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REVISIN 317

R e v. Soc. Esp. Dolor


9: 317-327, 2002

Analgesia postoperatoria en el neonato


A. Mart n e z - Tellera*, J. A. Delgado*, M. E. Cano**, J. Nez* y R. Glvez*

SUMMARY
Martnez-Tellera A, Delgado JA, Cano ME, Nez J
and Glvez R. Postoperative analgesia in the neonate. We know for quite a while now that the neonate suff e r
Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 317-327. pain and that pain-related mechanisms are fully developed
in the newborn. While the use of analgesic methods after
neonatal surgery is nowadays a general practice, it is not
so for pain associated to other pro c e d u re s .
NDICE C u r rently we have appropriate and objective methods
for the assessment of neonatal pain and adequate strate-
1. INTRODUCCIN gies for its management, as well as multiple safe analgesic
2. PERCEPCIN DELDOLOR drugs and pro c e d u res for such age.
Postoperative pain can be minimized with prior attitu-
3. RESPUESTAALDOLOR des in the operating room, the use of appropriate analge-
4. ASPECTOS CONDUCTUALES YPSICOLGICOS sics or blockades providing continuous postoperative anal-
DELDOLOR EN ELRECIN NACIDO gesia. Pain associated to pro c e d u res can be managed with
5. PECULIARIDADES FARMACOLGICAS EN EL behavioral measures, very effective non-pharm a c o l o g i c a l
NEONATO methods and safe analgesic methods. 2002 Sociedad Es-
paola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.L.
6. IMPORTANCIADELTRATAMIENTO DELDOLOR
AGUDO Key word s : Postoperative pain. Pain associated to pro c e-
d u res. Newborn. Neonate.
7. VALORACIN DELDOLOR AGUDO EN NEONA-
TOS
8. TRATAMIENTO DELDOLOR NEONATAL RESUMEN
8.1. Procedimientos dolorosos
Sabemos desde hace tiempo que el neonato siente do-
9. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS EN ELTRATA- l o r, y que los mecanismos lgicos en el recin nacido estn
MIENTO DELDOLOR AGUDO suficientemente desarrollados. Aunque el empleo de mto-
10. DOLOR POSTQUIRRGICO dos analgsicos en el postoperatorio de la ciruga neonatal
10.1. Urgencias quirrgicas neonatales es actualmente una prctica habitual, no lo es tanto en el
11. BLOQUEOS REGIONALES dolor asociado a otros pro c e d i m i e n t o s .
11.1. Bloqueo caudal En la actualidad disponemos de mtodos adecuados y ob-
11.2. Bloqueo epidural jetivos para la valoracin del dolor neonatal y de estrategias
11.3. Bloqueo intradural adecuadas para tratarlo, amn de un gran nmero de frma-
11.4. Bloqueos de nervios perifericos cos y procedimientos analgsicos seguros para la edad.
El dolor postoperatorio es minimizado tomando actitu-
des previas en quirfano, empleando analgsicos o bien
bloqueos con continuidad analgsica en el postoperatorio.
En el dolor por procedimientos disponemos desde medidas
conductuales, mtodos no farmacolgicos muy efectivos as
*Servicio Anestesiologa-Reanimacin. Hospital Universitario Virgen de las
Nieves. Centro Materno Infantil. Granada. como mtodos analgsicos seguros. 2002 Sociedad es-
**Servicio Anestesiologa-Reanimacin. Hospital Universitario San Cecilio. paola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S.L.
Granada.
Palabras clave: Dolor postoperatorio. Dolor pro c e d i-
Recibido: 0 8 - 0 5 - 0 2 . mientos. Recin nacido. Ne o n a t o .
Aceptado: 1 0 - 0 5 - 0 2 .

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1. INTRODUCCIN la sensibilidad al dolor es mayor en este grupo de po-


