Laboratorium / SMF Ilmu Kesehatan Anak Tutorial Kasus

Program Pendidikan Dokter Universitas Mulawarman

RSUD A.W.Sjahranie Samarinda

GEMELI DAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Disusun Oleh:

Ruth Djalung (1410029051)

Pembimbing:

dr. Hendra, Sp. A

Dipresentasikan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Anak
FK UNMUL
Samarinda
2015

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena hanya
berkat limpahan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
Tutorial Kasus dengan judul Gemeli Dan bayi Berat Lahir rendah. Dalam
kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan
yang sebesar-besarnya kepada berbagai pihak yang telah banyak membantu
penulis dalam pelaksanaan hingga terselesaikannya laporan kasus ini, diantaranya:

1. Prof. Dr. H. Masjaya, M.Si selaku Rektor Universitas Mulawarman

2. Bapak dr. H. Emil Bachtiar Moerad, Sp.P, selaku Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman.

3. dr. Sukartini, Sp. A selaku Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman selaku Ketua Lab/SMF Ilmu
Kesehatan Anak FK Unmul.

4. dr. Hendra, Sp.A selaku dosen Pembimbing Tutorial Klinik yang dengan sabar
memberikan arahan, motivasi, saran dan solusi yang sangat berharga dalam
penyusunan laporan kasus ini dan juga yang selalu bersedia meluangkan waktu
untuk memberikan bimbingan, saran, dan solusi selama penulis menjalani
co.assisten di lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak.

5. Dosen-dosen klinik dan preklinik FK UNMUL khususnya staf pengajar

Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak, terima kasih atas ilmu yang telah diajarkan
kepada kami.

6. Rekan-rekan dokter muda di Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD AWS/FK

UNMUL dan semua pihak yang telah membantu, baik secara langsung maupun
tidak langsung yang tidak dapat disebutkan satu persatu.

Akhir kata penulis menyadari bahwa penulisan ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari
para pembaca untuk perbaikan kepenulisan di masa mendatang. Terakhir, semoga

2
Tutorial Kasus yang sederhana ini dapat membawa berkah dan memberikan
manfaat bagi seluruh pihak serta turut berperan demi kemajuan ilmu pengetahuan.

Samarinda, 28 Juli 2015

Penulis

3
 Tutorial Kasus

GEMELI DAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian stase Ilmu Kesehatan Anak
RUTH DJALUNG (1410029051)

Menyetujui,

dr. Hendra, Sp. A

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2015

4
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL........................................................................................... 1
KATA PENGANTAR ........................................................................................ 2
DAFTAR ISI ..................................................................................................... 5
1. PENDAHULUAN ......................................................................................... 6
2. KASUS ........................................................................................................... 8
3. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................ 17
3.1 Gemeli
3.1.1 Definisi ............................................................................................... 17
3.1.2 Epidemiologi ...................................................................................... 17
3.1.3 Faktor Resiko ...................................................................................... 18
3.1.4 Patofisiologi ........................................................................................ 19
3.1.5 Diagnosis ............................................................................................ 21
3.1.6 Penatalaksanaan .................................................................................. 23
3.1.7 Prognosis .......................................................................................... . 24
3.2 Bayi Berat Lahir Rendah .................................. .............................. 24
4. PEMBAHASAN............................................................................................ 29
5. PENUTUP ............................................................................................ ........ 34
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 35

5
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu
sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan
membawa risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita
dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila di
inginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.

Insiden kehamilan kembar berkisar sekitar satu dalam setiap 80 kelahiran,

dan kehamilan kembar tiga adalah 80 kalinya, yaitu dalam setiap 6400 kelahiran
karena meningkatnya penggunaan obat-obatan penyubur dan prosedur fertilisasi
secara in vitro. Kehamilan kembar khususnya kehamilan kembar dua fraternal,
dimana fertilisasi terjadi pada dua ovum cenderung terdapat pada sebuah keluarga.
Kehamilan kembar ini diturunkan lewat kedua orang tua dengan seringkali
melewatkan satu generasi. Kehamilan kembar dua lebih sering ditemukan pada
seorang ibu yang usianya lebih dari 35 tahun.
Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah
kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan
defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat
dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar yaitu 25% pada
gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu
sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.
Terkait dengan hal tersebut, maka kami merasa tertarik untuk menyusun
makalah ini guna memberikan pengetahuan yang lebih luas tentang kehamilan
kembar.

6
1.2 Tujuan
Untuk mempelajari dan memahami lebih dalam tentang kehamilan Gemeli
dan berat bayi lahir rendah .

7
 BAB 2
KASUS

Identitas pasien

- Nama : By. Ny GQA

- Jenis kelamin : Laki-laki
- Umur : 1 hari
- Umur Kehamilan : 30-31 minggu
- Alamat : Jalan Pesut Tenggarong
- Anak ke : 1 dari 2 bersaudara
- MRS : 29 Juni 2015
- No. RM : 84.86.87
- Kamar : Ruang Bayi Sakura

Identitas Orang Tua

- Nama Ayah : L
- Umur : 36 tahun
- Alamat : Jalan Pesut Tenggarong
- Pekerjaan : Swasta
- Ayah perkawinan ke : 1
- Riwayat kesehatan : Tidak ada penyakit

- Nama Ibu : GQA

- Umur : 37 tahun
- Alamat : Jalan Pesut Tenggarong
- Pekerjaan : PNS
- Ibu perkawinan ke : 1
- Riwayat kesehatan : Anemia dan Sesak

8
Anamnesa

Dilakukan tanggal 29 juni secara heteroanamnesa pada orang tua pasien.

