PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A. Yani KM. 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website : www.puskesmas-karangmulya.com

KARTU RAWAT INAP

Tanggal Masuk :.. No. Indeks (RM) :.

Nama :.
Tanggal Datang :..
Tgl Lahir :.
Jenis Pelayanan : Umum / Pekerjaan :.
Agama :.
Jamkesdaduk /
Alamat :.
Jamkesmas / Askes

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik
Diagnosa Medis Terapi Keterangan
(Vital Sign)

Paraf Dokter

Yang Bertanggung Jawab

 Identitas Pasien harus jelas Keluarga Pasien - Nama:
CATATAN HARIAN DOKTER

Nama :
Tgl Lahir :
Alamat :

Tgl/jam
S O A P
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : No CM :
L/P :
Umur :
Agama :
Alamat : Pekerjaan :

Diagnosa Intervensi /
Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan Implementasi
Nama : No Rekam Medis :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal lahir : Umur :.Tahun

.//.
Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi dating :

Tindakan Pre UGD :

RJP : O2 : Infus : Bidai : Bebat : Urin Kateter :

Lain lain :

TRIAGE

Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

P1 P2 P3 P4 Trauma Non Trauma
Alert Verbal
Merah Kuning Hijau Hitam
Pain Unrespon
Keluhan Utama

Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Factor yang meringankan

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke

Puskemas

Durasi Factor pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi :

o
Tanda vital : Tensi : mmHg HR : x/mnt RR : x/mnt Suhu : C Lokasi :

AIRWAY CIRCULATION
Paten Irama jantung : Reguler Ireguler
Obstruksi Akral : Dingin Basah Pucat
Tindakan Membrane Mukosa : Sianosis Jaundice Normal
BREATHING
Pergerakan dada : CRT : < 2 detik
Simetris asimetris Turgor Kulit : Basah Sedang Jelek
Irama pernapasan : Reguler Ireguler Edema : Derajat 1 2 3
Suara napas tambahan :
SPO2 : Perdarahan :

DISABILITY GCS : E V. M
Fraktur : Tidak Ada Ada
Lokasi
Paralisis : Tidak Ada Ada Total .
Lokasi :

Diagram Tubuh PEMERIKSAAN HEAD TO TOE :

Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Rutin Kimia Klinik Urin Rutin
EKG

Tindak lanjut : Rawat Inap Rujuk ke Rumah Sakit DOA Lab Tera

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

Masalah Intervensi dan tindakan EVALUASI Paraf

keperawatan keperawatan
Mengetahui,
Perawat penanggungjawab

( )