blacin frente a nios y adultos (4,7,8).
La necesidad de analgesia neonatal ha sufrido un
cambio drstico en las ltimas dcadas, as, el viejo
axioma de que los neonatos no sienten dolor, es afor- 3. RESPUESTA AL DOLOR
tunadamente un concepto obsoleto.
Durante los ltimos treinta aos, el conocimiento El estmulo lgico agudo produce en el neonato,
de la embriologa y mecanismos de transmisin del aparte del reflejo de retirada, cambios cardiovascula-
dolor en el feto y neonato, as como de las conse- res como aumento de la frecuencia cardiaca y de la
cuencias fisiopatolgicas del mismo han supuesto tensin arterial, y cambios respiratorios, asociados a
una verdadera revolucin en el manejo del dolor en su vez a respuestas endocrino-metablicas (9). Estas
estos pacientes. respuestas son mayores que en adultos pero con una
El empleo de analgsicos y anestsicos locales en duracin ms limitada (10,11 ) .
la etapa neonatal es, hoy en da, prctica comn tanto En el recin nacido sabemos que el grado de acti-
en el postoperatorio como en el dolor asociado a pro- vacin simptica y la magnitud de los cambios car-
cedimientos diagnsticos y teraputicos en las unida- diovasculares estn en relacin con la intensidad y
des neonatales. duracin del estmulo lgico. En este sentido, estu-
En la actualidad resulta sobradamente conocido, dios realizados en prematuros y neonatos a trmino,
por los profesionales implicados en estas etapas de la durante circuncisin (12) o puncin del taln (13),
vida, que el dolor generado por los diferentes proce- mostraron un aumento en la frecuencia cardiaca y
dimientos quirrgicos produce cambios fisiolgicos tensin arterial proporcional a la intensidad y dura-
y psicolgicos que a su vez originan respuestas emo- cin del estmulo as como a las peculiaridades tem-
cionales y neuroendocrinas. peramentales del nio (14).
Adems disponemos de evidencias cientficas y Estas respuestas son abolibles con el uso previo de
clnicas que confirman que, pese a la inmadurez del anestsicos locales (15). Asimismo se ha demostrado
sistema nervioso central del neonato, ste es capaz que el empleo de opiceos potentes son capaces de
de percibir el dolor como respuesta a una agresin disminuir de forma muy importante la respuesta car-
procedente del medio externo. diovascular durante la ciruga neonatal.
La respuesta endocrino-metablica al dolor se si-
gue de liberacin de catecolaminas, cortisol, gluca-
2. PERCEPCIN DEL DOLOR gn, hormona de crecimiento, aldosterona, etc., as
como supresin de la secrecin de insulina (16,17),
Sabemos que los sistemas neuroanatmicos y neu- lo que produce un aumento del consumo de oxgeno,
roendocrinos estn suficientemente maduros en el h i p e rglucemia y estado catablico (10) que puede ser
neonato tanto para la percepcin como para la trans- minimizada mediante el uso de anestsicos potentes
misin de los estmulos lgicos (1-4). y analgsicos opiceos (18-20).
El sistema neuronal nociceptivo ascendente est
ya desarrollado en la semana 25 postconcepcional
(5). Los nociceptores polimodales vehiculados por 4. ASPECTOS CONDUCTUALES Y
fibras C que responden a estmulos de alta intensidad PSICOLGICOS DEL DOLOR EN EL
de origen mecnico, trmico o qumico estn sufi- RECIN NACIDO
cientemente desarrollados al nacer y existen cone-
xiones dbiles entre las neuronas aferentes y las del Las consecuencias asociadas a la percepcin del
asta dorsal de la mdula espinal. Los sistemas de in- dolor en los nios no son bien conocidas, sin embar-
hibicin descendente estn pobremente desarrollados go existen estudios que indican que la experiencia l-
al nacimiento (6) no alcanzando su completa madu- gica en la etapa neonatal se sigue de modificaciones
racin hasta varios meses ms tarde. comportamentales a largo plazo.
Se ha demostrado en neonatos que cualquier esti- Se sabe que los neonatos que sufren experiencias
mulacin de las fibras C tiene una larga duracin en dolorosas responden de manera diferente a los subsi-
el tiempo; adems se sabe que las concentraciones de guientes estmulos dolorosos (21) pudiendo afectar a
sustancia P en el asta dorsal son mayores, lo que uni- su maduracin conductual (22), tambin se ha visto
do a la inmadurez de los sistemas de inhibicin des- que el dolor intenso o prolongado aumenta la morbi-
cendente, ha llevado a postular a algunos autores que lidad neonatal (23,24).

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A N A L G E S I AP O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO 319