Riwayat Penyakit Sekarang Pada Bayi

Bayi lahir sekitar jam 04.00 pagi tanggal 29 Juni 2015 ditolong oleh dokter
proses persalinan secara sectio caesaria (SC). Pada saat lahir bayi merintih dan
tidak menangis. Setelah itu bayi langsung diberikan tindakan resusitasi sekitar 20
menit setelah tindakan bayi langsung bernafas spontan, tidak ada muntah
proyektil, darah (-), retraksi (+), Sesak (+), suara cairan ditenggorokan (-), batuk
(-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah : Riwayat HT disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Penyakit jantung disangkal
Riwayat Kehamilan kembar dari keluarga ayah
Ibu : Riwayat HT disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Anemia dan sesak diakui oleh sang ibu

Riwayat Kelahiran yang Lalu

Tahun JK BBL Keadaan Komplikasi Penyakit Persalinan
Lahir Anak Persalinan Waktu
Hamil
2015 L 1.000 Meninggal Perdarahan Hipertensi (-)
gr (-) DM (-)
CPD (-) Peny.
Persalinan Jantung (-)
lama (-) Sesak (+)

9
 Anemia (+)

Riwayat Kehamilan Ibu

I. Penyakit dan Pengobatannya
Sebelum hamil ini :
- Infeksi gonorhoeae (-)
- Infeksi Paru (-)
- Kelainan Ginjal (-)
- Sesak (+)
- Anemia (+)
Pengobatan :
- Obat vitamin
- Pil Fe
- Obat Anemia (pasien lupa apa) diminum 2x1 atas resep dr.
Dokter)

II. Riwayat Persalinan

Usia Kehamilan : 30-31 minggu
Lama Persalinan : 60 menit
Jumlah Bayi : Gemeli (kembar)
Air Ketuban : warna (Hijau); tidak berbau; waktu pecah ( 1,5
jam sebelum kelahiran)
Letak Bayi : Letak kepala
Jenis Persalinan : Sectio Caesaria (SC)

10
 III. Keadaan Bayi Waktu Lahir
APGAR SCORE 1 menit 5 menit

Denyut Jantung 2 2
Usaha Bernapas 1 2

Warna Kulit 1 1

Reaksi Penghisapan - -
Tonus Otot
- 2

Jumlah Score dalam 1 menit : 4

Jumlah Score dalam 5 menit : 7
BB : 1.000 gr
PB : 38 cm
Ling. Kepala : 32 cm
Ling. Dada : 32 cm
Ling. Perut : 29 cm
LiLa : 13 cm

2.1 PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign
Nadi : 158 kali/menit
Napas : 62 kali/menit
Suhu : 36,9 C

Pemeriksaan Head to Toe

Bentuk Kepala : bulat
Ubun-ubun : cekung, moulase (-)
Tanda trauma (-)
Turgor Kulit : cukup
Dyspneu :-
Tonus : cukup

11
Wajah : simetris
Mata : Sklera ikterik (-/-)
Konjungtiva anemis (-/-), perdarahan (-)
Kornea jernih
Pupil bulat
Sekret mata (-)
Telinga : daun telinga lengkap, letak sejajar dengan epikantus.
Lengkungan jelas
letak telinga : simetris
Lanugo (+) dibelakang telinga
Hidung : lubang hidung : paten
Septum hidung terletak ditengah
Sekret (-)
Pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : sianosis bibir (-)
Bibir simetris dan menyambung
Lidah pendek
Gigi belum tumbuh
Palatum utuh dan menyambung
Leher : pergerakan baik, tanda trauma (-)
Edema (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Clavicula utuh, tanda fraktur (-)
Thorax : bentuk asimetrik
Puting susu normal
Payudara normal
Pergerakan paru : hemithoraks asimetrik
Pernapasan :
Frekuensi : 62 kali/menit
Retraksi :+
Perkusi : redup (-)
Auskultasi : wheezing (+/-), rhonki (+/-)

12
Jantung : ukuran : normal
Frekuensi : 158 kali/menit
S1S2 tunggal reguler
Bising jantung (-)
Abdomen : bulat
Tali pusat (a/v lengkap), sedikit berbau
Bising usus (+) normal
Organomegali (-)
Kulit : ruam (-)
Lanugo (+) dipunggung
Edema (-)
Jaringan subkutan : tipis
Pembesaran Kelenjar : leher : (-)
Submandibula : (-)
Ketiak : (-)
Inguinal : (-)
Genitalia : Testis : desensus 2 buah
Penis , ukuran : 1x3cm
Lubang uretra terletak di tengah, hipospadia (-), epispadia
(-) sekret (-)
Anus : (+)
Mekonium (-)
Extremitas atas : lengkap, sama panjang
Pergerakan kurang aktif
Jari lengkap
Telapak tangan dapat terbuka, garis tangan normal
Extremitas bawah : lengkap, sama panjang
Pergerakan kurang aktif
Jari lengkap
Garis telapak kaki normal
Vertebra : simetris, pembengkakan (-)

13
Refleks Neurologi
1. Refleks berkedip :+
2. Refleks hisap :-
3. Refleks palmar : (+/+)
4. Refleks rooting :+
5. Babinski : (+/+)
6. Kesadaran : GCS E2V3M2
7. Refleks plantar : (+/+)
8. Uji ortolani : (-/-)

