Anda di halaman 1dari 47

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN : PUSKESMAS
KERJA :SUKORAMBI
RUANGAN : KANTOR PUSKESMAS BULAN:
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NON ALKES
1 Kipas Angin
2 Pesawat Telepon
3 Jam Dinding
4 Tempat Sampah
5 Keset
6 Kalender
MEUBELAIR
7 Meja Kerja
8 Kursi Kerja
9 Kursi Putar
10 Papan Data Karyawan
11 Filling Cabinet
12 Komputer
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan

LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA PRASARANA


KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN : PUSKESMAS
KERJA :SUKORAMBI
RUANGAN : TU
BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja Kerja
2 Kursi spon
3 Kursi Putar
4 Lemari Arsip
5 Rak Arsip
NON ALKES
6 Komputer
7 Meja Komputer
8 Laptop
9 Printer
10 Wifi/modem
11 Brangkas
12 Kalender
13 Kipas angin
14 Laptop
15 Kalender
16 Wi Fi/modem
17 Lampu
18 Proyektor/LCD
KET: : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : RUANG DOKTER
BULAN:
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja Kerja
2 Kursi kerja Putar
3 Meja Kursi tamu
4 Papan Data
Monitoring
5 Rak buku
6 Papan data
NON ALKES
7 Kalender
8 Computer
9 Gorden
10 Kipas Angin
11 Karpet
12 Tempat Sampah
13 Jam dinding
14 Gambar presiden
15 Gambar wakil presiden
16 Gambar garuda
17 Lampu
18 Laptop
KET: : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)
Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan
LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : IMUNISASI
BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja Kerja
2 Kursi kerja
3 Lemari Arsip
4 Papan Data
NON ALKES
5 Kipas Angin
6 Tempat Sampah
7 Kalender
8 Vaksin Carrier Sedang
9 Lemari Es Rumah
Tangga
ALKES
10 Lemari Es Vaksin
11 Vaksin Carrier Besar
12 Vaksin Carrier Kecil
KET: : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : LOKET
BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja panjang
2 Kursi kerja
3 Kursi Spon
4 Rak lest/Rawat jalan
5 Almari
NON ALKES
6 Kipas Angin
7 Komputer PC
8 Lampu TL
9 Kalender
10 Gorden
11 Jam Dinding
12 Wi Fi Modem
KET: : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : APOTIK
BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja Tulis
2 Kursi Putar
3 Kursi plastik
4 Lemari Obat
NON ALKES
5 Lemari Es Kecil
6 Kipas angin
7 Tempat Sampah
8 Kalender
9 Lemari
10 Lampu TL
11 Dispenser
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : BP GIGI DAN MULUT
BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ALKES
1 Dental Unit
2 High Speed
3 Ultrasonic Scaller
4 Tang Ekstraksi
Dewasa :
5 - RA M1 Mahkota Ka-
Ki
6 - RA Posterior SA
7 - RA Premolar
Mahkota
8 - RA Anterior Mahkota
9 - RA M3
10 - RB Posterior
Mahkota
11 - RB SA
12 - RB Anterior Mahkota
13 - Tampon Tang
14 - Tang Trismus
15 Tang Ekstraksi
Sulung :
16 - RA Posterior
Mahkota
17 - RA Anterior Mahkota
18 - RA Anterior SA
19 - RB Posterior
Mahkota
20 - RB Anterior Mahkota
21 - RB Anterior SA

KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001
Penanggung Jawab Ruangan

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : BP GIGI DAN MULUT
BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ALKES
1 Bein Lurus
2 Cryer Ka-Ki
3 Kaca Mulut
4 Sonde Bengkok
5 Pinset
6 Ekskavator
7 Spatula Semen
8 Burnisher
9 Stopper Amalgam
10 Kompresor
11 Sickle Scaller
12 Hoe
13 Wing Shape
14 Pistol Amalgam
15 Sterilisator
16 Plastik Filling
Instrumen
17 Neirbecken
18 Stopper Semen
19 Hand Spreader
20 Glass Plate
21 Gelas Kumur

KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001
Penanggung Jawab Ruangan