Un estudio muy importante en el dolor peditrico La excrecin renal est disminuida, alcanzando ni-
fue realizado por Taddio y cols. en 1997 (25). Estos veles de normalidad a los 3-5 meses de vida.
autores demostraron un incremento de la respuesta
conductual durante la vacunacin rutinaria a los 4-6
meses de edad en nios que haban sido circuncida- 6. IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO DEL
dos al nacimiento sin anestesia. Los resultados su- DOLOR AGUDO (28)
gieren que los infantes estructuran una memoria de
una experiencia dolorosa anterior que puede modifi- El sistema nervioso central puede localizar un es-
car su respuesta a los estmulos dolorosos subsecuen- tmulo externo como nocivo, identificando incluso
tes, probablemente como resultado de una sensibili- la naturaleza (mecnica, qumica o trmica) del mis-
zacin neuronal central. mo. Puede, as mismo, adquirir memoria frente a di-
Otros autores han demostrado que los estmulos cho estmulo mediante mecanismos de hiperalgesia
lgicos intensos alteran los ritmos de sueo (26) y y desencadenar respuestas inmediatas de defensa
producen cambios en el comportamiento del nio. frente a l. Por todo esto, se debe tratar el dolor aso-
Los efectos a largo plazo del tratamiento insufi- ciado a la intervencin quirrgica cuanto antes y, si
ciente del dolor no estn bien establecidos aunque es posible, prevenirlo antes incluso de que este se
existen estudios que muestran que los nios no trata- produzca.
dos debidamente presentan dificultades en los proce- Dependiendo de la rapidez con la que instauremos
sos de aprendizaje, conducta, memoria, socializacin, la terapia analgsica se evitar que, la hiperalgesia
autorregulacin y expresin de los sentimientos (27). fisiolgica producida tras la intervencin, provoque
graves secuelas.

5. PECULIARIDADES FARMACOLGICAS EN
EL NEONATO 7. VALORACIN DEL DOLOR AGUDO EN
NEONATOS
El neonato presenta variaciones respecto al adulto
en cuanto a la absorcin, distribucin, metabolismo y El principal problema que se plantea en el trata-
excrecin de los frmacos. miento del dolor neonatal es el de su valoracin. Los
La absorcin de frmacos difiere de la del adulto. pacientes incluidos en este rango de edad se encuen-
El pH gstrico es alcalino al nacimiento, durante el tran en etapa preverbal, siendo incapaces de expresar
primer mes de vida la secrecin cida es variable, mediante palabras su dolor. Las escalas de medicin
siendo a partir de los dos aos la absorcin intestinal que se utilizan en adultos y nios mayores no son
similar al adulto. aplicables en ellos.
El vaciamiento gstrico y la motilidad intestinal Sin embargo, hoy sabemos que la intensidad del
son irregulares, y la funcin tanto pancretica como dolor y la efectividad del tratamiento analgsico pue-
biliar estn disminuidas. La absorcin percutnea es de ser evaluable en el neonato (29-32).
del orden de 2-3 veces mayor que en el adulto. Se han desarrollado numerosas herramientas para
Respecto a la distribucin existen factores depen- evaluar el dolor en neonatos (Tabla I) pero ninguna
dientes de la edad que afectan el volumen de distribu- ha sido ampliamente aceptada
cin, debido al diferente tamao de los compartimen- Tambin es posible observar, en estos pacientes,
tos, la unin a protenas y factores hemodinmicos. respuestas fisiolgicas, cambios vegetativos como
El volumen de distribucin est aumentado para aumento de la tensin arterial, de la frecuencia car-
las molculas hidrosolubles. El compartimento lip- diaca o respiratoria, desaturacin arterial por vaso-
dico y la masa muscular estn disminuidos. En el neo- constriccin pulmonar, etc., que de un modo objetivo
nato hay una menor unin a protenas, la concentra- indican que el paciente presenta dolor.
cin de albmina y 1 glicoprotena cida es menor La combinacin de distintos parmetros fisiolgi-
lo cual se traduce en una mayor cantidad de frmaco cos o conductuales puede dar lugar a distintas esca-
libre. las llamadas observacionales, combinadas u objeti-
En relacin al metabolismo, la biotransformacin vas frente a la valoracin subjetiva del nio mayor.
oxidativa est muy disminuida por dficit de citocro- Puede considerarse una crtica a este tipo de escalas:
mo p450. La actividad heptica de glucuronidacin son una medida de estrs ms que de dolor, por lo
es relativamente inmadura, mientras que la capaci- que estarn especialmente ajustadas slo si el estrs
dad de sulfatacin es casi normal. es debido al dolor y no a otra causa.