Ballard Score
- Maturitas Fisik
1. Kulit : daerah pucat & pecah-pecah, vena jarang
(3)
2. Lanugo : banyak sekali (1)
3. Garis telapak kaki : garis-garis merah tipis (1)
4. Payudara : areola berbintil benjolan 1-2 mm (2)
5. Mata/telinga : pinna sedikit melengkung,lunak, recoil
lambat (+) (1)
6. Genitalia : testis menuju ke bawah, ruggae sedikit (2)
- Maturitas Neuromuskuler
1. Postur : fleksi minimal sendi lutut (2)
2. Square Window : 45 derajat (2)
3. Recoil arm : < 90 derajat (4)
4. Popliteal : 140 derajat (1)
5. Scarf Sign : melewati garis tengah tubuh (1)
6. Heel to ear : membentuk sudut 235 derajat, tidak sampai
menyentuh telinga (0)

Skor Total : 20
Usia kehamilan : 30-31 minggu

14
 Pemeriksaan Saat Kedatangan
I. Airway : gurgling (-)
II. Breathing : sianosis (+)
Saturasi : 93%
III. Circulation : frekuensi : 158 kali/menit
Irama : irreguler
Kuat angkat : (+)
Edema : (-)
Akral : dingin
IV. Disability : GCS E2V3M2
GDS : 72 mg/dl

3.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : WBC : 16.500
HGB : 10,0
HCT : 37,7
PLT : 320.000
Foto Roentgen : (-)

3.4 DIAGNOSIS
Diagnosa Kerja : Gemeli dan BBLR

3.5 PENATALAKSANAAN
RUANG BAYI
- Pemasangan O2 nasal kanul
- IVFD D10 80cc/kgBB/hr
- Ampicilin inj. 2 x 25 mg
- Gentamicin 1 x 5 mg
- Aminophiline 2 x 2 mg

15
 Ruang Perinatologi
- Melanjutkan intervensi
3.6 PROGNOSIS
Dubia et malam
Meninggal : 29 Juni 2015 pukul 22.00

FOLLOW UP
Tanggal Subjektif & Objektif Assesment & Planning

Hari ke- 1 S: Demam (-), batuk dan pilek (-), BAB (+), BAK (+) A: - Gemeli dan BBLR
29-06-2015 O: GCS E2V3M2 P:- Pemasangan O2 nasal kanul
Ruang Bayi Sakura T:36,9C Nadi 158x/i kuat angkat RR 62 x/i, Ane (-/-), -IVFD D10 80cc/kgBB/hr
ikt (-/-), sianosis (+), nafas cuping hidung (-) Rh (+/-),
-Ampicilin inj. 2 x 25 mg
Wh (+/-), retraksi (+), BU(+)N, NT(-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), akral hangat (-) -Gentamicin 1 x 5 mg
-Aminophiline 2 x 2 mg

BAB 3

16
 TINJAUAN PUSTAKA
GEMELI

3.1 DEFINISI

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan

dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemeli
(janin), triplet (3 janin), kuadriplet (4 janin), quintiplet (5 janin) dan seterusnya
dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang. Kehamilan kembar ialah satu
kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sedangkan gemelli adalah satu kehamilan
dengan dua janin.
Komplikasi pada ibu akibat gemelli lebih sering daripada kehamilan
tunggal. Sebagian besar bayi gemelli dilahirkan secara prematur sehingga
mortalitas gemelli menjadi 4 kali lipat dibandingkan mortalitas bayi
tunggal.Walaupun kelahiran gemelli hanya menggambarkan 1% dari seluruh
kehamilan dan 2% dari kelahiran hidup, angka ini mempresentasikan 12% dari
kematian neonatal dan 17% angka kejadian infant dengan retardasi pertumbuhan.

EPIDEMIOLOGI

Dari tahun ke tahun angka kejadian gemelli semakin meningkat. National

Center for Health Statistics (2006) menyebutkan bahwa antara tahun 1980 sampai
tahun 2004, tingkat kelahiran gemelli meningkat secara dramatis di Amerika
Serikat (dari 18,9 menjadi 32,2 per 1000 kelahiran hidup). jumlah manusia yang
lahir kembar di dunia ini diperkirakan lebih kurang sebanyak 125 juta jiwa pada
tahun 2006 (1,9% dari populasi dunia). Angka kelahiran multipel dizigotik di
Amerika Utara yaitu lebih kurang 1, 83 konsepsi dan kembar tiga atau triplet 1 :
8.000 konsepsi. Perkiraan insidensi kehamilan multipel secaaara tradisional yaitu
kehamilan ganda 1: 80, triplet 1:802 = 1 : 6400, sedangkan kembar empat atau
kuadriplet dan seterusnya 1:803 = 1: 1.512.000.

17
 Angka kejadian kehamilan multipel menurut hukum Hellin dinyatakan
dalam perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1:89, untuk
triplet 1: (89)2, untuk kuadriplet 1:(89)2 dan seterusnya.

3.2 FAKTOR RISIKO

3.2.1 Ras

Frekuensi kehamilan multipel bervariasi pada setiap ras. Insidensi

kehamilan multipel berdasarkan ras yaitu kehamilan multipel setiap 100
kehamilan pada wanita kulit putih, sedangkan 1 pada setiap 80 kehamilan pada
wanita kulit hitam. Hasil survey pada salah satu komunitas di nigeria
menunjukan kehamilan multippel terjadi setiap 20 kehamilan. Perbedaan ini
mungkin merupakan akiba variasi ras terhadap tingkat follicle-stimulating
hormone (FSH).

3.2.2 Herediter

Padakehamilan multipel, riwayat dari keluarga ibu lebih oenting daripada

ayah. Penelitian menurut cunningham terhadap suatu komunitas menemukan
bahwa wanita yang merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali
per 58 kelahiran. Sedangkan wanita yang bukan anak kembar tetapi bersuami
yang merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar satu kali per 116
kehamilan. Hal ini disebabkan oleh pelepasan ovum multipel pada wanita sifatnya
diturunkan.

