Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Tatang Maulana


Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Bingkung, 8 Juni 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Hingga saat ini saya tidak terikat kontrak atau ikatan kerja dengan perusahaan /
instansi manapun.

2. Bersedia ditempatkan di lokasi yang ditetukan

3. Bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan

4. Tidak mengundurkan diri sebelum berakhirnya masa kontrak dengan alasan apapun

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau
pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Tanjung bingkung, 1 juni 2017


Yang membuat pernyataan,

Tatang Maulana
Tanjung Bingkung, 02 juni 2017
Kepada Yth:

Bapak ketua ..............

Di

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Tatang Maulana
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Bingkung, 08 Juni 1989
Kebangsaan : Indonesia
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : ex Mahasiswa
Alamat : Jorong Koto Tuo, Nagari Tanjung Bingkung

Bersama surat ini saya mengajukan surat permohonan :

1.
Tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindakan pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih diwilayah hukum pengadilan
Negeri Koto Baru.
2.
Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkankeputusan pengadilan yang mempunyai
hukum yang tetap
3.
Tidak sedang menjalani proses pemeriksaan perkara pidana

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas perhatian
bapak saya ucapkan terima kasih

Saya yang memohon,

Tatang Maulana