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TA B L A I. MTODOS DE VALORACIN DEL no muscular, tensin facial y movimientos corpora-


DOLOR EN NEONATO S les.
C o m p o rt a m e n t a l e s Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (29) que va-
lora la expresin facial, llanto, patrn ventilatorio,
Respuestas motoras movimientos de miembros y estado de vigilia.
Reflejo de retirada Otras escalas son unidimensionales pero incluyen
Reflejo cutneo flexor mltiples indicadores de expresin facial, como por
Expresiones faciales, Neonatal Facial ejemplo la Neonatal Facial Coding System ( N F C S )
Coding System (36) y The Toddler Pre-schooler Postoperative Pain
Anlisis del llanto To o l (TPPPS) (37).
Actividad postural Segn Anand, en neonatos intubados, ventilados y
Respuestas complejas miorrelajados y que por lo tanto no tienen expresin
Fisiolgicas facial, es til el grado de dilatacin pupilar como
medida de la actividad narctica. Es una forma de
Frecuencia cardiaca evaluacin indirecta de la intensidad dolorosa y la
Presin arterial accin narctica (38).
Frecuencia y patrn respiratorio
O2 transcutneo y saturacin perifrica O 2
Conductancia de la piel 8. TRATAMIENTO DEL DOLOR NEONATAL
Combinadas
8.1. Procedimientos doloro s o s
Escala visual analgica realizada
por un observador Los neonatos, y sobre todo los prematuros presen-
Escala objetiva de dolor tes en la unidad de cuidados intensivos neonatales,
Escala neonatal infantil de dolor (NIPS) son sometidos a numerosos procedimientos diagns-
P re m a t u re Infant Pain Pro f i l e ( P I P P ) ticos y teraputicos la mayora de los cuales son do-
CRIES lorosos (39) (Tabla II).
Neonatal Facial Coding System ( N F C S )
C O M F O RT
TPPPS TA B L A I I. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN EL
N E O N ATO
Puncin del taln
Ve n o p u n c i n
Puncin arterial
Algunas de las escalas combinadas para medir el Canulacin vena central
dolor neonatal son: Sondaje vesical
Escalas Objetivas de Dolor (OPS) (33,34). Es- Intubacin
tas escalas recogen los cambios a nivel de presin ar- Paracentesis
terial, llanto, gestos y agitacin. To r a c o c e n t e s i s
P re m a t u re Infant Pain Pro f i l e (PIPP) (30) valo- Puncin lumbar
ra cambios faciales e indicadores fisiolgicos como
frecuencia cardiaca y SatO 2.
CRIES (31) valora cinco parmetros como son
el llanto (C ry i n g), las necesidades de O 2 para mante- Un estudio (40) realizado en 1995 en 3.283 neona-
ner una SatO 2 > 95% (R e q u i re m e n t), aumento de la tos mostr que el 56% de los nios ingresados sufrie-
frecuencia cardiaca y presin arterial (I n c re a s e s) , ron puncin del taln para extraccin de muestras de
Expresin facial, e insomnio (S l e e p l e s s n e s s). Esta sangre, aspiracin intratraqueal en el 26%, canula-
escala ha demostrado una alta fiabilidad para la valo- cin intravenosa en el 8%, siendo el 2% intubados.
racin del dolor postoperatorio neonatal con relativa En este mismo estudio se demostr que en los nios
facilidad. menos maduros se realizaron ms procedimientos
C O M F O RT (35). Esta escala se basa en la ob- (74%) que en los neonatos a trmino.
servacin en el neonato de agitacin, de la respuesta A esto hay que aadir que dichos procedimientos,
respiratoria, presin arterial, frecuencia cardiaca, to- en numerosas ocasiones, se realizan un gran nmero

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A N A L G E S I A P O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO 321