3.2.3 Usia ibu dan paritas

Kemungkinan kehamilan multipel meningkat dari 0 saat pubertas, dan

mencapai puncak pada usia 37 tahun saat stimulasi hormon maksimal
meningkatkan kemungkinan terjadinya pelepasan ovum ganda. Penurunan
insidensi setelah usia ibu melewati 37 tahun kemungkinan karena deplesi dari
Folikel Graaf.

18
 3.2.4 Nutrisi

Suatu penelitian menurut Cunningham menunjkkan hubungan natar nutrisi

ibu dan kejadian kehamilan multipel. Wanita yang lebih tinggi dan berat
mempunyai kemungkinan mengalami kehamilan multipel 20-30% lebih tinggi
daripada wanita yang pendek dengan nutrii kurang.

3.2.5 Pituitary gonadotropin

Faktor yang menghubungkan antara kehamilan multipel dengan ras, usia,

nerat badan, dan kesuburan adalah level FSH, teori ini didukung dengan fakta
meningkatnya kehamilan multipel pada wanita yang berhenti menggunakan
kontrasepsi oral selama 1 bulan tetapi tidak pada bulan selanjutnya. Hal ini
disebabkan pelepasan pituitary gonadotropin secara tiba-tiba dalam jumlah yang
lebih tinggi daripada biasanya pada siklus pertama setelah berhenti menggunakan
kontrasepsi hormonal.

3.3 PATOFOSIOLOGI
3.3.1 Patofisiologi fetus Multipel

Fetus multipel umunya disebabkan oleh fertilisasi 2 ovum yang terpisah

yang disebut double-ovum, dizigotik, atau kembal fraternal. Sedangkan sebagian
berasal dari ovum tunggal yang difertilisasi yang kemudia berkembang menjadi 2
struktur yang serupa yang masing-masing mempunyai potensi untuk menjadi
individu yang terpisah. Kembar ini disebut single-ovum, monoziigotik, atau
kembar identik. Kedua jenis proses kehamilan kembar ini dapat melibatkan
pembentukan fetus yang lebih dari dua.

Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati karena

dihasilkan dari fertilisasi dua ovum yang berbeda dalam satu siklus ovulasi. Selain
itu juga kembar identik atau monozigotik tidak selalu identik karena pembelahan
dari satu ovum yang difertilisasi tidak selalu menghasilkan pembagian material
protoplasma yang seimbang. Proses pembelahan pada kembar monozigotik

19
merupakan suatu kejadian yang teratogenik sehingga insidensi terjadinya
malformasi meningkat.

3.3.2 Kembar monozigotik

Terbentuknya kembar monozigotik diperkirakan merupakan hasil dari

keterlambatan perkembangan normal pada ovum yang sudah dibuahi. Hal ini
dapat disebabkan oleh keterlambatan transpor ovum melalui tuba fallopi karena
penggunaan agen progestasional dan kontrasepsi kombinasi serta karena trauma
minor pada blastocyst selama during assistedreproductivetechnology (ART).

Hasil dari proses kembar ini tergantung kapan pembelahannya terjadi.

Pembelahan terjadi dalam 72 jam setelah fertilisasi, morula belum

terbentuk oleh blastocyst belum membentuk chorion. Terbentuklah
dua embrio, dua amnion dan dua chorion sehingga menjadi
kehamilan kembar monozigotik,diamnionik,dikhorionik. Plasenta
dapat terbentuk tunggal maupun ganda.
Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan morula
sudah terbentuk sedangkan sel yang akan menjadi chorion sudah
berdiferensiasi tetapi belum terbentuk amnion. Pada pembelahan
ini terbentuklah dua embrio yang berada pada dua kantung amnion
yang dilapisi chorion sehingga menghasilkan kehamilan kembar
monozigotik,diamnionik,monokhorionik.
Jika sedemikian sehingga chorion dan amnion sudah
berdiferensiasi pada kurang lebih delapan hari setelah fertilisasi,
pembelahaan menghasilkan 2 embrio dalam satu kantung amnion,
sehinga menjadi kehamilan kembar monozigotik, monoamnionik,
monchorionik.
Jika pembelahannya terjadi setelah diskus embrionik telah
terbentuk, pembelahannya menjadi tidak sempurna dan
terbentuklah kembar siam / conjoinedtwins.

20
 Kembar monozigotik selalu mempunyai jenis kelamin yang
sama, tetapi perkembangannya lebih lanjut dapat berbeda
tergantung dari waktu preimplantasinya Biasanya, kembar
monozigotik mempunyai karakteristik fisik (kulit, warna mata dan
rambut, bentuk tubuh) serta genetik (golongan darah, grup, serum,
haptoglobin, kecocokan pada skin graft) yang sama dan terkadang
mereka merupakan gambaran cermin dengan yang lain ( dominasi
tangan kanan dan kiri, dll) . Meskipun demikian sidik jari pada
anak kembar monozigotik tidak sama. Triplet monozigot
merupakan hasil dari pembelahan berulangg dari satu ovum yang
disebut juga supertwinning.

3.3.3 Kembar dizigotik

Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum dan dua sperma.
Kedua ovum dilepaskan dari folikel yang berbeda, atau dari satu folikel
tetapisangat jarang, pada waktu yang hampirbersamaan. Kembar dizigotik atau
fraternal dapat mempunyai jenis kelamin dan golongan darah yang sam
ataupunberbeda. Kemiripan diantara kembar dizigotik menyerupai kemiripan pada
saudara kandung.

