Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : .
Jenis Kelamin : .
Tempat, Tanggal Lahir : .
Usia : .
Pekerjaan/Jabatan : .
Alamat : .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap
diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Bawaslu Provinsi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi
Sumatera Barat

Dibuat di : .
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(.)