Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN 5

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,


UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : .
Jenis Kelamin : .
Tempat, Tanggal Lahir : .
Usia : .
Pekerjaan/Jabatan : .
Alamat : .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebgai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus Tahun 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi
Sumatera Barat.

Dibuat di : .
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(.)