3.

Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan kriteria sandart
1. Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan
jalan napas berhubungan keperawatan selama 2x24
dengan adanya jam jalan napas menjadi
bronkhokonstriksi, lebih efektif.
bronkospasme, edema Kriteria hasil :
mukosa, dan dinding a. Pasien menyatakan
bronkus, serta sekresi bahwa batuk berkurang /
mukus yang kental. hilang dan tidak sesak.
b. Tidak ada sesak dan
sekret berkurang.
c. Suara napas normal
(vesikuler).
d. Frekuensi napas 16-20
kali per menit (dewasa)
tanpa ada penggunaan
otot bantu pernapasan.
Intervensi
Independen:
1. Observasi kemampuan
pernapasan.
2. Obsrvasi kemampuan untuk
mengeluarkan sekret.
3. Atur posisi tidur semi
fowler. Bantu pasien untuk
menarik napas dalam dan
berlatih batuk secara efektif.
4. Bersihkan sekret dari dalam
mulut dan trakea.
5. Pertahankan intake cairan
sedikitnya 2500 ml/hari
kecuali tidak
diindikasikansi.
Rasional TTD
1. Adanya perubahan fungsi
respirasi menandakan kondisi
penyakit yang masih dalam
kondisi penanganan penuh.
2. Ketidakmampuan
mengeluarkan sekret
menjadikan timbulnya
penumpukan berlebih pada
saluran pernapasan.
3. Posisi semi fowler
memeberikan kesempatan
paru-paru berkembang secara
maksimal akibat diafragma
turun kebawah. Batuk efektif
mempermudah ekspektorasi
mukus.
4. Pasien dalam kondisi sesak
cenderung untuk bernapas
melalui mulut yang jika tidak
ditindak lanjuti akan
mengakibatkan stomatitis.
5. Air digunakan untuk
menggantikan keseimbangan
cairan tubuh akibat cairan
banyak keluar melalui
pernapasan. Air hangat akan
mempermudah pengenceran
sekret melalui proses konduksi
yang mengakibatkan arteri

