Format Pengkajian Gerontik

I. Identitas Individu
A. Klien
Nama : Nn. M
Umur :71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaaan : juru masak
Agama : islam
Suku/Bangsa : banjar
Status Perkawinan : janda
Alamat : Kelayan banjar masi
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian : 20 desember 2016
Alasan Masuk Panti : penerima manfaat sakit

B. Penanggung Jawab
Nama : tn. R
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Agama : islam
Hubungan Dengan Klien : Anak kandung

II. Riwawat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Penyakit Saat Ini
Penerima manfaat mengatakan sakit dan nyeri pada k=lutut
Obat Obatan Yang Dipakai
Melaxitam 75 mg, zesaneuron, kalk, simuastatin 10 mg
Alergi Obat
 Penerima manfaat tidak memiliki alergi obat obtan ataupun makanan

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Riwayat Penyakit Masa Kanak Kanak
Rwayat Penyakit Serius Atau Kronik
Penerima manfaat pernah punya benjolan di payudara namun sudah hilang
Trauma

Perawtan Di Rumah Sakit

Penerima manfaat ritin memeriksaskan benjolan yang ada di payudaranya hingga
hilang
Riwayat Operasi
\
Riwayat Obstretri ( Kehamilan, Persalinan, Nifas)

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram ( Dua Generasi )

III. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum
Kesadaran : composmebtis
Penampilan : baik
Berat Badan : 45 kg
Vital Sign : 130/100 mmhg
B. Sisiten Imtegumen
Lesi : tidak ada
Pruritus : tidak ada
C. Kepala, Wajah Leher
Saki Kepala : tidak ada
Pusing : tidak ada
Trauma : tidak ada
Betuk Kepala : oval
Ekspresi Wajah : kadang meringis kesakitan
Kelainan Wajah : tidak ada
Kelenjer Thypoid : tidak ada
Kelenjer Lymphe : tidak ada
Vena Jugularis : tidak ada
Kekakuan Leher : tidak ada
D. Mata
Kelopak Mata : normal
Konjugtiva : tidak anemis
Pupil : isokor\
Reflex Cahaya : baik, mengecil saat terkena cahaya
Buta Warna : tidak ada
Kelainan Mata : tidak ada
E. Teinga Dan Hidung
Secret : tidak ada
Serumen : tidak ada
Fungsi Pendengaran : baik
Kelainan Telinga : tidak ada
Septum : tidak ada
Rongga Hidung : tidak ada kelainan
Secret Hidung : tidak ada
Fungsi Penciuman : baik
Kelainan Hidung : tidak ada kelainan
F. Mulut Dan Tenggorokan
Bibir : tidak ada kelainan
Lidah : tidak ada kelainan
Gusi : tidak ada kelainan
 Gigi : terjadi pengurangan jumlah
Fungsi Menelan : tidak ada kelainan
Kelainan : tidak ada kelainan
G. Toraks Dan Paru Paru
Permukaan Dada : simetris
Nyeri Dada : tidak ada
Pernafasan : normal
Kesukaran Bernafas : tidak ada
Bunyi Nafas : vesikular
Irama/ Frekuensi Nafas : teratur, 20 kali/ment
Kelainan : tidak ada kelainan
H. Cardiovaskuler
Nyeri Dada : tidak ada
Irama Jantung : reguler
Frekuensi : 92 kali/menit
Bunyi Jantung : s1 s2 tunggal
Nadi : 92 kali/menit
Kelaianan : tidak ada kelainan
I. Abdomen
Permukaan : datar tidak ada benjolan
Umbulikus : tidak ada pembesaran
Bising Usus : 12 klai/ menit
Gaster : tidak ada pembesasarn
Hepar : tidak teraba
Limpa : tidak ada pembesaran
Lien : tidak ada pembesasaran
Kelaianan : tidak ada kelainan
J. Urogenetalia Dan Anus
Vesika : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Secret : tidak ada
Kebersihan : tidak ada
 Skrotum : tidak ada
Venis : tidak ada
Rektum : tidak ada
Vulva : tidak ada
Kelainan : tidak ada kelaianan
K. Muskuluskletal
Kesimetrisan : simetris
Obat : berfungsi
Nyeri Sendi : nyeri pada lutut
Kekakuan Sendi : tidak ada
Fungsi Alat Gerak : normal
Kelaianan : tidak ada kelaianan
L. Neurologis
Fungsi Sensorik : tidak ada masalah
Fungsi Motoric : tidak ada masalah
Pemeriksaan Neurologis : tidak ada masalah
Kelaianan : tidak ada kelaianan

IV. Aktivitas Sehari Hari

A. Kemandiriaan
Mandi : mandiri
Berpakaian : mandiri
Kekamar Mandi : mandiri
Makan/Minum : mandiri
Penggunaan Alat :
Berdandan : mandiri

V. Social Ekonomi
Pengguanaan Waktu Luang : mengikuti kegiatan di panti
Hubugan Dengan Orang Lain
Pengurus : baik
Sesama Penghuni Panti : baik
Kelaurga/Pengunjun : baik
 Kegiatan Organisasi : pemerima manfaat suka ikut kegiatan
Penyeluran Hobi : tidak ada
Rekreasi : tidak adana
Alas An Tak Mengikuti Kegiatan :-
Penghasilan Yang Dipunyai :
Sumber Dana : anakdan keluarga
VI. Psikologis
Kecemasan : tidak ada
Persepsi : tidak ad tidak ada
Depresi : tidak ad tidak ada
Berduka : tidak ad tidak ada
Paranoid : tidak ad tidak ada
Orientasi : tidak ad tidak ada
VII. Spiritual
Agama : sholat
Pelasksaan Ibadah : di musholla
Kegiatan Keagamaan : sholat, pengajian dan maulid
Persepsi Terhadap Tuhan : berdoa dan berzikir