3.4 DIAGNOSIS
3.4.1 Anamnesis dan manifestasi klinis

Riwayat kehamilan multipel dalam keluarga, usia ibu yang tua, paritas
tinggi, ukuran tubuh ibu yang besar dan riwayat kehamilan multipel pribadi
merupakan petunjuk yang mengarahkan diagnosis kehamilan multipel. Riwayat
penggunaan clamphine citrate, gonadotropin dan kehamilan dengan ART semakin
memperkuat kehamilan.

Manifestasi klinik pada kehamilan multipel pada umumnya sama dengan

kehamilan tunggal lainnya tetapi dengan intensitas yang lebih berat, seperti
penekanan berat pada pelvis, mual, nyeri punggung, varikosis, konstipasi,
hmorrhid, distensi abdominal dan kesulitan bernapas.

21
3.4.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yaitu dengan pengukuran tinggi fundus yang akurat

merupakan salah satu petunjuk yang penting. Pada timester ke-2 ukuran uterus
mebesar lebih dari usai kehamilan yang ditendukan berdasarkan hari pertama haid
terakhir (HPHT). Menurut cunningham tinggi fundus uteri pada 336 kehamilan,
pada usia kehamilan20-30 minggu tinggi fundus pada kehamilan kembar rata-rata
lebih tinggi 5 cm daripada kehamilan tunggal dengan usia kehamilan yang sama.

Pada palpasi uterus teraba 2 kepala janin yang biasanya terdapat pada
kuadran uterus yang berbeda. Diagnosis pada palpasi ini sulit ditegakkan sebelum
trimester 3 bahkan jika posisi janin bertumpuk, ibu obesitas dan adanya
hidramnion palpasi abdominal sulit untuk mengidentifikasi kehamilan multipel
meskipun pada usia kehamilan tua.

Pada trimester pertama, denyut jantung janin dapat dideteksi dengan USG
doppler. Pemeriksaan teliti dengan aural fetal stethoscope dapat diidentifikasi djj
pada usia 18-20 minggu.

Secara umum pemeriksaan fisik yang dappat mengarahkan diagnosis

kehamilan multipel, yaitu :

1. Uterus yang lebih besar dari usia kehamilan

2. Peningkatan berat badan ibu yang berlebihan tanpa adanya obesitas atau
oedem.
3. Polihidramnion
4. Terdapat ballottement yang lebih dari 1 fetus
5. Bagian kecil yang multipel
6. Bunyi jantung yang berbeda dengan denyut jantung janin dan ibu
dengan perbedaan 8 denyut per menit.
7.
3.4.3 Pemeriksaan Penunjang
1. Darah lengkap
2. Urine lengkap

22
 3. USG : tampak 2 janin atau lebih, kedudukan anak, posisi janin, air
ketuban, letak plasenta, DJJ, TBJ, usia kehamilan, taksiran persalinan

3.5 PENATALAKSANAAN
Persalinan
Banyak komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan multipel, oleh karena
itu persiapan khusus diperlukan saat persalinan. Rekomendasi penanganan
intrapartum yang dapat dilakukan saat persalinan dengan janin lebih dari 1
antara lain :
1. Penolong persalinan yang terlatih harus mengawasi pasien selama proses
persalinan disertai observasi pembukaan serviks dan keadaan janin.
2. Pemasangan infus intravena harus dillakukan untuk memasukkan cairan
secara cepat. Bila tidak terdapat perdarahan atau gangguan metabolisme
selama persalinan diberikan cairan infus dengan dextrose atau ringer laktat
sebanyak 60-120 ml/jam.
3. Seorang dokter spesialis kandungan yang terampil dalam mengidentifikasi
bagian-bagian janin dan dapat melakukan manipulasi intrauteri harus ada.
4. Mesin USG tersedia untuk mengevaluasi posisi dan status janin yang
kedua setelah janin yang pertama lahir.
5. Seorang dokter spesialis anastesi harus siap bila diperlukan persalinan
dengan sectio secaria.
6. Terdapat orang yang terlatih melakukan resusitasi untuk mesing-masing
janin.
7. Ruangan bersalin harus cukup luas untuk semua anggota tim agar dapat
bekerja dengan baik.

Presentasi janin berperan besar dalam dilatasi serviks dan jalan lahir. Jika
presentasi janin pertama adalah kepala maka persalinan dapat dilakukan secara
spontan ataupun dengan forceps. Bila presentasi janin pertama adalah bokong,
masalah utama yang biasanya muncul adalah :
1. Janin biasanya besar dan kemungkinan terjadi after coming head.

23
 2. Janin kecil sehingga lahirnya ekstremitas tidak menyebabkan dilatasi
yang adekuat pada serviks dan jalan lahir sehingga kepala sulit lahir.
3. Terjadi pprolaps tali pusat

Jika muncul masalah, biasanya persalinan dengan sectio sesarea dipilih,

kecuali pada bayi yang prematur dengan kemungkinan bertahan hidup yang
rendah. Pada janin dengan presentasi kepala dan bokong dapat terjadi fenomena
locked twin. Fenomena ini terjadi saat penurunan janin dengan presentasi bokong
melalui jalan lahir, dagu janin pertama dan kedua terkunci. Bila terjadi fenomena
locked twin teridentifikasi persalinan dengan sectio sesarea direkomendasikan.

3.6 PROGNOSIS

Perbaikan hasil akhir dari kehamilan multipel dapat dicapai dengan

menurunkan tingkat kelahiran prematur, memberikan keadaan intrauterin yang
optimal untuk pertumbuhan janin, mengoptimalisasikan perawatan neonatus pada
kamar bersalin dan memberikan perawatan pada ICU neonatus (NICU) jika
diperlukan.