Kolaborasi:
6. Berikan pengobatan atas
indikasi:
a. Agen mukolitik
b. Bronkodilartor
c. Oksigen udara inspirasi
yang lembap.
2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Independen:
napas berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 1. Observasi fungsi
peningkatan kerja jam pola napas kembali pernapasan, catat kecepatan
pernafasan, hipoksemia efektif. pernapasan, dispnea,
secara reversibel. Kriteria hasil : sianosis, dan perubahan
a. Klien mampu batuk tanda vital.
efektif.
b. Irama, frekuensi dan 2. Berikan posisi semi fowler,
kedalaman pernapasan bantu klien latihan napas
berada pada batas dalam dan batuk efektif
normal. (jika tidak ada
c. Tidak ada penggunaan kontraindikasi).
otot bantu pernafasan
(retraksi interkosta).
3. Auskultasi bunyi napas dan
catat adanya bunyi nafas
seperti wheezing.
4. Observasi pengembangan
pada area sekitar leher
vasodilatasi dan
mempermudah cairan dalam
pembuluh darah dapat diikat
oleh mukus / sekret.
6. Berfungsi untuk
mengencerkan dahak,
meningkatkan/ memperlebar
saluran udara, meningkatkan
kadar saturasi oksigen dalam
darah.
1. Distres pernapasan dan
perubahan tanda vital dapat
terjadi sebagai akibat stres
fisiologi dan nyeri atau dapat
menunjukkan terjadinya syok
akibat hipoksia.
2. Posisi semi fowler
memaksimalkan ekspansi paru
dan menurunkan upaya
bernapas. Ventilasi maksimal
membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret
kejalan napas besar untuk
dikeluarkan.
3. Bunyi napas dapat menurun /
tak ada pada area kolaps yang
meliputi satu lobus, segmen
paru, atau seluruh area paru.
4. Ekspansi paru menurun pada
 dada. area kolaps.
Kolaborasi:
5. Berikan oksigen udara 5. Berfungsi meningkatkan
inspirasi yang lembap. kadar tekanan parsial oksigen
dan saturasi oksigen dalam
darah.
3. Gangguan pertukaran gas dalam waktu 2 x 24 jam 1. Kaji ferkuensi, kedalaman 1. Berguna dalam evaluasi
yang berhubungan dengan setelah diberikan intervensi pernafasan. Catat derajat distres pernafasan dan
kurangnya suplai oksigen gangguan pertukaran gas penggunaan otot bantu kronisnya proses penyakit.
tidak terjadi. nafas, pernafasan bibir,
Kriteria hasil: ketidakmampuan bicara.
a. Melaporkan tak 2.Tinggikan kepala tempat 2. Pengiriman oksigen dapat
adanya/penurunan tidur, bantu memilih posisi diperbaiki dengan posisi
dispnea yang mudah untuk bernafas. duduk tinggi dan latihan nafas
b. Klien menunjukkan Dorong nafas dalam untuk menurunkan kerja
tidak ada gejala distres perlahan/nafas bibir sesuai nafas, dispnea, dan kolaps
pernafasan kebutuhan atau toleransi jalan nafas.
c. Menunjukkan perbaikan klien.
ventilasi dan kadar
oksigen jaringan 3. Kaji secara rutin kulit dan 3. Sianosis perifer (pada
adekuat dengan gas warna membran mukosa. kuku)/sentral (pada bibir/daun
darah arteri dalam telinga) berwarna keabu-
rentang normal abuan. Sianosis sentral
d. Berpartisipasi dalam mengindikasikan beratnya
program pengobatan hipoksemia.
dalam tingkat 4. Dorong mengeluarkan 4. Kental, tebal, dan banyaknya
kemampuan/situasi sputum, lakukan pengisapan sekresi adalah sumber utama
bila diindikasikan. gangguan pertukaran gas pada
jalan nafas kecil. Pengisapan
dibutuhkan bila batuk tidak
efektif.
5. Auskultasi bunyi nafas, catat 5. Bunyi nafas redup karena
area penurunan aliran udara penurunan aliran udara/area
 dan bunyi tambahan.
6. Awasi tingkat kesadaran
/status mental. Selidiki
adanya perubahan
7. Awasi tanda vital dan irama
jantung.
8.Kolaborasi
a. Awasi GDA dan nadi
oksimetri.
b. Berikan oksigen tambahan
yang sesuai dengan hasil
indikasi hasil GDA dan
toleransi klien.
c. Berikan penekan susunan
saraf pusat (antiansietas,
sedatif, narkotik) dengan
konsolidasi. Mengi
mengindikasikan spasme
bronkus/tertahannya sekret.
6. Gelisah dan ansietas adalah
manifestasi umum hipoksia
GDA memburuk disertai
bingung/somnolen
menunjukkan disfungsi
serebral berhubungan dengan
hipoksemia.
7. Takikardi, disritmia dan
perubahan tekanan darah
menunjukkan efek hipoksemia
sistemik pada fungsi jantung.
8. Kolaborasi
a. PaCO2 biasanya
meningkat dan PaO2
secara umum menurun
sehingga hipoksia terjadi
dengan derajat lebih
kecil/lebih besar. Catatan:
PaCO2
normal/meningkat
menandakan kegagalan
pernafasan yang akan
datang selama asma
b. mencegah memburuknya
hipoksia.
c. mengontrol ansietas,
gelisah, meningkatkan
konsumsi oksigen,
 hati-hati eksaserbasi dispnea.
Pantau ketat karena dapat
terjadi gagal nafas.
d. Bantu intubasi, berikan d. kegagalan nafas perlu
/pertahankan ventilasi upaya tindakan
mekanik. penyelamatan hidup.

