UNIT PENYAKIT MATA RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

ANAMNESIS Nama : Ismani yusuf Ruang : poli mata

Umur : 61 tahun Kelas : -

Nama Lengkap : Ismani Yusuf

Tempat dan Tanggal Lahir : 08 Maret 1956
Umur : 61 tahun
Agama : islam
Pekerjaan : pensiunan
Alamat : perumahan komplek opi jakabaring

Jenis Kelamin : laki-laki

Pendidikan : STM

Dokter yang Merawat : dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M

Dokter Muda : Agis Mira Dewi, S.Ked

Tanggal Pemeriksaan : 06/06/2017

Keluhan Utama : kacamata sekarang sudah tidak cocok lagi sejak 5 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan : tidak ada keluhan seperti mata merah, mata berair dan perih,
mata yang kabur secara perlahan-lahan yang seperti tertutup kabut asap juga tidak
ada.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang berobat kepoli mata Rs. Muhammadiyah Palembang dengan
keluhan kacamata yang pasien gunakan sekarang terasa sudah tidak cocok lagi
sejak 5 bulan yang lalu.
Pasien mengeluh kacamata sekarang tidak dapat lagi membantu untuk
penglihatan jarak jauh dan pasien juga mengeluh tidak dapat membaca jarak dekat
dan tanpa disertai oleh keluhan yang lain pada kedua mata pasien.
1 bulan sebelum berobat ke Rs Muhammadiyah Palembang, pasien
mengeluh kacamata terasa semakin tidak membantu penglihatan pasien sehingga
pasien memutuskan untuk mengukur ulang kacamatanya.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

1
 2

- Pasien sudah menggunakan kacamata sejak 10 tahun yang lalu

- Riwayat sakit Diabetes Mellitus disangkal
- Riwayar hipertensi disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga sakit Diabetes Mellitus disangkal
- Riwayar keluarga hipertensi disangkal
- Ayah dan Ibu pasien dulu menggunakan kacamata perbiopia

Nama : Ruang : -
PEMERIKSAAN FISIK
Umur : Kelas : -
 3

Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 72 x/m
- Laju Napas : 19x/m
- Suhu : 36,4 c

Status Oftalmologis

OD OS

VOD : 20/40 VOS : 20/30

Koreksi refraksi sph +2,50, add + 3.00 Koreksi refraksi sph +2,50, add + 3.00

PD : 66/64
No. Pemeriksaan OD OS
1. Visus 20/40 20/30
2. Tekanan Intra Okuler N=0 N=0
3. Kedudukan Bola Mata
Posisi Otoforia Otoforia
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Temporal Baik Baik
Temporal atas Baik Baik
Temporal bawah Baik Baik
Nasal Baik Baik
Nasal atas Baik Baik
Nasal bawah Baik Baik
Nistagmus (-) (-)
5. Palpebrae
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
 4

Hiperemis (-) (-)

Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
7. Konjungtiva Tarsal Superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (+) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (-) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
10. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
 5

Macula (-) (-)

Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas
11. Limbus kornea
Arkus senilis (+) (+)
Bekas jahitan (-) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman Sedang Sedang
Kejernihan Jernih Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14. Iris
Warna Cokelat Cokelat
Gambaran radier Baik Baik
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15. Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Besar 3 mm 3 mm
Regularitas Regular Regular
Isokoria Isokor Isokor
Letak Sentral Sentral
Refleks cahaya langsung (-) (-)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16. Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Shadow test (-) (-)
Refleks kaca (-) (-)
Luksasi (-) (-)
 6

Subluksasi (-) (-)

Pseudofakia (-) (-)
Afakia (-) (-)
17. Funduskopi
Refleks fundus (+) (+)
Papil
- warna papil Tidak terlihat Tidak terlihat
- bentuk Tidak terlihat Tidak terlihat
- batas Tidak terlihat Tidak terlihat
Retina
- warna Jingga Jingga
- perdarahan Tidak terlihat Tidak terlihat
- eksudat Tidak terlihat Tidak terlihat
Makula lutea Tidak terlihat Tidak terlihat

Pemeriksaan Penunjang:

- slit lamp
- auto refraksi

RINGKASAN ANAMNESIS DAN Nama : Ruang : -

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : Kelas : -
Pasien datang berobat kepoli mata Rs. Muhammadiyah Palembang dengan
keluhan kacamata yang pasien gunakan sekarang terasa sudah tidak cocok lagi
sejak 5 bulan yang lalu.
 7

Pasien mengeluh kacamata sekarang tidak dapat lagi membantu untuk

penglihatan jarak jauh dan pasien juga mengeluh tidak dapat membaca jarak dekat
dan tanpa disertai oleh keluhan yang lain pada kedua mata pasien.
1 bulan sebelum berobat ke Rs Muhammadiyah Palembang, pasien mengeluh
kacamata terasa semakin tidak membantu penglihatan pasien sehingga pasien
memutuskan untuk mengukur ulang kacamatanya.
Dari hasil pemeriksaan status oftalmologikus didapatkan pada konjungtiva bulbi
didapatkan pterigium grade 1 pada okuli dextra, terdapat arkus senilis pada limbus
kornea okuli dextra sinistra.

Daftar Masalah:
1. kacamata lama sudah tidak cocok lagi
2. sulit membaca jarak dekat

Kemungkinan Penyebab Masalah :

ODS : Hipermetropia + presbiopia

Nama : Ruang : -
RENCANA PENGELOLAAN
Umur : Kelas : -

- Resep Kacamata
 8

Nama dan tanda tangan dokter muda :

Diperiksa dan disahkan oleh :

Dokter Pembimbing:

Tanggal :

Tanda tangan,

( )