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : BP GIGI DAN MULUT
BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja
2 Kursi
3 Lemari Alat
4 Kursi Putar
NON ALKES
5 Tempat Tampon
6 Tempat Sampah
7 Dappen Dish
8 Tempat Mata Bur
9 Bur High Speed
10 Penampung Air
11 Model Gigi
12 Stavolt
13 Lap Tangan
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : LABORATORIUM
BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ALKES
1 Erlemeyer 250 ml
2 Erlemeyer 125 ml
3 Erlemeyer 50 ml
4 Gelas Ukur 500 ml
5 Gelas Ukur 250 ml
6 Gelas Ukur 50 ml
7 Gelas Ukur 25 ml
8 Baker Glass 100 ml
9 Tabung Ukur 250 ml
10 Corong 25 ml
11 Tabung Centrifuge
12 Tabung HB Meter
13 Pipet Leukosit
14 Pipet Erytrosit
15 Pipet Thoma
16 Pipet LED
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : LABORATORIUM BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ALKES
1 Kamar Hitung
Neubeaur
2 Ose
3 Pipet 10 ml
4 Pipet Pasteur
5 Penghitung Jenis
6 Timer
7 Hb Meter
8 Gluke M
9 Bok Slide
10 Hematologi Analyzer
11 Microscope
12 Nesco Multi Check
MEUBELAIR
13 Meja Kerja
14 Kursi Kerja
15 Kursi Putar
16 Lemari alat
17 Kursi Pasien
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : UGD BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Lemari Besi
2 Lemari Kayu
3 Tempat tidur besi
ALKES
4 Troli Kaca
5 Sterilisator
6 ECG
7 Timbangan badan
8 Succion Aparat
9 Magic Lamp
10 Standart infus
11 Kursi Roda
12 Brancart
13 Medicine Cabinet
14 Meja Operasi
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : RAWAT INAP BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja administrasi
2 Lemari Besi
3 Almari Medicine
Cabinaet
4 Kursi kayu
5 Kursi Plastik biru
6 Tempat tidur kayu
7 Kasur Spon
8 Kursi Putar
9 ALKES
10 Lampu Emergency
kotak
11 Lampu Emergency
panjang
12 Brancart
13 Tandu lipat
14 Airway Set ( isi 10 )
15 Troli Kayu
16 Troli Besi
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : RUANG RESEPTIONIS BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja Resepcionis
NON ALKES
2 Kipas angin
3
4
5
6
7
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : KANTOR RAWAT INAP BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja kerja
2 Kursi kayu
3 Kursi besi
4 Lemari loker kayu
5 Lemari buku
6 Lemari Buku
7 Tempat Tidur Petugas
8 Kasur
9 Kasur
10 Meja komputer
11 kursi Plastik
NON ALKES
11 TV 24"
12 Lemari Es
13 Pesawat Telepon
14 Kipas Angin
15 Komputer PC
16 Printer
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)
Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan
LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : KELAS 1 RAWAT INAP BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Tempat Tidur pasien
2 Meja Pasien
NON ALKES
3 TV 14"
4 AC
5 Gorden
6
7
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : KELAS 1 B RAWAT INAP BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Tempat Tidur pasien
2 Meja Pasien
NON ALKES
3 TV 14"
4 AC
5 Gorden
6
7
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : KELAS 2 RAWAT INAP BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Tempat Tidur pasien
2 Meja Pasien
3 Meja Pasien
NON ALKES
4 TV 14"
5 Kipas Angin
6 Kursi kayu
7
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : ZAAL ANAK BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Tempat Tidur pasien
2 Meja Pasien
3 Kasur
NON ALKES
4 Gorden
5 Kipas angin
6 Lampu TL
7
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : ZAAL DEWASA WANITA BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Tempat Tidur pasien
2 Meja Pasien
NON ALKES
3 Gorden
4 Lampu TL
5 Kipas angin
6
7
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : ZAAL DEWASA PRIA BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Tempat Tidur pasien
2 Meja Pasien
NON ALKES
3 Gorden
4
5
6
7
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : GUDANG RAWAT INAP BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Lemari Sembako
ALKES
2 Tabung O2 Besar
3 Tabung O2 Kecil
4 Dorongan O2 Besar
5 Standart Infus
6
7
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : KIA BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja Periksa
2 Meja Tulis
3 Kursi kerja
ALKES
4 Rak Instrumen
5 K I A Set
6 I U D Kit
7 Tensi
8 Stetoscope
9 Funandoscope
10 Termometer
11 Timbangan bayi
12 Timbangan injak
13 Timbangan Bayi
14 Alat ukur panjang
badan bayi
15 Alat ukur TB dewasa
NON ALKES
16 Poster
17 Kalender
18 Tempat Sampah
19 TL 10 Watt
20 Computer
21 CPU
22 Keyboard
23 Kipas angin

KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001
CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : RUANG TUNGGU BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Bangku Tunggu
2 Bangku Tunggu
NON ALKES
3 Papan Retribusi
4 Poster HIV/AIDS
5 Poster Alur Pelayanan
6 Tempat Sampah
7
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : GUDANG OBAT BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Rak Obat
2 Lemari Narkotik
3 Rak Obat
NON ALKES
4 Lampu TL
5
6
7
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : POLI LANSIA/POLI TB BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja Tulis
2 Tempat Tidur
3 Lemari Kaca
4 Kursi Plastik
5
6
7
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : POLI UMUM BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja Tulis
2 Kursi kerja
3 Kursi plastik
4 Lemari Instrumen
5 Tempat Tidur Pasien
6 Lemari Arsip
7 Meja Komputer
ALKES
8 Alat Baca Rontgen
9 Tensi meter raksa
10 Tensi meter Jarum
11 Stetoscope
12 THT Set
13 Timbangan injak
14 Timbangan Bayi
15 Tourniqute
NON ALKES
16 Senter
17 Laptop
18 Printer
19 Tempat Sampah
20 Kalender
21 Kipas Angin
22 Kipas Angin

KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001
CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : KAMAR BERSALIN BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Tempat Tidur pasien
2 Meja ukur
3 Lemari instrumen
4 Tempat tidur
5 Meja kerja
6 Rak Arsip
ALKES
7 Timbangan bayi
8 Perlt,medis kamar
bersalin
9 Standart infus
10 TL 20 watt
11 Lampu sorot
12 Tabung oksigen
13 Troli
14 Transport Incubator
15 Reflek Hammer
16 Thermometer Digital D
17 Thermometer Digital A
18 Thermometer Rekta L
19 Timbangan Injak
Dewasa
20 Timbangan Bayi
21 Hemoglobin Digital
22 Pengukur Tinggi Badan
23 Klem 1/2 Kocher
NON ALKES
24 TL 20 watt
25 Tempat Sampah
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001
CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : RUANG RAPAT BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja Panjang
2 Kursi Plastik
3 Kursi Spon
4 Meja belajar
NON ALKES
5 Papan Data
6 Papan Pengumuman
7 AC
8 Gorden
9 Gambar presiden dan
wakil
10 Salon
11 Figura
12 Ampli
13 Banner komitmen
14 Lampu TL
15 Karpet Panjang
16 Jam dinding
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : DAPUR BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NON ALKES
1 Kompor Gas
2 Tabung Gas
3 Kereta Makan
4 Rak Piring
5 Magic com
6 Piring
7 Sendok
8 Mangkok sayur
9 Cangkir
10 Lepek
11 Tempat air
12 Dandang
13 Ember
14 Termos
15 Panci
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : RUANG AKREDITASI BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja
2 Kursi
3 Lemari arsip
NON ALKES
4 Computer
5 Printer
6 Kipas angin
7 Lampu
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : PUSTU DUKUHMENCEK BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja
2 Kursi
ALKES
3 Tensi meter
4 Stetoskop
NON ALKES
5 Sprei
6
7
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang


Penanggung Jawab Ruangan
LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : RUANG BERSALIN POLINDES AMPO BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja kayu
ALKES
2 Safety Box
3 Standart infus
4 T.waskom
5 Partus set
6 Alat resusitasi
7 Kurentang
8 Funan
9 Speculum
10 Timbangan bayi
11 Waskom
12 Bengkok
13 Kom
14 IUD kit (Tenakulum)
15 Nampan
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : KIA POLINDES AMPO BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja kayu
ALKES
2 Tensi meter
3 Timbangan injak
4 Safety box
5 Stetoskop
6 Pengukur tinggi badan
7 Termometer
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : POLINDES JUBUNG BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Bed pasien dorong
2 Meja periksa
3 Meja Kerja
4 Kursi
5 Lemari plastik
6 Teralis jendela
7 Meja resusitasi
8 Rak dorong
9 Kursi plastik
10 Kursi kayu panjang
11 Meja kursi tamu
12 Tangga periksa
13 Lemari obat
ALKES
14 Oksigen 2lt
15 Partus kit
16 IUD kit
17 Implant kit
18 Lampu sorot
19 NON ALKES
20 Springbed single
21 Bantal
22 Guling

KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001
CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : POLINDES JUBUNG BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Lemari kaca
NON ALKES
2 Tempat sampah
3 Timba air
4 Springbed double
5 Kasur busa
ALKES
6 Tensimeter
7 Timbangan injak
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : PUSTU JUBUNG BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Lemari obat
2 Kursi meja
3 Kursi tunggu kayu
4 Kursi tunggu besi
5 Lemari
dokumen/berkas
6 Bed periksa
ALKES
7 Tensi raksa
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : PONKESDES KARANGPRING BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Kursi besi/ Kursi lipat
2 Lemari kayu
3 Meja kayu
4 Tempat tidur periksa
ALKES
5 Tensi air raksa
6 Stetoscope
7 Tas CHN Kit
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
: VK DAN KAMAR PERIKSA POLINDES
RUANGAN BULAN :
DURJO
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ALKES
1 Tensi air raksa
2 Stetoscope
3 Bed gynek
4
5
6
7
8
9
10
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : PUSTU KLUNGKUNG BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Meja
2 Kursi
3 Kursi kayu
4 Tempat tidur
5 Rak buku
6 Lemari obat
ALKES
7 Stetoscope
8 Troli obat
9 Tensi
NON ALKES
10 Tempat sampah
KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

KABUPATEN : JEMBER
UNIT : DINAS KESEHATAN KAB. JEMBER
SATUAN
: PUSKESMAS :SUKORAMBI
KERJA
RUANGAN : KLINIK SANITASI BULAN :
NO NAMA BARANG TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEUBELAIR
1 Kursi
2 Meja
3 Fileing Kabinet
4 Lemari besi
5
6
7
8
9
10

KET : : (BAIK)
- : (RUSAK RINGAN)
X : (TIDAK BERFUNGSI)

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Ruangan


LISTIYAH
NIP. 19640130 198801 2 001