas dalam
bergerak).
- Klien tampak bersih.
- TTV:
 - Suhu :36,1 0C (rendah, nilai normal: 36,5
37,5 0C)
- Nadi : 120 x/menit (normal)
- Respirasi : 24 x/menit (normal)
- Telah diberikan terapi kolaborasi antibiotik
kalfoxime 1/3 gr/ 8 jam via IV
A: Masalah teratasi sebagian
- Tidak ada tanda infeksi pada area pemasangan IV
kateter.
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi.
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
- Pertahankan kebersihan area yang dipasang IV
kateter.
- Evaluasi pemberian antibiotik kalfoxime 1/3 gr/8
jam via IV
Risiko 17/12/2015 17/12/2015 pukul 10.00
ketidakseimbangan 07.05 1. Mengkaji intake nutrisi. S:
nutrisi kurang dari 07.07 2. Mengkaji adanya tanda-tanda - Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan,
kebutuhan malnutrisi. makan habis 5 sendok bubur bayi.
berhubungan DO:
dengan - Konjungtiva tidak anemis.
ketidakmampuan - BB: 7,9 kg
mencerna - PB: 70cm Nurma
makanan - Z Score: BB/U: -0,44 (gizi baik)
A: Masalah teratasi sebagian.
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
- Tidk ada tanda tanda malnutrisi
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji intake nutrisi
- Kaji adanya tanda-tanda malnutrisi.
Risiko Infeksi 17/12/2015 17/12/2015 pukul 07.30
berhubungan 07.10 1. Memonitor tanda dan gejala S:
dengan prosedur infeksi sistemik dan lokal. O:
invasif. - Terpasang IV line pada tangan kiri sejak 3 hari yang
lalu (H-3)
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area sekitar Nurma
penusukan IV kateter (K: panas area sekitar luka
dengan yang lainnya sama, D: Tidak ada nyeri pada
area pemasangan IV kateter, R: tidak ada kemerahan
pada area pemasangan kateter IV, T: tidak ada
pembengkakan pada area pemasangan IV kateter, F:
 tangan yang terpasang IV kateter tidak bebas dalam
bergerak).
- Klien tampak bersih.
A: Masalah teratasi sebagian
- Tidak ada tanda infeksi pada area pemasangan IV
kateter.
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi.
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal.
- Mempertahankan kebersihan area yang dipasang IV
kateter
- Mengevaluasi pemberian terapi kolaborasi antibiotik
kalfoxime 1/3 gr/ 8 jam via IV.