BULIMIA Y NIEZ

BULIMIA NERVIOSA

En el DSM-V, lo ms resaltante son los episodios recurrentes de binge alimentar, es

cuando uno tiene compulsin de alimentarse, la compulsin de grandes cantidades de
comer algo en un corto periodo de tiempo.
Los episodios recurrentes de binge tienen estos criterios:
-En 2 horas o menos comer mucho ms de lo que la mayora de las personas
comeran en aquella circunstancia y tiene acompaado una sensacin de prdida de
control.
-Los comportamientos compensatorios recurrentes van a tener: vmitos, laxantes,
pueden hacer uso de diurticos u otras medicaciones, ayuno o ejercicios extremos.
Estos comportamientos compensatorios ocurren una vez por semana por 3 meses,
esto es importante, porque significa que comes mucho en un corto periodo de tiempo y
tienes la sensacin de que te falta el control.
Acaba el episodio de binge, de la compulsin alimentar, luego viene el comportamiento
compensatorio. Entonces que sera esto una bulimia nerviosa? Rspta: es una
purgativa
Entonces en que se diferencia la bulimia nerviosa de la anorexia?
Por el IMC, a mayor IMC por encima de un lmite normal, o sea de 18 o 19 uno ya
llega a considerarse, si ya hay estos trminos compensatorios, como bulimia nerviosa;
Si hacen esta compensacin cuando son muy flaquitas IMC <17 hablamos de anorexia
nerviosa purgativa.
Lo que es importante aqu es la autoevaluacin que es excesivamente influenciada por
el peso. En el cuadro clnico vamos a tener una insatisfaccin y preocupacin excesiva
por el cuerpo, entonces a mayor preocupacin va a ver ms restriccin y dieta con
menos obstinacin que en la anorexia nerviosa, en la anorexia nerviosa y aqu llegan
restringir das sin comer, solo pueden alimentarse del olor de la comida, etc.
En cambio, las personas que tienen bulimia nerviosa de alguna forma tienen un
tratamiento que es ms llevadero, que los tratamientos de la anorexia. Pero que es lo
que pasa, ellos tratan de por as decirlo Qu es lo que haca la anorexia nerviosa
se acuerdan lo que les dije? Por qu es que lo antipsicticos no mejoraban el cuadro
de anorexia nerviosa se acuerdan? Es que las anorexias no quieren comer o es que
las anorexias niegan que tienen hambreRspta niegan que tienen hambre!. Entonces
como ellos niegan que tienen hambre no hay ese digamos normalmente ese
momento de hambre incontrolable tambin puede encontrarse en ellos. En cambio en
la bulimia, en la bulimia no niegan, o sea ellos comen compulsivamente por un buen
periodo de tiempo, normalmente comen cosas bizarras, pueden tomarse un litro de
aceite, mantequilla sin nada, es el deseo de calmar por as decir, esa ansiedad ese
binge alimentar, viene esto luego viene la culpa inmediata de la compulsin y los
vmitos que cuando lo realizan tienen una satisfaccin un alivio momentneo, es por
eso que se hace como un crculo vicioso, la culpa por estar haciendo algo fuera de lo
normal, porque t sabes que vomitar no est bien, te da mayor ansiedad, empeora el
autoestima y esto vuelve hacer las dietas, siendo un crculo vicioso. Entonces por
momentos puede estar restringido, despus comes excesivamente, comienza a
purgar, luego viene la compulsin alimentaria. Este crculo se mantiene muy
frecuentemente en estos pacientes que tienen bulimia nerviosa.
CUADRO CLINICO
Episodios de alimentacin bizarra
El binge alimentar puede llegar a 14 mil kcal. En nuestra dieta normal se requiere de
2500 a 3000kcal, encima de 3000 kcal las personas q hacen ejercicios.
Conservacin y robo de alimentos
Rabia de sentir hambre (prdida de control)
Practican actividad fsica de forma excesiva, siempre con el objetivo de perder peso.