BBLR (Bayi Berat lahir Rendah)

Bayi dengan berat lahir 1750 2499 gram

Bayi dengan berat lahir > 2250 gram umumnya cukup kuat untuk mulai
minum sesudah dilahirkan. Jaga bayi tetap hangat dan kontrol infeksi, tidak ada
perawatan khusus.
Sebagian bayi dengan berat lahir 1750 2250 gram mungkin perlu
perawatan ekstra, tetapi dapat secara normal bersama ibunya untuk diberi minum
dan kehangatan, terutama jika kontak kulit-ke-kulit dapat dijaga.

Pemberian Minum
Mulailah memberikan ASI dalam 1 jam sesudah kelahiran. Kebanyakan
bayi mampu mengisap. Bayi yang dapat mengisap harus diberi ASI. Bayi yang

24
tidak bisa menyusu harus diberi ASI perah dengan cangkir dan sendok. Ketika
bayi mengisap dari puting dengan baik dan berat badan bertambah, kurangi
pemberian minum melalui sendok dan cangkir.
Periksalah bayi sekurangnya dua kali sehari untuk menilai kemampuan
minum,asupan cairan, adanya suatu TANDA BAHAYA atau tanda-tanda adanya
infeksi bakteri berat. Jika terdapat salah satu tanda ini lakukan pemantauan ketat
di tempat perawatan bayi baru lahir seperti yang dilakukan pada Berat Bayi Lahir
Sangat Rendah (BBLSR). Risiko merawat anak di rumah sakit (misalnya
mendapat infeksi nosokomial),harus seimbang dengan manfaat yang diperoleh
dari perawatan yang lebih baik.

Bayi dengan berat lahir di bawah 1750 gram

Bayi-bayi ini berisiko untuk hipotermia, apnu, hipoksemia, sepsis, intoleransi
minum dan enterokolitis nekrotikan. Semakin kecil bayi semakin tinggi risiko.
Semua Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) harus dikirim ke Perawatan
Khusus atau Unit Neonatal.

Tatalaksana
Beri oksigen melalui pipa nasal atau nasal prongs jika terdapat salah satu tanda
hipoksemia.

Suhu
Lakukanlah perawatan kulit-ke-kulit di antara kedua payudara ibu atau beri
pakaian di ruangan yang hangat atau dalam humidicrib jika staf telah
berpengalaman dalam menggunakannya. Jika tidak ada penghangat bertenaga
listrik, botol air panas yang dibungkus dengan handuk bermanfaat untuk menjaga
bayi tetap hangat. Pertahankan suhu inti tubuh sekitar 36.5 37.50 C dengan kaki
tetap hangat dan berwarna kemerahan.

Cairan dan pemberian minum

Jika mungkin berikan cairan IV 60 mL/kg/hari selama hari pertama
kehidupan.Sebaiknya gunakan paediatric (100 mL) intravenous burette:

25
 dengan60 tetes = 1 mL sehingga, 1 tetes per menit = 1 mL per jam. Jika
bayi sehat dan aktif, beri 2-4 mL ASI perah setiap 2 jam melalui pipa
lambung,tergantung berat badan bayi
Bayi sangat kecil yang ditempatkan di bawah pemancar panas atau terapi
sinar memerlukan lebih banyak cairan dibandingkan dengan volume biasa.
Lakukan perawatan hati-hati agar pemberian cairan IV dapat akurat karena
kelebihan cairan dapat berakibat fatal.
Jika mungkin, periksa glukosa darah setiap 6 jam hingga pemberian
minum enteral dimulai, terutama jika bayi mengalami apnu, letargi atau
kejang. Bayi mungkin memerlukan larutan glukosa 10%.
Mulai berikan minum jika kondisi bayi stabil (biasanya pada hari ke-
2,pada bayi yang lebih matur mungkin pada hari ke-1). Pemberian minum
dimulai jika perut tidak distensi dan lembut, terdapat bising usus, telah
keluar mekonium dan tidak terdapat apnu.
Gunakan tabel minum.
Hitung jumlah minum dan waktu pemberiannya.
Jika toleransi minum baik, tingkatkan kebutuhan perhari.
Pemberian susu dimulai dengan 2-4 mL setiap 1-2 jam melalui pipa
lambung.Beberapa BBLSR yang aktif dapat minum dengan cangkir dan
sendok atau pipet steril. Gunakan hanya ASI jika mungkin. Jika volume 2-
4 mL dapat diterima tanpa muntah, distensi perut atau retensi lambung
lebih dari setengah yang diminum, volume dapat ditingkatkan sebanyak 1-
2 mL per minum setiap hari. Kurangi atau hentikan minum jika terdapat
tanda-tanda toleransi yang buruk. Jika target pemberian minum dapat
dicapai dalam 5-7 hari pertama, tetesan IV dapat dilepas untuk
menghindari infeksi.
Minum dapat ditingkatkan selama 2 minggu pertama kehidupan
hingga150-180 mL/kg/hari (minum 19-23 mL setiap 3 jam untuk bayi 1 kg
dan 28-34 mL untuk bayi 1.5 kg). Setelah bayi tumbuh, hitung kembali
volume minum berdasarkan berat badan terakhir.

Antibiotika dan Sepsis

26
 Faktor-faktor risiko sepsis adalah: bayi yang dilahirkan di luar rumah sakit
atau dilahirkan dari ibu yang tidak sehat, pecah ketuban >18 jam, bayi
kecil (mendekati 1 kg).
Jika terdapat salah satu TANDA BAHAYA atau tanda lain infeksi bakteri
berat mulailah pemberian antibiotik.

