DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS SELAAWI

Jalan Raya Selaawi No. 49 Tlp (0262) 431540 Garut 44187

Nomor : 441.8/ / /PKM/201 Kepada

Yth, TS Bag ..
....
....
............
SURAT RUJUKAN / REFERAL
Bersama ini Kami sampaikan rujukan kasus:
NAMA :. L / P
UMUR :. Tahun/Bulan
ALAMAT : Kp............................... RT/RW : ../.
Desa ..................................
Kecamatan Selaawi
Hubungan Pasien dengan Keluarga : KK / Istri / Anak *)
No. Jaminan Kesehatan Mayarakat/BPJS......................
Anamnesa : ......................................................................................................
..
Pemeriksaan Fisik : K/U .................... TD : ................mmHg, P : ............. x/mnt
R : ............. x/mnt, S : ............ C
Diagnosa ...................................
Telah mjendapat therafi / tindakan pada tanggal Jam WIB
Berupa .
........................
Dan perlu mendapat perawatan / pemeriksaan spesialis ..
Yang bersangkutan adalah benar-benar dari Keluarga Tidak Mampu dan merupakan
sasaran Program Jaminan Kersehatan Masyarakat (JKN)/BPJS.
Mohon untuk dapat diberikan pelayanan lebih lanjut.
Terima kasih atas kerjasamanya.

Mengetahui Selaawi,. 201...

Camat/Ketua Koor. Jaminan Kesmas/BPJS, Dokter / Teman Sejawat,

(. ) (. )
NIP: NIP :
Ket: *) Coret yang tidak perlu
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS SELAAWI
Jalan Raya Selaawi No. 49 Tlp (0262) 431540 Garut 44187

Nomor : 441.8/ / /PKM/201 Kepada

Yth, TS ..
...
...
...........

SURAT RUJUKAN / REFERAL

Bersama ini Kami sampaikan rujukan kasus:
NAMA :. L / P
UMUR :. Tahun/Bulan
ALAMAT : Kp............................... RT/RW : ../.
Desa ..................................
Kecamatan Selaawi
Hubungan Pasien dengan Keluarga : KK / Istri / Anak *)
Diagnosa Kemungkinan .............
Telah mjendapat therafi / tindakan pada tanggal ..
Berupa
.......................
.......................
Dan perlu mendapat perawatan / pemeriksaan spesialis
.......................
Mohon untuk dapat diberikan pelayanan lebih lanjut.
Terima kasih atas kerjasamanya.

Selaawi,. 201
Dokter / Teman Sejawat,

(. )
NIP :

Ket: *) Coret yang tidak perlu

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS SELAAWI
Jalan Raya Selaawi No. 49 Tlp (0262) 431540 Garut 44187

Nomor : 441.8/ / /PKM/201 Kepada

Yth, TS ..
...
...
...........

SURAT RUJUKAN / REFERAL

Bersama ini Kami sampaikan rujukan kasus:
NAMA :. L / P
UMUR :. Tahun/Bulan
ALAMAT : Jl. ............................... RT/RW : ../.
Kel .....................................
Kecamatan ................................. Kab. ...........................................
Hubungan Pasien dengan Keluarga : KK / Istri / Anak *)
Diagnosa Kemungkinan .............
Telah mjendapat therafi / tindakan pada tanggal ..
Berupa
.......................
.......................
Dan perlu mendapat perawatan / pemeriksaan spesialis
.......................
Mohon untuk dapat diberikan pelayanan lebih lanjut.
Terima kasih atas kerjasamanya.

Selaawi,. 201
Dokter / Teman Sejawat,

(. )
NIP :

Ket: *) Coret yang tidak perlu