COMPLICACIONES DE LOS METODOS PURGATIVOS
Piel y anexo: La seal de Russel, callosidad en el dorso de la mano al provocarse el
vmito. Erosin de esmalte dentario, caries, queilitis, perdida dentaria, alteracin y
prdida de cabello.
Gastrointestinal: dolor abdominal, gastritis, esofagitis, erosiones, etc
Reproductiva: puede haber irregularidad menstrual, pero es diferente a la anorxica
porque tienen supresin de 3 ciclos menstruales; en cambio aqu hay irregularidad
menstrual,
Electrolitos: obviamente por la deshidratacin y por el vomito puede haber alteracin
de electrolitos.
Otras alteraciones: hipertrofia de glndulas partidas por vmitos frecuentes.
EVOLUCION DEL TRASTORNO
Algunos autores consideran remisin mismo en la presencia de vmitos ocasionales,
porque es muy difcil realmente que una persona que ya tenga esta enfermedad, deje
de hacerlo por completo. Nosotros en la prctica no vamos a buscar si digamos una
paciente que lo est haciendo por un ao, vamos a colocar el ejemplo y est
queriendo mejorar, vomito 2 veces por da todos los das; entonces al principio
nosotros no vamos hacer que suspendan por completo porque no va a pasar,
entonces lo que nosotros debemos de hacer es tratar de hablar con la paciente o
hacer una psicoeducacion para reducir el nmero de vmitos al principio, es decir al
principio que reduzca de 2 veces por das a 2 veces por semana ya es un logro bueno.
De estos casos tienen 60% de recuperacin favorable y raras decadas, o sea tienen
mucho mejor pronstico que la anorexia nerviosa.
30% pueden tener cuadros subclnicos o fluctuantes, con algunos sntomas, periodos
breves y mejora global.
Y el 10% mantiene los sntomas, tiene una mortalidad que existe, aun as, es baja en
comparacin con la anorexia nerviosa 0.3 a 3 %.
Es mucho ms fcil trabajar con pacientes bulmicas que con pacientes anorxicas,
porque las pacientes bulmicas sufren por el exceso pero tu consigues tener mas
empata con ellas, en cambio las pacientes que son anorxicas normalmente tienden a
ser muy cerradas y tienen personalidades Cluster b y Cluster c, entonces por eso
mismo son bastantes cerradas.
En qu se diferencia la anorexia nerviosa dela bulimia nerviosa?
En la anorexia nerviosa la prdida de peso es grave, por debajo de un IMC de 15
La bulimia nerviosa hay una menor prdida de peso, puede haber peso normal o
encima de lo normal.
En la anorexia nerviosa hay una grave distorsin de la imagen corporal.
En la bulimia existe, pero no es tan acentuada en cuanto a la anorexia nerviosa.
En la anorexia nerviosa la mayor incidencia es a los 16 aos en la bulimia es a los 20.
En la anorexia nerviosa niegan tener hambre, en la bulimia nerviosa por el contrario
refieren que tienen hambre, y ese sentimiento es lo que les incomoda.
En la anorexia nerviosa normalmente son pacientes ms introvertidas que la bulimia
nerviosa que son extrovertidas.
En la anorexia el comportamiento es considerado normal para la paciente y el deseo
de controlar el peso es justo y adecuado, t hablas con ellos y te dicen no es que, si
yo realmente me siento bien estando as, entonces cual es el problema, o sea ellos no
entienden que realmente se estn haciendo un dao tan grave; en cambio en la
bulimia nerviosa el comportamiento es motivo de vergenza, pocas personas te van a
decir felizmente si yo vomito!, es muy difcil, tienen mucho deseo de ocultarlo por la
vergenza que tienen.
En la anorexia nerviosa por la supresin de periodos menstruales van a estar
sexualmente ms inactivas en comparacin con la bulimia.
