EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

P
NO DOKUMEN
PTL TWL MBR TLS
1 KEBIJAKAN (SK)
SK penetapan Indikator dan standar
4.3.1.
kinerja masing-masing UKM
SK penetapan Koordinasi dan
4.2.4. komunikasi dengan sasaran lintas
program dan lintas sektor
SK penetapan Media komunikasi
4.2.6. untuk menerima keluhan dan
memberi umpan balik keluhan
2 KERANGKA ACUAN
KA tentang Identifikasi kebutuhan
4.1.1. masyarakat akan upaya/pelayanan
puskesmas
Kerangka acuan umpan balik
4.1.2. masyarakat tentang pelayanan
UKM

3 RENCANA
Rencana kegiatan tahunan,
4.1.1. triwulan & bulanan masing-masing
UKM

4 REKAMAN IMPLEMENTASI
Monitoring dan Penilaian kinerja
4.3.1. upaya puskemas yang melibatkan
lintas program dan lintas sector
Bukti analisis kinerja dan tindak
lanjut berupa perbaikan kinerja
4.3.1. dengan partisipasi lintas program
dan lintas sector (dlm bentuk saran
inovatif)
Bukti dan hasil pelaksanaan
4.1.1.
lokakarya mini
4.1.1. Komunikasi dengan kelompok sasaran
Hasil identifikasi kebutuhan
kelompok sasaran
Perbaikan program/upaya
4.1.2. puskesmas berdasar hasil analisis
kebutuhan
Bukti pelaksanaan komunikasi
(koordinasi) dengan tokoh
masyarakat, lintas sector, dan
kelompok sasaran (baik untuk
4.1.3.
membahas peluang perbaikan ,
maupun hasil-hasil pelaksanaan
perbaikan),evaluasi dan tindak
lanjutnya
4.2.1. Sosialisasi ttg jadual kegiatan program
 Evaluasi thd pemberian
4.2.2.
informasi/sosialisasi ttg program
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
4.2.1.
jadual
Bukti monitoring dan Evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
program (termasuk analisis thd
4.1.3.
masalah, hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan
regulasi, dsb)

Bukti monitoring dan Evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
program (termasuk analisis thd
4.2.1.
masalah, hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan
regulasi, dsb)

Bukti monitoring dan Evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
program (termasuk analisis thd
4.2.2.
masalah, hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan
regulasi, dsb)

Bukti monitoring dan Evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
program (termasuk analisis thd
4.2.3.
masalah, hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan
regulasi, dsb)
Evaluasi thd akses masyarakat thd
4.2.3.
program dan tindak lanjutnya
Evaluasi thd metoda dan tehnologi
4.2.3.
dalam penyelenggaraan
ITASI PUSKESMAS SEKOTA PALU UNTUK BAB IV

PUSKESMAS KETERANGAN
SGM KWT BRBL PTB MBLP DUYU KMJ TIPO KAMONJI

+ - yg menyususn pokja

+ - ada di elemen 1 dan 2

+ - ada di elemen 1 dan 2

+ - KA kesling wajib di pe

- - KA umpan balik blm a

+ - baru Kesling yang, bln

- - bln depan hrs di bukt

- - bln depan hrs di bukt

+ -
-
-

-
-

-
TERANGAN

g menyususn pokja Admin( namun blm dibuktikan)

da di elemen 1 dan 2 ( BLM DIBUKTIKAN)

da di elemen 1 dan 2 ( BLM DIBUKTIKAN)

A kesling wajib di perbaiki, KA program lainnya blm ada

A umpan balik blm ada

aru Kesling yang, bln sdh dibuktikan

bln depan hrs di buktikan semua program

bln depan hrs di buktikan semua program

 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS SE

NO DOKUMEN
PTL TWL MBR TLS
1 KEBIJAKAN (SK)
SK penetapan Kebijakan pengelolaan SDM
Puskesmas (klinis dan non klinis), termasuk
5.1.1.
Pola Ketenagaan, persyaratan kompetensi
dsb
SK penetapan Penanggungjawab Upaya
5.1.1.
Puskesmas
SK penetapan Visi, misi, tujuan, tata nilai
5.1.3.
tiap upaya puskesmas
SK penetapan Peran stakeholders (pihak
5.4.1
terkait)
5.7.1. Hak dan kewajiban pelanggan
5.7.2. Aturan perilaku dalam pelayanan
5.4.2. Koordinasi dan komunikasi dengan sasaran
Koordinasi dan komunikasi dengan lintas
program dan lintas sektora, termasuk
didalamnya cara menyepakati
pendjadualan dan tempat pelaksanaan
kegiatan upaya puskesmas dengan sasaran
dan lintas program/sector terkait
5.1.6. Fasilitasi peran serta masyarakat
Penetapan Dokumen eksternal sebagai
5.5.1.
acuan
5.5.2. Monitoring dan evaluasi tiap Upaya
5.5.3. Monitoring danevaluasitiapUpaya

2 KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan penilaian kinerja
5.5.2.
Puskesmas
Kerangka acuan penilaian kinerja
5.3.2. penanggungjawab dan pelaksana
berdasarkan uraian tugas
5.1.2. Kegiatan orientasi karyawan
5.2.1. Kerangka acuan program program/upaya
5.1.6 Pemberdayaan masyarakat
Peranlintas program danlintas sector dalam
5.4.1.
program/upayapuskesmas