Apnu
Amati bayi secara ketat terhadap periode apnu dan bila perlu rangsang
pernapasan bayi dengan mengusap dada atau punggung. Jika gagal,
lakukan resusitasi dengan balon dan sungkup.
Jika bayi mengalami episode apnu lebih dari sekali dan atau sampai
membutuhkan resusitasi berikan sitrat kafein atau aminofilin.
Kafein lebih dipilih jika tersedia. Dosis awal sitrat kafein adalah 20 mg/kg
oral atau IV (berikan secara lambat selama 30 menit). Dosis rumatan
sesuai anjuran.
Jika kafein tidak tersedia, berikan dosis awal aminofilin 10 mg/kg secara
oral atau IV selama 15-30 menit. Dosis rumatan sesuai anjuran.
Jika monitor apnu tersedia, maka alat ini harus digunakan.

Pemulangan dan pemantauan BBLR

BBLR dapat dipulangkan apabila :
Tidak terdapat TANDA BAHAYA atau tanda infeksi berat.
Berat badan bertambah hanya dengan ASI.
Suhu tubuh bertahan pada kisaran normal (36-370C) dengan pakaian
terbuka.
Ibu yakin dan mampu merawatnya.BBLR harus diberi semua vaksin yang
dijadwalkan pada saat lahir dan jika ada dosis kedua pada saat akan
dipulangkan.
BBLR harus diberi semua vaksin yang dijadwalkan pada saat lahir dan jika ada
dosis kedua pada saat akan dipulangkan.

27
Konseling pada saat BBLR pulang
Lakukan konseling pada orang tua sebelum bayi pulang mengenai :
pemberian ASI eksklusif
menjaga bayi tetap hangat
tanda bahaya untuk mencari pertolongan
Timbang berat badan, nilai minum dan kesehatan secara umum
setiapminggu hingga berat badan bayi mencapai 2.5 kg.

28
 BAB 4
PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, Pasien By. Ny GQA usia 1
hari. Diagnosis masuk pasien ini adalah Gemeli dan Berat bayi Lahir rendah.
Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan hasil dari anamnesa dan pemeriksaan fisik.
TEORI KASUS

ANAMNESIS

Komplikasi pada ibu akibat gemelli, Sebagian 1. Kelahiran bayi prematur antara
besar bayi gemelli dilahirkan secara prematur 30-31 minggu
sehingga mortalitas gemelli menjadi 4 kali lipat 2. Pada keluarga sang ayah
dibandingkan mortalitas bayi tunggal. Riwayat memiliki riwayat kelahiran
kehamilan multipel dalam keluarga, usia ibu kembar
yang tua, paritas tinggi, ukuran tubuh ibu yang 3. Usia ibu yang di kategorikan
besar dan riwayat kehamilan multipel pribadi sebagai usia tua
merupakan petunjuk yang mengarahkan
diagnosis kehamilan multipel.
PEMERIKSAAN FISIK

Bayi-bayi ini berisiko untuk hipotermia, apnu, Pemeriksaan Saat Kedatangan

hipoksemia, sepsis, intoleransi minum dan V. Airway : gurgling (-)
enterokolitis nekrotikan. Semakin kecil bayi VI. Breathing : sianosis (+)
semakin tinggi risiko. Semua Bayi Berat Lahir Saturasi : 93%
Sangat Rendah (BBLSR) harus dikirim ke VII. Circulation : frekuensi :
Perawatan Khusus atau Unit Neonatal. 158 kali/menit
Secara umum pemeriksaan fisik yang dapat Irama : irregular
mengarahkan diagnosis kehamilan multipel, Kuat angkat : (+)
yaitu : Edema : (-)
Akral : dingin
1. Uterus yang lebih besar dari usia
VIII. Disability : GCS E2V3M2
kehamilan
GDS : 72 mg/dl
2. Peningkatan berat badan ibu yang
berlebihan tanpa adanya obesitas atau

29
 oedem. Follow up hari 1 (pertama)
3. Polihidramnion S: Demam (-), batuk dan pilek (-), BAB
(+), BAK (+)
4. Terdapat ballottement yang lebih dari 1
O: GCS E2V3M2 T:36,9C Nadi 158x/i
fetus
kuat angkat RR 62 x/i, Ane (-/-), ikt (-/-),
5. Bagian kecil yang multipel sianosis (+), nafas cuping hidung (-) Rh (+/-
), Wh (+/-), retraksi (+), BU(+)N, NT(-),
6. Bunyi jantung yang berbeda dengan
hepatomegali (-), splenomegali (-), akral
denyut jantung janin dan ibu dengan hangat (-)
perbedaan 8 denyut per menit.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah lengkap Laboratorium : WBC : 16.500

- Urine lengkap HGB : 10,0
- USG : tampak 2 janin atau lebih, kedudukan HCT : 37,7
anak, posisi janin, air ketuban, letak plasenta, PLT : 320.000
DJJ, TBJ, usia kehamilan, taksiran persalinan

PENATALAKSANAAN

Beri oksigen melalui pipa nasal atau - Pemasangan O2 nasal kanul

nasal prongs jika terdapat salah satu - IVFD D10 80cc/kgBB/hr
tanda hipoksemia. - Ampicilin inj. 2 x 25 mg
Jika mungkin berikan cairan IV 60 - Gentamicin 1 x 5 mg
mL/kg/hari selama hari pertama - Aminophiline 2 x 2 mg
kehidupan.Sebaiknya gunakan paediatric
(100 mL) intravenous burette: dengan60
tetes = 1 mL sehingga, 1 tetes per menit
= 1 mL per jam. Jika bayi sehat dan aktif,
beri 2-4 mL ASI perah setiap 2 jam
melalui pipa lambung,tergantung berat
badan bayi

