Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 102410010114.Y.0

Puskesmas/Dokter Keluarga : UPTD Puskesmas Selaawi Kode : 10241001

Kabupaten/Kota : Garut Kode : 0114

Kepada Yth. TS dr Poli : ..

Di RSU : ..

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : .. Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : .. Status : Utama/Tanggungan (L/P)

Diagnosa : ..

Telah Diberikan : ..

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat, .. 2015

dr. Eli Karliman

NIP. 19630917 200212 1 004

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS Tgl :

Lain-lain : ..

, tgl 2015
Dokter RS,

.
Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 102410010114.Y.0

Puskesmas/Dokter Keluarga : UPTD Puskesmas Selaawi Kode : 10241001

Kabupaten/Kota : Garut Kode : 0114

Kepada Yth. TS dr Poli : ..

Di RSU : ..

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : .. Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : .. Status : Utama/Tanggungan (L/P)

Diagnosa : ..

Telah Diberikan : ..

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat, .. 20....

dr. Heri Heryadi

NIP. 19630917 200212 1 004

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS Tgl :

Lain-lain : ..

, tgl 20.....
Dokter RS,