de veces, incluso varias veces al da, lo que hace que dimientos analgsicos en la venopuncin en las uni-
el nio perciba dolor de manera casi continua. dades neonatales, llegando a la conclusin de la su-
La mayora de estos procedimientos son subsidia- perioridad de la solucin azucarada frente a la crema
rios de tratamiento analgsico adecuado y dispone- anestsica en esta situacin.
mos en la actualidad de medidas suficientes para evi- En el caso de la puncin lumbar (51), la anestesia
tar el dolor. local con lidocana disminuye el grado de estrs sin
Tratamiento del dolor asociado a pro c e d i m i e n t o s . alterar el porcentaje de xito en dicha tcnica. La
Existen mtodos, no necesariamente farmacol- prctica de no administrar anestesia local en neona-
gicos que proporcionan un considerable alivio del tos sometidos a puncin lumbar no puede justificarse
dolor en el recin nacido. defendiendo que hace el procedimiento ms difcil
Evitar la manipulacin brusca de los neonatos intu- de realizar.
bados, disminuir el nmero de punciones realizando El empleo de antiinflamatorios no esteroideos pa-
slo las estrictamente necesarias, preferir la monitori- ra el alivio del dolor asociado a punciones no ha de-
zacin no invasiva, realizar venopuncin en vez de mostrado ser efectivo en neonatos (52).
puncin con lanceta del taln que es ms dolorosa, La aspiracin endotraqueal en neonatos sometidos
aplicar estmulos positivos como las caricias, balan- a ventilacin mecnica es un procedimiento doloroso
ceo, etc., han demostrado ser mtodos no agresivos segn los criterios conductuales y fisiolgicos. Se ha
que producen un considerable alivio del dolor (41). utilizado alfentanilo a dosis de 20 g . k g -1 para el ali-
Mtodos farmacolgicos: se han empleado nume- vio del dolor, pero causa un alto porcentaje de rigi-
rosos frmacos para aliviar el dolor asociado a pun- dez torcica (53), tambin se ha utilizado ketamina a
ciones, as se ha demostrado que el gel de tetracana dosis de 0,5-2 mg.kg -1 pero no ha demostrado un
es un anestsico local til para los procedimientos efecto analgsico evidente (54).
dolorosos de puncin en la piel de los neonatos
(42).
La crema EMLA ha demostrado ser un buen anes- 9. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS EN EL
tsico tpico para los procedimientos menores. En TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
adultos (43) la comparacin entre crema EMLA c o n
la infiltracin de lidocana para la insercin de la Son abrumadoras las evidencias que ponen de ma-
aguja espinal ha mostrado que la puntuacin en las nifiesto que cuanto antes y de una manera ms eficaz
escalas de dolor era menor en el grupo que recibi se comience a tratar el dolor, o incluso a prevenirlo
crema anestsica, a pesar que en algunos casos la en el caso del dolor postoperatorio, ms factible ser
aplicacin de dicha crema fue slo durante 30 min. conseguir una analgesia adecuada.
Esto es importante en el mbito peditrico, pues la El tratamiento comprende, adems de la asisten-
puncin lumbar es un procedimiento diagnstico ha- cia humanizada, la buena tcnica y los instrumentos
bitual en estas edades. ms precisos, la terapia farmacolgica con los AIN E s ,
Esta crema es til para la circuncisin aunque la los opioides, los anestsicos locales y los adyuvan-
eficacia para la venopuncin, puncin arterial y cat- tes, y la terapia no farmacolgica como la postura
ter de PVC est limitada (44), adems no se ha de- adecuada, las caricias, el arrullo, las imgenes agra-
mostrado eficaz para aliviar el dolor en la puncin dables, la msica, la estimulacin tctil y el movi-
del taln (45). miento.
Para la cateterizacin de una va central adems de Algunos autores (55) han establecido tres grandes
EMLA o infiltracin con anestsico local es necesaria grupos de necesidades analgsicas en funcin de la
la administracin de agentes va parenteral, tales como agresividad del procedimiento al que es sometido el
fentanilo (2-4 g.kg-1) o ketamina (1-2 mg.kg-1) (46). neonato:
La sacarosa ha demostrado ser un buen analgsico G rupo de agresividad leve: aquellos procedi-
para el tratamiento del dolor por procedimientos me- mientos que interesan la piel con mnima o nula
nores (47) y asociado a punciones tanto en el neona- afectacin de cavidades corporales. La analgesia
to como en el prematuro (48). puede ser conseguida con AINEs durante 1-2 das.
El efecto analgsico se que cree est mediado por G rupo de agresividad moderada: se produce le-
la activacin del sistema opioide endgeno inducido sin de tejido cutneo as como de zonas viscerales
por el sabor azucarado de esta solucin (49). Abad y (ojos, boca, vejiga, etc.). La analgesia exclusiva con
cols. (50) compararon la administracin de una solu- AINEs es insuficiente y a menudo se necesita aadir
cin de sacarosa al 24% frente a EMLA como proce- opiceos dbiles durante 2-5 das.

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G rupo de agresividad severa: en este grupo es- suficiente, el mecanismo por el que acta esta sus-
taran incluidos politraumatizados, quemados, o tancia est basado en la liberacin de opioides end-
aquellos con intervencin abdominal, torcica o de genos, activada por el sabor dulce.
periostio. La analgesia consistir en opiceos po-
tentes o la administracin a travs de catteres de
anestsicos locales durante 5-7 das. 10.1.2. Tratamiento farmacolgico