La anorexia nerviosa tambin va a tener amenorrea, como criterio de DSM-V por
encima de 3 episodios de amenorrea seguido, en cambio en la bulimia nerviosa la
menstruacin varia puede ser irregular pero tambin puede ser normal.
En la anorexia nerviosa tenemos trazos obsesivos de personalidad pueden estar
presentes tipo de Clster c tiene ms prevalencia. En cambio, en la bulimia nerviosa
normalmente pueden ser trazos histrinicos y borderline que viene a ser Cluster b.
En la anorexia nerviosa la hay mucha comorbilidad con enfermedades afectivas, en la
bulimia nerviosa normalmente es con el control e impulso, entonces qu va a estar
afectado aqu? Tambin puede a ver enfermedades afectivas, pero tambin bastante
predisposicin a ser abuso de adquirir drogas.
Y en la anorexia nerviosa normalmente tiene trazos ms ansiosos que la bulimia
nerviosa en donde tiene ms impulsividad.
TRATAMIENTO
El tratamiento como en todo no solo los psiquiatras sino el nutricionista, psiclogos,
enfermera, asistente social, educador fsico y terapeuta ocupacional.
En la parte de la psicoterapia la que tiene mucho ms nivel de evidencia va ser a la
TCC (terapia cognitivo conductual).
Las medicaciones: inhibidores selectivos, el primer inhibidor que intentamos es la
fluoxetina, para mejorar las comorbilidades, ejemplo. Es una paciente que tiene
bastante ansiedad cuando quiere comer, entonces esta medicacin mejora la
ansiedad y por consiguiente mejora el binge alimentar; tambin mejora la frecuencia
del binge.
2da lnea otros ISRS.
Hay 3er lnea q se utiliza que son:
-los tricclicos que son buenos antidepresivos, pero con muchos efectos secundarios,
es por eso que no estn en primera lnea.
-El topiramato es una medicacin que recin a comenzado ser aprobado por la FDA
mas o menos hace 4- 5 aos que tambin se utiliza con xito
-Y la trazodona es otro tipo de antidepresivo.
En estos casos no usamos bupropiona, que es un antidepresivo, que aumenta ms la
parte de dopamina en el cerebro, porque puede aumentar el riesgo de convulsiones.
El topiramato est contraindicado en algunos pacientes en los que tienen litiasis renal
y glaucoma de ngulo cerrado
Y como siempre el topiramato puede ser muy buena medicacin solo que el efecto
secundario que es ms importante puede ser el prejuicio cognitivo. A mayor dosis de
topiramato la paciente se puede decir que no est consiguiendo procesar informacin
como debe ser, pero tambin la parte benfica, como as decirlo, el pro de topiramato
es que va mejor mucho el efecto anti impulso, que es lo que en estas pacientes se
quiere mejorar ms.
TRASTORNO DE COMPULSION ALIMENTAR PERIODICA
En qu se puede diferenciar esto de la bulimia?
No hay vmitos; entonces solo tenemos binge alimentar sin presencia de vmitos o
cualquier otro tipo de mtodo compensatorio.
Esto es mucho ms observado principalmente en poblaciones obesas, pero no es
exclusivo de estas. Se podra llamar como una bulimia sin purgacin.
La prevalencia es 1.9 % en la poblacin general, con 30% en obesos, y 50% de
pacientes con ciruga baritrica.
La prevalencia es de 1.5 mujeres por cada varn. Esto significa que es una
prevalencia equiparada en comparacin con los otros trastornos alimentarios, donde
claramente s que hay un aumento ms en la parte de la mujer.
Normalmente esto comienza aparecer al final de la adolescencia, despus de dieta
con prdida significativa de peso. Ejm. La nia o nio que empiece con la dieta de la
pia por 7 dias, entonces ah pierde unos 2 o 3 kilos lo real, y despus de eso siente
que ya perdi peso, y en ese momento que ya ha bajado un poco de peso cuando
tiene el compulsion alimentar va a tener esos binge, va a comer muchsimo ms y
obviamente no va hacer un mtodo compensatorio, es por eso que le llaman a esa
dieta rebote, porque aumenta ms el ndice de ansiedad cuando dejas de comer por
un periodo prolongado.