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DATA SUBYEKTIF inflamasi sendi Nyeri
Penerima manfaat mengatakan nyeri
pada lutut

DATA SUBYEKTIF
Penerima manfaat tampak meringis
 asat nyeri dating
Penerima manfaat mengatakan nyeri
jika berjalan terlalu lama
Kakrakteriskik nyeri:
P : inflamasi sendi
Q : nyeri seperti ditusuk
R ; bagian lutut
S:
T ; Hilang timbul

2. DATA SUBYEKTIF Koping keluarga Kecemasan

Penerima manfaat mengatakan rasa tidak efektif
cemas karena keluarga jarang
mengunjungi
DATA OBYEKTIF
Wajah tampak tegang
Tanda tanda vital
TD : 130/100 mmHg
N ; 96 x/ menit
R ; 20 x/menit
T : 36,8 C

INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOS TUJUAN KRITERIA INTERVENSI

O A HASIL
1. Nyeri Nyeri Klien melaporkan 1. Kaji 1. mengkaji
berhubungan berkurang penelusuran nyeri karakteristik karakteristik
dengan atau hilang Menampilkan nyeri nyeri
infamasi teratasi perilaku yang 2. Bantu klien 2. membantu
 sendi lebih rileks megidentifikasi klien
factor megidentifika
penyebab\ si factor
3. Jelaskan dan penyebab\
bantu klien 3. menjelaskan
terkait tindakan dan bantu
nonfarmakolog klien terkait
i tindakan
4. Ajarkan teknik nonfarmakol
relaksasi ogi
5. Tingkatkan 4. mengajarkan
pengetahuan teknik
tentang relaksasi
penyebab nyeri 5. meningkatka
n
pengetahuan
tentang
penyebab
nyeri

2. Kecemasan koping Pasien mampu 1. Kaji tingkat 1.menkaji

berhubungan yang mengidentifikasi kecemsasn tingkat
dengan adaptif dan klien kecemsasn
koping dalam mengungkapkan 2. Berikan klien
keluarga menghadap gejala cemas kenyamanan 2.memberikan
tidak efektif i Pasien mampu 3. Berikan kenyamanan
kecemasan mengidentifikasi aktifitas yang 3. memberikan
dan menunjukkan dapat aktifitas yang
tekhnik untuk mengurangi dapat
mengontrol cemas kecemasan mengurangi
Ekspresi wajah kecemasan
pasienmenunjukka
n berkurangnya
kecemasan
 EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL NO.DX CATATAN PERKEMBANGAN

Senin, S:
26 Desember Penerima manfaat mengatakan nyeri pada lutut
2016 O:
Penerima manfaat tampak meringis asat nyeri dating
Penerima manfaat mengatakan nyeri jika berjalan terlalu lama
Kakrakteriskik nyeri:
P : inflamasi sendi
1 Q : nyeri seperti ditusuk
R ; bagian lutut
S:
T ; Hilang timbul
A:
Masalah vlum teratasi
P:
Lajutkan intervensi
Senin, S:
26 Desember Penerima manfaat mengatakan rasa cemas karena keluarga jarang
2016 mengunjungi
O:
Wajah tampak tegang
Tanda tanda vital
TD : 130/100 mmHg
2
N ; 96 x/ menit
R ; 20 x/menit
T : 36,8 C
A:
Masalah vlum teratasi
P:
Lajutkan intervensi
Selasa, S:
1
27 Desember Penerima manfaat mengatakan nyeri pada lutut
 2016 Penerima manfaat mengatakan dapat mengontrol nyeri dengan
relaksasi yang diajarkan
O:
Penerima manfaat tampak meringis asat nyeri dating
Penerima manfaat mengatakan nyeri jika berjalan terlalu lama
Kakrakteriskik nyeri:
P : inflamasi sendi
Q : nyeri seperti ditusuk
R ; bagian lutut
S:
T ; Hilang timbul
A:
Masalah vlum teratasi
P:
Lajutkan intervensi
Selasa, S:
27 Desember Penerima manfaat mengatakan rasa cemas karena keluarga jarang
2016 mengunjungi
O:
Wajah tampak tegang
Tanda tanda vital
TD : 130/100 mmHg
2
N ; 98 x/ menit
R ; 20 x/menit
T : 36,9 C
A:
Masalah vlum teratasi
P:
Lajutkan intervensi
Rabu, S:
28 Desember Penerima manfaat mengatakan nyeri pada lutut
1
2016 Penerima manfaat mengatakan dapat mengontrol nyeri dengan
relaksasi yang diajarkan
 O:
Penerima manfaat tampak sidikit meringis asat nyeri dating
Penerima manfaat mengatakan nyeri jika berjalan terlalu lama
Kakrakteriskik nyeri:
P : inflamasi sendi
Q : nyeri seperti ditusuk
R ; bagian lutut
S:
T ; Hilang timbul
A:
Masalah vlum teratasi
P:
Lajutkan intervensi
Rabu, S:
28 Desember Penerima manfaat mengatakan rasa cemas karena keluarga jarang
2016 mengunjungi
O:
Wajah tampak tegang
Tanda tanda vital
TD : 120/100 mmHg
2
N ; 92 x/ menit
R ; 20 x/menit
T : 36,8 C
A:
Masalah vlum teratasi
P:
Lajutkan intervensi