Anda di halaman 1dari 12

SURAT PENGESAHAN

SKPD : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya


Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : drg.Titin Hajari
Bendahara Pengeluaran Pembantu : Eti Nurbaeti AM.Keb
Tahun Anggaran : 2016

SPJ-LS Gaji
Kode Rekening Uraian Jumlah Anggaran s.d
Bulan lalu
1 2 3 4
5. BELANJA LANGSUNG Rp 35,000,000 Rp -
5.2. BELANJA OPERASI Rp 35,000,000 Rp -
5.2.2. BELANJA BARANG DAN JASA Rp 35,000,000 Rp -
5.2.2.03. BELANJA JASA KANTOR Rp 35,000,000 Rp -
5.2.2.03.02. Belanja Air Rp 1,203,000 Rp -
5.2.2.03.02.11. Belanja Air Rp 1,203,000 Rp -
5.2.2.03.03. Belanja Listrik Rp 14,400,000 Rp -
5.2.2.03.03.11. Belanja Listrik Rp 14,400,000 Rp -
5.2.2.05. Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Rp 19,397,000 Rp -
5.2.2.05.03. Belanja bahan bakar minyak/gas dan pelumas Rp 19,397,000 Rp -
5.2.2.05.03.11. Belanja bahan bakar minyak/gas dan pelumas Rp 19,397,000 Rp -
JUMLAH Rp 35,000,000 Rp -
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
SURAT PENGESAHAN PERTANGGUNG JAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
( SPJ BELANJA )

SPJ-LS Gaji SPJ-LS Barang SPJ-UP/GU/TU


s.d s.d s.d s.d
Bulan ini Bulan ini
Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu
5 6 ( 4+5 ) 7 8 9 ( 7+8 ) 10
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
SPJ-UP/GU/TU Jumlah SPJ
s.d ( LS UP/GU/TU ) Sisa Pagu Anggaran
Bulan ini
Bulan ini s.d Bulan ini
11 12 ( 10+11 ) 13 ( 6+9+12 ) 14 ( 3-13 )
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -

Tasikmalaya, 31 Januari 2017


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Cibeureum

Eti Nurbaeti AM.Keb


NIP. 19750922 200604 2010
PEM
SURAT PENGESAHAN PERT

SKPD : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya


Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : drg.Titin Hajari
Bendahara Pengeluaran Pembantu : Eti Nurbaeti AM.Keb
Tahun Anggaran : 2016

SPJ-LS Gaji
Kode Rekening Uraian Jumlah Anggaran s.d
Bulan lalu
1 2 3 4
5. BELANJA LANGSUNG Rp 35,000,000 Rp -
5.2. BELANJA OPERASI Rp 35,000,000 Rp -
5.2.2. BELANJA BARANG DAN JASA Rp 35,000,000 Rp -
5.2.2.03. BELANJA JASA KANTOR Rp 35,000,000 Rp -
5.2.2.03.02. Belanja Air Rp 1,203,000 Rp -
5.2.2.03.02.11. Belanja Air Rp 1,203,000 Rp -
5.2.2.03.03. Belanja Listrik Rp 14,400,000 Rp -
5.2.2.03.03.11. Belanja Listrik Rp 14,400,000 Rp -
5.2.2.05. Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Rp 19,397,000 Rp -
5.2.2.05.03. Belanja bahan bakar minyak/gas dan pelumas Rp 19,397,000 Rp -
5.2.2.05.03.11. Belanja bahan bakar minyak/gas dan pelumas Rp 19,397,000 Rp -
JUMLAH Rp 35,000,000 Rp -
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
URAT PENGESAHAN PERTANGGUNG JAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
( SPJ BELANJA )

Tasikmalaya

SPJ-LS Gaji SPJ-LS Barang SPJ-UP/GU/TU


s.d s.d s.d s.d
Bulan ini Bulan ini
Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu
5 6 ( 4+5 ) 7 8 9 ( 7+8 ) 10
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
SPJ-UP/GU/TU Jumlah SPJ
s.d ( LS UP/GU/TU ) Sisa Pagu Anggaran
Bulan ini
Bulan ini s.d Bulan ini
11 12 ( 10+11 ) 13 ( 6+9+12 ) 14 ( 3-13 )
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -

Tasikmalaya, 31 Januari 2017


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Cibeureum

Eti Nurbaeti AM.Keb


NIP. 19750922 200604 2010
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
SURAT PENGESAHAN PERTANGGUNG JAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
( SPJ BELANJA )

SKPD : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya


Pengguna Anggaran/ : drg.Titin Hajari
Bendahara Pengelua : Eti Nurbaeti AM.Keb
Tahun Anggaran : 2016

SPJ-LS Gaji SPJ-LS Barang SPJ-UP/GU/TU


Kode RekeningUraian
Jumlah Anggaran s.d s.d s.d s.d s.d
Bulan ini Bulan ini
Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu
1 2 3 4 5 6 ( 4+5 ) 7 8 9 ( 7+8 ) 10
5. BELANJA ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2. BELANJA O ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2. BELANJA B ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03. BELANJA J ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03.02Belanja Ai ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03.02Belanja Air ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03.03Belanja Lis ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03.03Belanja Lis ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.05. Belanja P ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.05.03Belanja ba ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.05.03Belanja ba ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
JUMLAH ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
A
AHARA PENGELUARAN

SPJ-UP/GU/TU Jumlah SPJ


Sisa Pagu
s.d ( LS UP/GU/TU ) Anggaran
Bulan ini
Bulan inis.d Bulan ini
11 12 ( 10+1113 ) ( 6+9+12 14
) ( 3-13 )
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -

Tasikmalaya, 31 Januari 2017


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Cibeureum

Eti Nurbaeti AM.Keb


NIP. 19750922 200604 2010
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
SURAT PENGESAHAN PERTANGGUNG JAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
( SPJ BELANJA )

SKPD : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya


Pengguna Anggaran/ : drg.Titin Hajari
Bendahara Pengelua : Eti Nurbaeti AM.Keb
Tahun Anggaran : 2016

SPJ-LS Gaji SPJ-LS Barang SPJ-UP/GU/TU


Kode RekeningUraian
Jumlah Anggaran s.d s.d s.d s.d s.d
Bulan ini Bulan ini
Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu
1 2 3 4 5 6 ( 4+5 ) 7 8 9 ( 7+8 ) 10
5. BELANJA ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2. BELANJA O ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2. BELANJA B ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03. BELANJA J ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03.02Belanja Ai ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03.02Belanja Air ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03.03Belanja Lis ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03.03Belanja Lis ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.05. Belanja P ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.05.03Belanja ba ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.05.03Belanja ba ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
JUMLAH ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
A
AHARA PENGELUARAN

SPJ-UP/GU/TU Jumlah SPJ


Sisa Pagu
s.d ( LS UP/GU/TU ) Anggaran
Bulan ini
Bulan inis.d Bulan ini
11 12 ( 10+1113 ) ( 6+9+12 14
) ( 3-13 )
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -

Tasikmalaya, 31 Januari 2017


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Cibeureum

Eti Nurbaeti AM.Keb


NIP. 19750922 200604 2010
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
SURAT PENGESAHAN PERTANGGUNG JAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
( SPJ BELANJA )

SKPD : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya


Pengguna Anggaran/ : drg.Titin Hajari
Bendahara Pengelua : Eti Nurbaeti AM.Keb
Tahun Anggaran : 2016

SPJ-LS Gaji SPJ-LS Barang SPJ-UP/GU/TU


Kode RekeningUraian
Jumlah Anggaran s.d s.d s.d s.d s.d
Bulan ini Bulan ini
Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu
1 2 3 4 5 6 ( 4+5 ) 7 8 9 ( 7+8 ) 10
5. BELANJA ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2. BELANJA O ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2. BELANJA B ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03. BELANJA J ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03.02Belanja Ai ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03.02Belanja Air ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03.03Belanja Lis ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.03.03Belanja Lis ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.05. Belanja P ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.05.03Belanja ba ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.05.03Belanja ba ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
JUMLAH ### Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
A
AHARA PENGELUARAN

SPJ-UP/GU/TU Jumlah SPJ


Sisa Pagu
s.d ( LS UP/GU/TU ) Anggaran
Bulan ini
Bulan inis.d Bulan ini
11 12 ( 10+1113 ) ( 6+9+12 14
) ( 3-13 )
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -

Tasikmalaya, 31 Januari 2017


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Cibeureum

Eti Nurbaeti AM.Keb


NIP. 19750922 200604 2010

Anda mungkin juga menyukai