2 PROSEDUR
5.1.6. Prosedur pemberdayaan masyarakat
5.2.3. Prosedur monitoring kegiatan Puskesmas
5.5.2. Prosedur monitoring kegiatan Puskesmas
5.2.3. Prosedur perubahan rencana kegiatan
Prosedur komunikasi dan koordinasi dalam
5.4.2.
pengelolaan
5.5.3. Prosedur evaluasi kinerja
5.6.3. Prosedur evaluasi kinerja

4 REKAMAN IMPLEMENTASI
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
5.1.6.
pengguna (hasil survey, smd, mmd, dsb)
5.2.2. Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan
5.3.1. Sosialisasi uraian tugas
Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan
5.3.3.
tindak lanjut
Evaluasi kinerja karyawan berdasarkan
5.3.2. pelaksanaan uraian tugas, analisis dan
tindak lanjut
5.1.1. Hasil analisis kompetensi pegawai
5.1.1. Rencana pengembangan pegawai
 Bukti pelaksanaan pengembangan
5.1.1. kompetensi (melalui pelatihan, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
5.1.2. karyawan baru, evaluasi dan tindak
lanjutnya
Identifikasi peran lintas sector dan lintas
5.4.1.
program
Pelaksanaan komunikasi lintas sector dan
5.4.2.
lintas program (mini lokakarya, dsb)
Evaluasi thd koordinasi/komunikasi lintas
5.4.2. program dan lintas sector, dan tindak
lanjutnya
Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko
5.1.5.
dan dampak terhadap lingkungan
5.1.3. Komunikasi dengan kelompok sasaran
5.1.4. Bukti pembinaan oleh atasan
Bukti pelaksanaan komunikasi (koordinasi)
dengan tokoh masyarakat, lintas sector,
dan kelompok sasaran (baik untuk
5.1.4.
membahas peluang perbaikan , maupun
hasil-hasil pelaksanaan perbaikan),evaluasi
dan tindak
5.2.2. Sosialisasi ttg jadual kegiatan program
Evaluasi thd pemberian informasi/sosialisasi
5.1.3.
ttg program
Bukti monitoring dan valuasi dan tindak
lanjut pelaksanaan kegiatan program
5.2.3. (termasuk analisis thd masalah, hambatan
pelaksanaan program/upaya, perubahan
regulasi, dsb)
Bukti monitoring dan valuasi dan tindak
lanjut pelaksanaan kegiatan program
5.5.2. (termasuk analisis thd masalah, hambatan
pelaksanaan program/upaya, perubahan
regulasi, dsb)
Bukti monitoring dan valuasi dan tindak
lanjut pelaksanaan kegiatan program
5.5.3 (termasuk analisis thd masalah, hambatan
pelaksanaan program/upaya, perubahan
regulasi, dsb)
Bukti monitoring dan valuasi dan tindak
lanjut pelaksanaan kegiatan program
5.6.2. (termasuk analisis thd masalah, hambatan
pelaksanaan program/upaya, perubahan
regulasi, dsb)
Bukti monitoring dan valuasi dan tindak
lanjut pelaksanaan kegiatan program
5.6.3. (termasuk analisis thd masalah, hambatan
pelaksanaan program/upaya, perubahan
regulasi, dsb)
Evaluasi thd prosedur dan kegiatan
5.5.2.
monitoring dan tindak lanjutnya
5.4.1. Hasil identifikasi peran lintas sektor
5.5.1. Bukti pengendalian dokumen dan rekaman
USKESMAS SEKOTA PALU UNTUK BAB V

PUSKESMAS
SGM KWT BRBL PTB MBLP DUYU KMJ TIPO
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS SEKOTA PALU UNTUK BAB VI

PUSKESMAS
NO DOKUMEN
PTL TWL MBR TLS SGM KWT BRBL PTB MBLP DUYU KMJ TIPO
1 KEBIJAKAN (SK)
SK penetapan Visi, misi, tujuan,
6.1.1.
tata nilai tiap upaya puskesmas
SK Pengendalian dokumen
6.1.5.
danrekaman
SK Peningkatan kinerja dalam
6.1.1. pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas

2 PROSEDUR
Prosedur pendokumentasian
6.1.5.
perbaikan kinerja

4 REKAMAN IMPLEMENTASI
Bukti analisis kinerja dan tindak
lanjut berupa perbaikan kinerja
6.1.2. dengan partisipasi lintas program
dan lintas sector (dlm bentuk saran
inovatif)
Bukti analisis kinerja dan tindak
lanjut berupa perbaikan kinerja
6.1.3. dengan partisipasi lintas program
dan lintas sector (dlm bentuk saran
inovatif)
Bukti adanya survey untuk
memperoleh masukan dari
6.1.4.
masyarakat /sasaran untuk saran
perbaikan
Bukti adanya pertemuan dengan
6.1.4. tokoh masyarakat, lsm dsb untuk
perbaikan kinerja Upaya Puskesmas
Bukti adanya peran serta
6.1.4. masyarakat dalam perbaikan
kinerja Upaya Puskesmas
 Bukti pertemuan pembahasan
6.1.2. kinerja program dan upaya
perbaikan
Bukti pertemuan pembahasan
6.1.3. kinerja program dan upaya
perbaikan
Bukti sosialisasi hasil perbaikan
6.1.5. kinerja kepada lintas program dan
lintas sektor
Bukti adanya kegiatan
6.1.1. penggalangan komitmen dan bukti
komitmen
Bukti peran serta lintas sector,
6.1.1. lintas program dalam perbaikan
kinerja dan pelaksanaan program