30
 Bayi sangat kecil yang ditempatkan di
bawah pemancar panas atau terapi sinar
memerlukan lebih banyak cairan
dibandingkan dengan volume biasa.
Lakukan perawatan hati-hati agar
pemberian cairan IV dapat akurat karena
kelebihan cairan dapat berakibat fatal.
Jika mungkin, periksa glukosa darah
setiap 6 jam hingga pemberian minum
enteral dimulai, terutama jika bayi
mengalami apnu, letargi atau kejang.
Bayi mungkin memerlukan larutan
glukosa 10%.
Mulai berikan minum jika kondisi bayi
stabil (biasanya pada hari ke-2,pada bayi
yang lebih matur mungkin pada hari ke-
1). Pemberian minum dimulai jika perut
tidak distensi dan lembut, terdapat bising
usus, telah keluar mekonium dan tidak
terdapat apnu.
Gunakan tabel minum.
Hitung jumlah minum dan waktu
pemberiannya.
Jika toleransi minum baik, tingkatkan
kebutuhan perhari.
Pemberian susu dimulai dengan 2-4 mL
setiap 1-2 jam melalui pipa
lambung.Beberapa BBLSR yang aktif
dapat minum dengan cangkir dan sendok
atau pipet steril. Gunakan hanya ASI jika
mungkin. Jika volume 2-4 mL dapat
diterima tanpa muntah, distensi perut atau

31
 retensi lambung lebih dari setengah yang
diminum, volume dapat ditingkatkan
sebanyak 1-2 mL per minum setiap hari.
Kurangi atau hentikan minum jika
terdapat tanda-tanda toleransi yang
buruk. Jika target pemberian minum
dapat dicapai dalam 5-7 hari pertama,
tetesan IV dapat dilepas untuk
menghindari infeksi.
Minum dapat ditingkatkan selama 2
minggu pertama kehidupan hingga150-
180 mL/kg/hari (minum 19-23 mL setiap
3 jam untuk bayi 1 kg dan 28-34 mL
untuk bayi 1.5 kg). Setelah bayi tumbuh,
hitung kembali volume minum
berdasarkan berat badan terakhir.
Faktor-faktor risiko sepsis adalah: bayi
yang dilahirkan di luar rumah sakit atau
dilahirkan dari ibu yang tidak sehat,
pecah ketuban >18 jam, bayi kecil
(mendekati 1 kg).
Jika terdapat salah satu TANDA
BAHAYA atau tanda lain infeksi bakteri
berat mulailah pemberian antibiotik.
Amati bayi secara ketat terhadap periode
apnu dan bila perlu rangsang pernapasan
bayi dengan mengusap dada atau
punggung. Jika gagal, lakukan resusitasi
dengan balon dan sungkup.
Jika bayi mengalami episode apnu lebih
dari sekali dan atau sampai
membutuhkan resusitasi berikan sitrat

32
 kafein atau aminofilin.
Kafein lebih dipilih jika tersedia. Dosis
awal sitrat kafein adalah 20 mg/kg oral
atau IV (berikan secara lambat selama 30
menit). Dosis rumatan sesuai anjuran.
Jika kafein tidak tersedia, berikan dosis
awal aminofilin 10 mg/kg secara oral
atau IV selama 15-30 menit. Dosis
rumatan sesuai anjuran.
Jika monitor apnu tersedia, maka alat ini
harus digunakan.

33
 BAB 5
PENUTUP
Kesimpulan
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Ada 2 jenis kehamilan kembar yaitu kehamilan kembar
monozigotik dan kembar dizigot. Ada beberapa faktor penyebab kehamilan
kembar yaitu faktor ras, keturunan, umur dan paritas, nutrisi, faktor terapi
infertilitas, dan Assited Reproductive Technology (ART). Diagnosis yang dapat
dilakukan yaitu melakukan anamnesa, inspeksi dan palpasi, auskultasi, VT,
rontgen foto abdomen, USG, EKG total, dan reaksi kehamilan. Penatalaksanaan
kehamilan dapat dilakukan pada saat sebelum hamil, waktu hamil, dan waktu
partus atau persalinan.

Saran
1. Seluruh tenaga medis sebagai petugas kesehatan sebaiknya dapat memberikan
pelayanan antenatal yang berkualitas agar dapat menegakkan diagnosa secara
dini tentang adanya kehamilan kembar atau ganda. Dengan demikian,
penanganan terhadap kehamilan kembar dapat dilakukan sesuai dengan prosedur
yang ada.
2. Dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan yang lebih
intensif karena kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi
terhadap bayi dan ibu.
3. Ibu hamil kembar wajib memeriksakan kehamilannya kepada tenaga kesehatan
sedini mungkin dan secara teratur.
4. Ibu hamil kembar benar benar tahu tentang kondisi kehamilannya
5. Ibu hamil tahu tentang tanda dan gejala kehamilan kembar sehingga dapat
menjaga kehamilan tetap sehat.

34
 DAFTAR PUSTAKA
Dewi, Yusmiati. 2007. Operasi Caesar. Jakarta: EDSA Mahkota.

Martius, Gerhard. 1997. Bedah Kebidanan. Jakarta: EGC.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri Fisiologi, Obstetri

Patologi. Jakarta: EGC.

Oxorn, Harry. 1996. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan.

Yogyakarta: Yayasan Essentia Medica.

Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

35