Para el tratamiento del dolor en neonatos se em-


10. DOLOR POSTQUIRRGICO plean diversos medios teraputicos.

10.1. Urgencias quirrgicas neonatales AINEs

La mayora de los lactantes sometidos a interven- Los AINEs son frmacos que se emplean en las si-
cin quirrgica en el primer mes de vida padece en- guientes circunstancias:
fermedades que ponen en peligro su existencia, y re- Tratamiento del dolor leve o moderado.
quieren una operacin que no puede aplazarse hasta En asociacin con opiceos en el tratamiento
que sean mayores en edad y talla. Los progresos del dolor intenso.
efectuados estos ltimos aos, tanto en los conoci- En combinacin con bloqueos perifricos.
mientos de la fisiologa como de la farmacologa de El ms utilizado es el paracetamol, por su seguri-
los anestsicos, han permitido reducir la morbi-mor- dad y efectividad, aunque no existen muchos datos
talidad perioperatoria del recin nacido operado de sobre la farmacocintica de este frmaco en nios
una malformacin neonatal. (60-62). La dosis oscila entre 10-15 mg.kg -1. 4 . h-1 v a
Entre las urgencias quirrgicas propias de esta oral o 10-20 mg.kg -1. 4 . h -1 rectal o 30 mg.kg -1 i . v.
etapa de la vida estn incluidas las siguientes: Algunos autores han demostrado su efectividad en
Onfalocele y gastrosquisis. el tratamiento del dolor tras circuncisin, aunque la
Estenosis hipertrfica de ploro. mayora de los estudios indican su inefectividad para
Enfermedad de Hirschprung. este proceso (63,64).
Enterocolitis ulceronecrosante. El propacetamol puede administrarse en pacientes
Atresia de esfago, fstula traqueoesofgica. neonatales menores de 1 mes de vida a una dosis de
Hernia diafragmtica congnita. 15 mg.kg -1. 6 . h-1.
Persistencia del canal arterial. Se desaconseja el empleo de ketorolaco e ibupro-
Existen otros procedimientos no urgentes tambin feno por sus posibles efectos txicos en el rin (65).
frecuentes en el neonato como la herniorrafia ingui- No hay ningn estudio en el recin nacido de la efec-
nal, circuncisin, labio leporino, etc., que tambin tividad y seguridad de ketorolaco o ibuprofeno para
son subsidiarios de intervencin quirrg i c a . reducir el dolor (66).
Tampoco se aconseja la aspirina por su prolongada
eliminacin, capacidad de desplazar la albmina,
10.1.1. Tratamiento no farmacolgico compromiso de la actividad plaquetaria y posible aso-
ciacin con el sndrome de Reye. Tampoco se aconse-
S a c a ro s a ja el metamizol.

Se ha demostrado que la sacarosa reduce los indi-


cadores fisiolgicos de dolor, tales como la frecuen- 10.1.3. Agentes analgsicos opiceos
cia cardiaca, los conductuales, tales como tiempo de
llanto o expresin facial, as como la puntuacin en Presentan como factores adversos la sedacin,
las escalas de dolor en procesos como la venopun- nuseas y vmitos, prurito, disminucin de la motili-
cin o el lancetazo en el taln (56-59). dad gastrointestinal, hipotensin, bradicardia, reten-
El empleo de sacarosa como analgsico en recin cin urinaria y sndrome de abstinencia tras su retira-
nacidos ha sido analizado en numerosos estudios. da brusca. El ms peligroso de ellos es la depresin
Stevens y cols. (56) realizaron un metaanlisis y una respiratoria severa.
revisin sistemtica que apoyan el uso de sacarosa Se puede emplear la meperidina a dosis de 0,5-2
0,24 - 0,50 g administrados aproximadamente 2 min mg.kg-1, aunque su corta vida media obliga su adminis-
antes del procedimiento. Este intervalo de tiempo es tracin repetida cada 4 horas, con el consiguiente peli-