4. Gangguan perubahan Dalam waktu 2 x 24 jam 1. Kaji kebiasaan diet, 1. Klien distres pernafasan
nutrisi: kurang dari setelah diberikan tindakan masukkan makanan. Catat akuts sering anoreksia
kebutuhan tubuh yang keperawatan, intake nutrisi derajat kesulitanmakan. karena dispnea, produksi
berhubungan dengan klien terpenuhi. Evaluasi berat badan dan sputum, dan obat.
penurunan nafsu makan. Kriteria hasil: ukuran tubuh.
1) Klien dapat 2. Auskultasi bunyi usus. 2. penurunan bising usus
mempertahankan status menunjukkan penurunan
gizinya dari yang semula motilitas gaster dan
kurang menjadi adekuat. konstipasi berhubungan
2) Pernyataan motivasi dengan pembatasan
kuat untuk memenuhi pemasukan cairan,
kebutuhan nutrisinya. pilihan makanan buruk,
3) Menunjukkan penurunan aktivitas, dan
peningkatan berat hipoksemia.
badan menuju tujuan
yang tepat. 3. Berikan perawatan oral 3. Rasa tidak enak, bau, dan
4) Mengonsumsi diet sering, buang sekret, penampilan adalah
tinggi kalori yang berikan wadah khusus pengganggu utama nafsu
seimbang (+/- 2400 untuk sekali pakai dan makan, membuat mual,
kalori). tisu. muntah dengan
peningkatan kesulitan
nafas.
4. Ajarkan dan awasi 4. Mencatat asupan oral dan
penggunaan makanan kemajuan klien terhadap
sehari-hari asupan yang tidak
adekuat.
 5. Dorong periode istirahat 5. Menurunkan kelemahan
semalam, serta 1 jam selama waktu makan dan
sebelum dan sesudah memberikan kesempatan
makan. Berikan makan untuk meningkatkan
porsi kecil tapi sering masukan kalori total
6. Hindari makanan 6. Menghasilkan distensi
penghasil gas dan abdomen yang
minuman karbonat. mengganggu nafas
abdomen dan gerakan
diafragma, serta dapat
meningkatkan dispnea.
7. Hindari makanan yang 7. Suhu ekstrim
sangat panas/sangat mencetuskan/meningkatk
dingin an spasme batuk.

8. Timbang berat badan 8. Menentukan kebutuhan

sesuai indikasi.
9. Bantu keluarga 9. Penambahan kecil sperti
merencanakan makanan
tinggi kalori dan protein.
kalori, menyusun target
berat badan, dan evaluasi
keadekuatan rencana
nutrisi. Catatan:
penurunan berat badan
dapat berlanjut,
medkipun masukkan
adekuat.
margarin, mentega, dan
cokelat akan
meningkatkan asupan
kalori.

