Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN 3

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU


PROVINSI PROVINSI SUMATERA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : .
Jenis Kelamin : .
Tempat, Tanggal Lahir : .
Usia : .
Pekerjaan/Jabatan : .
Alamat : .

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi Sumatera
Barat berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Provinsi
Sumatera Barat Nomor Nomor : 01/TIMSEL/BWS-SUMBAR/VII/2017 tanggal 17
Juli 2017
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu
dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu
Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10
Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar
Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan
Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan,
Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar
Negeri yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.

Dibuat di :
Pada tanggal :
Pendaftar,

(.)