50
A N A L G E S I A P O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO 323

gro de acumulacin de su metabolito la normeperidina. das y el aclaramiento renal es menor que en el adul-
Por ello no se recomienda su empleo en neonatos. to, por lo que existe mayor fraccin libre de anestsi-
Otro agente opiceo dbil es el tramadol a dosis co local, que es la que acta y por tanto responsable
de 1-2 mg.kg -1.8 h -1 (sin sobrepasar 6 mg.kg -1. d a -1) de la toxicidad del anestsico.
siendo necesario una administracin lenta pues se Estos fenmenos se contrarrestan y la concentra-
han descrito casos de convulsin y apnea. A l g u n o s cin observada es inferior al umbral txico despus
autores prefieren por ello la perfusin continua. de una inyeccin nica. Sin embargo, si realizamos
Tambin se ha empleado la codena a dosis de reinyecciones se producen fenmenos de acumula-
0,5-1 mg.kg -1 .4-6 h -1 va oral con un mximo de 5 cin, ya que se va saturando el volumen de distribu-
mg/dosis. cin. Por lo tanto, es necesario evitar y espaciar las
Los efectos secundarios asociados con estos tipos reinyecciones en estos pacientes (71).
de agentes son la constipacin intestinal, las nuseas Los agentes ms utilizados son la bupivacana
o vmitos, y la posibilidad de depresin respiratoria 0,25%, ropivacana 0,2% y la lidocana 1%. Se pue-
en caso de dosificacin inadecuada. den emplear en perfusin continua en concentracio-
Los agentes analgsicos potentes ms utilizados nes muy diluidas para disminuir los efectos secunda-
habitualmente en el tratamiento del dolor agudo son rios. La prilocana no es aconsejable por el riesgo de
el fentanilo 1-2 g . k g-1. h-1 en infusin continua o 0,5- padecer metahemoglobinemia, debido a que la meta-
2 g . k g-1.2-4 h -1 i . v.; la morfina 0,05-0,1 g . k g -1. h-1 e n hemoglobina reductasa es inefectiva por la inmadu-
perfusin continua o dosis fraccionadas i.v. cada 2-4 rez metablica de estos pacientes (71).
horas de 0,05-0,2 g . k g -1. Estos frmacos presentan el peligro de toxicidad
La morfina es un frmaco ampliamente utilizado sistemtica de los anestsicos locales. Los efectos
en el tratamiento del dolor postoperatorio infantil, secundarios ms frecuentemente descritos son las
pero los neonatos son especialmente sensibles a este nuseas, vmitos, retencin urinaria, y bloqueo mo-
frmaco debido a los siguientes hechos (67): t o r. En casos de intoxicacin aguda se han descrito
Una mayor cantidad de este frmaco alcanza el convulsiones, alteraciones del ritmo, asistolia, colap-
cerebro debido a la inmadurez de la barrera hemato- so cardiocirculatorio y muerte.
enceflica. Es necesario tener en cuenta las dosis mximas de
El neonato tiene una mayor cantidad de opiceo s anestsicos locales (Tabla III).
endgenos, lo que hace que tenga menores requeri-
mientos.
Mayor susceptibilidad a la depresin respirato- TA B L A I I I.
ria aunque existen datos contradictorios (68). Ropivacana: 2-3 mg.kg -1
Menor unin a protenas plasmticas con mayor Lidocana sin adrenalina 3 mg.kg -1 c o n
presencia de frmaco libre. adrenalina 6 mg.kg -1
Metabolismo menor y elevado periodo de elimi- Bupivacana: 1 mg.kg -1
nacin con mayor duracin del efecto (69). Bupivacana con epinefrina: 2 mg.kg -1
La metadona presenta una gran potencia de ac-
cin, una duracin de accin prolongada, retraso en
el desarrollo de tolerancia a opioides, una excelente
tolerancia enteral y un bajo coste en relacin con Algunos autores (72) no recomiendan la bupivaca-
otros analgsicos opiceos, sin embargo, segn Cha- na para los nios menores de un ao debido a la me-
na (70) es necesario desarrollar ms estudios clnicos nor cantidad de tejido adiposo, aumento de la vida
para el uso de la metadona como analgsico en neo- media debido al aumento del volumen de distribu-
natos. cin, disminucin del aclaramiento heptico por dis-
minucin del flujo sanguneo hasta el tercer mes de
vida y por disminucin del metabolismo, y por ma-
10.1.4. Anestsicos locales yor toxicidad sistmica de la bupivacana, tanto car-
diovascular como neurolgica.
El neonato presenta algunas peculiaridades espe- Utilizando frmacos analgsicos que acten a tra-
ciales como un gran volumen de distribucin, lo cual vs de distintos mecanismos podemos obtener una
se traducir en una necesidad mayor de anestsico potenciacin clnica de la analgesia resultante, justa-
local, adems a esta edad las protenas plasmticas mente con una disminucin de los efectos adversos
(albmina y -glicoprotena cida) estn disminui- individualizados para cada tipo de droga.

51
324 A. MART N E Z - T E L L E R A E TA L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N. 5, Junio-Julio 2002