10. Kolaborasi 10. Kolaborasi

a. Konsul ahli a. Metode makan dan
gizi/nutrisi untuk kebutuhan kalori
 memberikan makanan didasrkan pada
yang mudah dicerna, situasi/kebutuhan klien
nutrisi seimbang, untuk memberikan nutrisi
misanya nutrisi maksimal dengan upaya
tambahan oral atau minimal klien atau
selang, serta secara penggunaan energi
parenteral.
b. Kaji pemeriksaan b. Mengevaluasi atau
laboratorium, mengatasi kekurangan
misalnya albumin dan mengawasi
serum, transferin, keefektifan terapi nutrisi.
asam amino, besi,
kesimbangan
nitrogen, glukosa,
fungsi hati, dan
elektrolit. Berikan
vitamin/mineral atau
elektrolit sesuai
indikasi.
c. Berikan oksigen c. Menurunkan dispnea dan
tambahan selama meningkatka energi
makan sesuai untuk makan.
indikasi.
5. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Independen :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 1. Observasi mobilitas fisik. 1. Mengetahui tingkat
kurangnya suplai oksigen. jam klien mampu kemampuan klien dalam
mentoleransi aktivitas yang melakukan aktivitas.
biasa dilakukan. 2. Monitor respon fisiologis 2. Respon berfariasi dari hari
Kriteria hasil : terhadap aktifitas. kehari.
a. Klien 3. Monitor frekuensi nadi dan 3. Mengidentifikasi kemajuan
mendemonstrasikan napas sebelum dan sesudah atau penyimpangan dari
peningkatan toleransi aktivitas. sasaran yang diharapkan.
aktivitas. 4. Tunda aktivitas jika 4. Gejala-gejala tersebut
b. Klien dapat melakukan
aktivitas, dapat berjalan
tanpa mengalami napas
tersenggal-senggal,
sesak napas, dan
kelelahan.
5. Bantu klien dalam
6. Ajarkan latihan otot-otot 6. Setelah klien mempelajari
7. Pertahankan terapi O2
frekuensi nadi dan napas
meningkat secara cepat dan
klien mengeluh sesak napas
dan kelelahan, tingkatkan
aktivitas secara bertahap
untuk meningkatkan
toleransi.
5. Membantu menurunkan
melaksanakan aktivitas
sesuai kebutuhannya. Beri
klien waktu beristirahat
tanpa diganggu berbagai
aktivitas.
pernafasan.
7. Aktivitas fisik meningkatkan
selama aktivitas.
merupakan tanda adanya
intoleransi aktivitas.
Konsumsi oksigen meningkat
dan daya tahan tubuh klien
dapat bertahan lebih lama jika
ada waktu istirahat diantara
aktivitas.
kebutuhan oksigen yang
meningkat akibat peningkatan
aktivitas.
pernafasan diafragmatik,
suatu program pelatihan otot-
otot pernafasan dapat
diberikan untuk membantu
menguatkan otot-otot yang
digunakan dalam bernafas.
Program ini mengharuskan
klien bernafas terhadap suatu
tahanan selama 10-15 menit
setiap hari. Resisten secara
bertahap ditingkatkan dan
otot-otot menjadi terkondisi
lebih baik.
kebutuhan oksigen dan sistem
tubuh akan berusaha
menyesuaikannya.
Keseluruhan sistem
berlangsung dalam tempo
 yang lebih lambat saat tidak
ada aktivitas fisik (tirah
baring). Tindakan
keperawatan yang spesifik
dapat merupakan tanda awal
dari komplikasi imobilisasi.
6. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi pemahaman klien 1. Mengetahui pengetahuan dasar
dengan kurang keperawatan selama 2 x 24 tentang masalahnya. dan pemahaman klien terhadap
pengetahuan mengenai jam ansietas berkurang. kondisinya. Keberhasilan
penyakit dan adanya Kriteria hasil: proses pembelajaran
ancaman kematian yang a. Klien mengungkapkan dipengaruhi oleh kesiapan fisik,
dibayangkan secara verbal apa yang emosional dan lingkungan yang
(ketidakmampuan untuk diharapkannya kondusif.
bernafas). (kegiatan rutin, 2. Berikan penjelasan 2. Meningkatkan partisipasi klien
lingkungan). mengenai Status Asmatikus. dalam pengobatan.
b. Klien mengikuti
program pengobatan 3. Diskusikan pentingnya 3. Menurunkan pemajanan dan
dan menunjukkan menghindari orang yang insiden mendapatkan infeksi
perubahan pola hidup sedang terkena infeksi saluran nafas atas.
untuk mencegah saluran pernafasan aktif.
terulangnya masalah. 4. Tekankan pentingnya 4. Diet tinggi kalori dan tinggi
c. Klien menyatakan memperhatikan intake protein serta cairan yang
penurunan ansietas nutrisi yang mengandung adekuat memenuhi peningkatan
setelah diberikan tinggi kalori dan tinggi kebutuhan metabolik tubuh.
penyuluhan. protein serta intake cairan Pendidikan kesehatan tentang
yang cukup setiap hari. hal itu akan meningkatkan
kemandirian klien dalam
perawatan penyakitnya.