En el DSM-V los episodios recurrentes de compulsin alimentar, significa que es
comer en un corto intervalo de tiempo, que a veces es menor de 2h, una cantidad de
alimento mucho mayor de lo que la mayora de las personas consumiran en ciertas
circunstancias. Tambin aqu hay sensacin de falta control durante el episodio, o
sea no consigue parar de comer, no controla la cantidad o lo que se come.
Come muy rpido, come para sentirse desconfortablemente lleno, es como cuando
digamos estas muy ansioso empiezas a comer bastante y hasta que no te sientas bien
lleno no paras, es decir cuando ya te sientes lleno paras pero no hay comportamiento
de purgacion.
DIAGNOTICO
Como hacemos el diagnostico, cuando comes grandes cantidades sin hambre,
muchos de nosotros no sabemos diferencia de lo que es hambre de lo que es
ansiedad, mucha de las personas que empiezan a tener niveles de ansiedad elevados,
es decir evocan eso en la comida; entonces cuando ellos comen se sienten ms
tranquilo por as decirlo.
Comer solo por vergenza, normalmente este tipo de personas comienzan a comer
solo por ese tipo de episodios, ahora esos episodios pueden pasar 1 binge por
semana por 3 meses; entonces una vez a la semana tu tienes tus episodios de
compulsin, pero no lo eliminas y despus vienes con tu da normal.
Normalmente cuando acaba el episodio de binge lo primero que viene es el sentirse
decepcionado, trise o con culpa por la cantidad que ha ingerido; y normalmente como
les he dicho no estn presentes mtodos compensatorios.
CUADRO CLINICO
Hay una oscilacin importante del peso, van a ser las personas que tienden a hacer
bastante regmenes y dietas mltiples con la idea de perder ese peso.
Empeora en la vigencia de un cuadro de humor, ansioso y evento estresante;
entonces estoy estresada y tengo el binge alimentar me siento mejor, pero luego me
siento culpable por la cantidad que me he comido, misma cosa cuando estoy muy
ansiosa.
Sensacin de disociacin puede estar presente en los episodios compulsivos con
prdida de control voluntario y culpa intensa, entonces acaba el episodio y ya lo hice
me siento mal me siento culpable, pero no no lo compenso, y normalmente puede
tener una comorbilidad, clnica y psiquitrica, en estos casos trastorno de ansiedad
son los ms frecuentes como comorbilidad.
En general son pacientes que son obesos o que llegan a la pobesidad en algn
periodo de tiempo, entonces importante saber cual es el IMC, siempre tomar cual e sla
circurferencia abdominal, si es que hay un riesgo de que esos pacientes tengan HTA,
diabetes, ver cmo estn los niveles de colesterol, ver si hay algn tipo de enfemedad
coronaria, ver si hay litiasis renal, ERGE, y ver si hay apnea obstructiva del sueo.
TRATAMIENTO

Va ser igual, un equipo multidisciplinar, mdicos, etc.

En primera lnea tenemos los ISRS.
Despus el topiramato,
Aqu podemos usar un psicoestimulante que es lisdexanfetamina que ayuda bastante a
controlar la ansiedad.
Y no se usa la sibutramina, inhibe el apetito, pero puede aumentar ms la ansiedad,
problemas cardiacos o accidentes cerebro vascular.
El orlistat se recomienda en pacientes obesos, es una medicacin que impide la grasa
que se est consumiendo, es eficaz en la obesidad, pero no tuvo ningn efecto en el
binge, porque no trata la ansiedad, es decir acta a nivel metablico, pero no trata la
ansiedad.