PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALERAN
Jl. Semboro No. 187 Paleran Umbulsari Telp. (0336) 441763
Kode Pos 68166

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PALERAN

NOMOR: 440 / ..... / ...... /414.26/ 2016

TENTANG

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DI PUSKESMAS PALERAN

KEPALA UPT PUSKESMAS PALERAN

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di Puskesmas,

maka pimpinan puskesmas dan petugas harus mengetahui dan
mengerti tentang hak dan kewajiban pasien;
b. bahwa pasien perlu mendapat informasi tentang hak dan kewajiban
pasien;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut maka perlu disusun kebijakan
tentang hak dan kewajiban pasien di Puskesmas Paleran;

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Mengingat :
Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia no.44 tahun 2009, tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 193;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2013 tentang
Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PALERAN TENTANG HAK

KEWAJIBAN PASIEN DI PUSKESMAS PALERAN:

PERTAMA : Hak dan kewajiban pasien di Puskesmas Paleran sebagaimana tercantum

 dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : ....Desember 2016

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PALERAN

dr. DANDY CANDRA S.

Penata
NIP 1984060120101011020
 Lampiran
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Paleran
Kabupaten Jember
Nomor : 440 / ..... / ...... /414.26/ 2016
Tanggal : ....Desember 2016
Perihal : Hak dan Kewajiban Pasien di
Puskesmas Paleran

I. HAK PASIEN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib peraturan dan pelayanan yang berlaku di
Puskesmas Paleran
2. Mendapat informasi atas:
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan memungkinkan penyulit sebagai akibat
tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya.
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar anggota
keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan pelayanan
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi
6. Mendapatkan isi rekam medis
7. Mengetahui hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin terjadi
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang diderita,kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang
dapat membahayakan masyarakat
9. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan denganbatas
maksimal satu pasien dengan satu pendamping
10. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien atau keluarga diperbolehan untuk memilih
tenaga kesehatan
11. Pasien lansia beresiko tinggi dan penyandang cacat medapatkan prioritas dalam
pelayanan
12. Pasien berhak atas rahasia kondisi kesehatan pribadinya yang telah dikemukakan
kepada penyelenggara pelayanan kesehatan

II. KEWAJIBAN PASIEN

1. Membawa KTP/KK untuk mengetahui identitas diri/alamat dengan jelas untuk kunjungan
pertama kali
2. Membawa kartu berobat :
a. Pengguna layanan BPJS kesehatan harus membawa kartu
BPJS/ASKES/JAMKESMAS
b. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu
kunjungan berobat / Kartu tanda pasien
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas
4. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya kepada
tenaga kesehatan di Puskesmas
5. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk dokter atau dokter gigi
6. Mematuhi tata tertib Puskesmas Paleran
7. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : ....Desember 2016

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PALERAN

dr. DANDY CANDRA S.

Penata
NIP 1984060120101011020