EMLA penetran con mayor facilidad, acortndose la latencia


y aumentando la eficacia. En contraposicin, esta po-
La crema EMLA es una mezcla anestsica constitui- breza de mielina supone una disminucin del tiempo
da por prilocana y lidocana usada, tanto en nios co- de liberacin y, por tanto, de la duracin de accin
mo en adultos, para reducir el dolor en los procesos cu- de los anestsicos.
tneos. Es un anestsico tpico que atraviesa la piel de
forma intacta. La dosificacin habitual en adultos es de
1-2 g aplicados bajo vendaje oclusivo aproximadamen- 11.1. Bloqueo caudal
te 1 hora antes del procedimiento (73). Hay una espe-
cial aprehensin a emplear EMLA en neonatos debido Es la tcnica ms extendida en la edad peditrica
al potencial riesgo de metahemoglobinemia producida por su eficacia y facilidad de realizacin, aunque no
por los metabolitos de la prilocana (o-toluidina). Este est exenta de complicaciones, como la puncin in-
riesgo es mayor an en neonatos que en nios mayores travascular o intrasea inadvertida, sobre todo en ni-
y adultos debido al dficit de la enzima responsable de os menores de 10 kg, que pueden evolucionar a dis-
reducir la metahemoglobina (NADH citocromo b 5 re- ritmias, convulsiones y paro cardiaco.
ductasa) que presentan los primeros (74). Taddio (75) Est indicada en la ciruga abdominal baja y pel-
afirma que pueden emplearse una nica dosis de crema viana, aunque el nmero de metmeras alcanzado va-
en neonatos mayores de 26 semanas de gestacin sin riar en funcin del volumen inyectado. De este mo-
riesgo de metahemoglobinemia, aunque son necesarios do, y de forma esquemtica, la inyeccin de 0,5
ms estudios sobre esta crema para determinar la segu- m l . k g-1 garantiza un nivel lumbosacro, 1 ml.kg -1 g a-
ridad de la misma en dosis repetidas. rantiza un nivel toracolumbar y 1,25 ml.kg -1 p e r m i t e
Otro estudio posterior de Taddio y cols. (76), con- un nivel mediotorcico, sin sobrepasar 20 ml.kg -1.
firma que EMLA reduce el dolor en la circuncisin. Las soluciones de bupivacana al 0,25% suelen ser
No encuentran evidencia de metahemoglobinemia en las ms empleadas.
el grupo de EMLA, afirman que aunque la infiltra- La administracin de morfina va epidural (lumbar
cin con lidocana o el bloqueo nervioso son ms o caudal) a dosis de 50-100 g . k g -1 proporciona una
efectivos tambin conlleva ms riesgo, y ellos reco- prolongada analgesia postoperatoria (78).
miendan el empleo de la crema anestsica para la cir- La tcnica caudal es a menudo escogida en nios,
cuncisin, adems de la sacarosa, acetaminofn y me- permitiendo alcanzar dermatomas tan altos como T10
didas conductuales (chupete, abrazo, mecedora, etc.). con una sola inyeccin, dentro de la dosis segura reco-
mendada, de bupivacana 0,25%. En los nios peque-
os podemos avanzar un catter hasta nivel lumbar o
11. BLOQUEOS REGIONALES torcico obteniendo resultados satisfactorios (79).

Con los bloqueos regionales, y usando anestsicos


locales de accin prolongada u opioides, se suminis- 11.2. Bloqueo epidural
tra un alivio ms completo del dolor minimizando los
efectos colaterales (77). Se pueden emplear junto con El bloqueo epidural, adems de ser una alternativa
anestesia general minimizando las necesidades de o complemento a la anestesia general, permite una
opiceos intraoperatorio y, por tanto, evitando la po- excelente analgesia tras la ciruga.
sible aparicin de depresin respiratoria en el posto- No es una tcnica muy utilizada en el neonato de-
peratorio. Las tcnicas con catter posibilitan rein- bido a su dificultad tcnica.
yectar o administrar infusiones analgsicas continuas. El acceso lumbar estara indicado para la ciruga
Como en adultos, el uso de anestesia regional en abdominal baja, mientras que para la ciruga abdomi-
neonatos puede llevar asociado compromiso cardio- nal alta y supradiafragmtica ser preciso el acceso
rrespiratorio. Este riesgo es tericamente mayor en torcico. En ambos accesos se suele colocar un cat-
nios con displasia broncopulmonar. ter que permita la reinyeccin del frmaco. Se suele
En cualquiera de las tcnicas de bloqueo central se emplear bupivacana al 0,25%. El ritmo de infusin
precisa un volumen anestsico mayor en comparacin de bupivacana para perfusin continua suele estar li-
con el adulto, debido al gran tamao de su espacio mitado a 0,25 mg.kg -1. h -1. Si se alcanza el mximo de
epidural e intratecal en relacin a su peso corporal. la tasa de infusin y no se consigue una adecuada
La mielinizacin de las fibras nerviosas se com- analgesia se debe abandonar la tcnica y pasar a
pleta a los 2 aos, por lo que los anestsicos locales analgesia parenteral (80).

52
A N A L G E S I A P O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO 325

La adicin de morfina sin conservante (0,03 BIBLIOGRAFA


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